Toru Mori

·專(zhuān)家論壇·

日本結(jié)核病接觸調(diào)查中存在的問(wèn)題

Toru Mori

盡管在過(guò)去的幾十年中結(jié)核病發(fā)病率顯著下降，但結(jié)核病在日本仍然是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。接觸調(diào)查作為發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者的措施，聯(lián)合疾病預(yù)防和感染控制正在成為國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃(National Tuberculosis Program，NTP)的重中之重。作者綜述了日本接觸者調(diào)查的原則和方法，以及取得的成果，并討論了這個(gè)程序當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)，包括幾個(gè)新技術(shù)的廣泛應(yīng)用等。

結(jié)核； 接觸者追蹤； 國(guó)家衛(wèi)生規(guī)劃； 實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和方法； 結(jié)果評(píng)價(jià)(衛(wèi)生保健)

日本是結(jié)核病中等負(fù)擔(dān)國(guó)家， 2014年發(fā)病率15.5/10萬(wàn)[1]，是美國(guó)的5倍，但明顯低于中國(guó)(68/10萬(wàn)，WHO估計(jì))[2]。日本結(jié)核病流行的另一個(gè)重要特征是集中在老年人，71%的新發(fā)結(jié)核病患者年齡在60歲以上，并且不同年齡段人群之間的發(fā)病率差異很大(20～29歲發(fā)病率為9.2/10萬(wàn)；與之相比，年齡在80～89歲人群的發(fā)病率為72.5/10萬(wàn))。

這種現(xiàn)象是由結(jié)核感染的年齡差異所造成的，如圖1所示。1950年，結(jié)核病在日本大流行，大多數(shù)年齡在20歲以上的人已經(jīng)感染。然而，由于之后患病率和感染風(fēng)險(xiǎn)的迅速和持續(xù)地下降，導(dǎo)致現(xiàn)在我們看到的老年人和年輕人之間存在一個(gè)明顯的差異，即青少年目前幾乎是無(wú)感染的，而老年人感染相當(dāng)嚴(yán)重[3]。因此，我們看到一個(gè)結(jié)核病患者“漂移”至老年人的圖像。

圖1 1950與2010年日本不同年齡段人群結(jié)核感染率(該圖來(lái)自于文獻(xiàn)[3])

結(jié)核病患者的老齡化帶來(lái)臨床管理的挑戰(zhàn)，因?yàn)樵S多患者不僅患有結(jié)核病，還有其他并發(fā)癥和基礎(chǔ)疾病。同時(shí)，在醫(yī)院、療養(yǎng)院及家庭中均存在老年肺結(jié)核患者傳染給年輕人的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，對(duì)老年人群進(jìn)行接觸者調(diào)查是至關(guān)重要的。

另一個(gè)值得關(guān)注的是處于日本社會(huì)經(jīng)濟(jì)邊緣化的群體，結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)很可能會(huì)被延誤，而造成意外的廣泛接觸和傳染。因此，對(duì)該群體進(jìn)行接觸者調(diào)查也是至關(guān)重要的。

一、國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃(National Tuberculosis Program，NTP)中接觸者調(diào)查的法律依據(jù)

日本NTP中，一線結(jié)核病控制的關(guān)鍵角色是由500個(gè)屬于州和大城市的公共衛(wèi)生中心(Public Health Center，PHC)擔(dān)當(dāng)。PHC的服務(wù)除了對(duì)私立部門(mén)臨床服務(wù)醫(yī)療收費(fèi)進(jìn)行監(jiān)督外，還包括登記結(jié)核病患者、接觸者調(diào)查及監(jiān)測(cè)、對(duì)患者進(jìn)行全面監(jiān)督短程化學(xué)治療(DOTS)的支持。臨床服務(wù)(如診斷和治療)不在PHC的管轄范圍內(nèi)。PHC的服務(wù)是由傳染病防治法規(guī)定的。在接觸調(diào)查過(guò)程中，許多PHC的行動(dòng)具有強(qiáng)制性，人們有義務(wù)合作；否則，他們可能會(huì)受到懲罰。專(zhuān)家組制定的指南對(duì)調(diào)查方法和程序的細(xì)節(jié)進(jìn)行了全面的描述[5]。在規(guī)劃和實(shí)施接觸調(diào)查時(shí)，每個(gè)PHC必須遵循這些指南。

圖2 醫(yī)學(xué)檢查流程圖(該圖來(lái)自于文獻(xiàn)[5])

二、接觸調(diào)查的目標(biāo)

調(diào)查指南設(shè)立了下列接觸者調(diào)查目標(biāo)：(1)發(fā)現(xiàn)患者的傳染源頭，防止進(jìn)一步傳播。(2)發(fā)現(xiàn)被感染者，并給予預(yù)防性治療。(3)發(fā)現(xiàn)和治愈活動(dòng)性結(jié)核病患者(即繼發(fā)性患者)，并防止其進(jìn)一步感染。(4)確定感染的傳播途徑，尤其是在暴發(fā)人群(如醫(yī)院感染)，從而控制感染。

三、接觸調(diào)查流程

醫(yī)生新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者必須報(bào)告給附近的PHC，患者在那里注冊(cè)登記。除了醫(yī)生報(bào)告以外，PHC還需收集患者的其他信息。在接到醫(yī)生報(bào)告的幾天內(nèi)，PHC工作人員會(huì)訪問(wèn)醫(yī)生、患者家庭及工作場(chǎng)所，進(jìn)一步收集信息。如果患者被收住院，PHC工作人員會(huì)訪問(wèn)他(她)所在醫(yī)院及合作醫(yī)院。這一行動(dòng)在初始階段是重要的，根據(jù)與患者接觸暴露的時(shí)間和程度確定接觸者被感染的風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)定暴露時(shí)間的起點(diǎn)為痰涂片陽(yáng)性患者開(kāi)始出現(xiàn)呼吸道癥狀的時(shí)間，當(dāng)這一時(shí)間點(diǎn)不能確定或是不明確時(shí)，則設(shè)定為診斷結(jié)核病之前3個(gè)月。

依據(jù)所收集的信息，根據(jù)接觸的密切程度將接觸者分類(lèi)。這主要是基于接觸持續(xù)的時(shí)間和交往空間的通風(fēng)狀況及廣闊程度(例如，他們是否在歌廳、酒吧或在一個(gè)寬敞的大廳接觸)。這種分級(jí)對(duì)確定醫(yī)療檢查的優(yōu)先次序是很重要的，醫(yī)療檢查將遵循下面描述的“Ring”原則。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)發(fā)生在醫(yī)療場(chǎng)所的接觸比在普通社會(huì)環(huán)境下的接觸需要對(duì)接觸者進(jìn)行更仔細(xì)的調(diào)查。

四、醫(yī)學(xué)檢查的優(yōu)先次序

不是每個(gè)與患者發(fā)病之后的接觸者都必須經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)檢查。醫(yī)學(xué)檢查是按照一定的優(yōu)先次序進(jìn)行的。首先是接觸的密切程度，正如前面所描述的。其次是評(píng)估調(diào)查患者的傳染性，例如：痰涂片陽(yáng)性、空洞性病變和持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)重咳嗽應(yīng)認(rèn)為具有較高傳染性。

同時(shí)，接觸者的狀況也應(yīng)考慮，即他(她)在感染后發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)。嬰兒及有危險(xiǎn)因素的個(gè)體(例如免疫功能低下者)被認(rèn)為是危險(xiǎn)的。根據(jù)指南，醫(yī)療檢查的優(yōu)先次序和相關(guān)行動(dòng)的級(jí)別設(shè)置為高、中、低。

圖2是一個(gè)流程圖，說(shuō)明在不同情況下如何確定優(yōu)先次序。如果一個(gè)被調(diào)查患者是肺外結(jié)核或不是肺結(jié)核，通常對(duì)其接觸者進(jìn)行檢查是不必要的，然而其他方向上的調(diào)查(例如搜索感染源)必需考慮。

當(dāng)一個(gè)被調(diào)查的患者證實(shí)為肺結(jié)核、粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎或喉結(jié)核，并且痰涂片陽(yáng)性，則這個(gè)患者具有高度傳染性。如果被調(diào)查的患者痰涂片陽(yáng)性，痰培養(yǎng)陰性，則對(duì)接觸者的醫(yī)療檢查不是必需的。但是，即使空洞型肺結(jié)核患者的痰涂片陰性也被認(rèn)為具有較高的傳染性。無(wú)空洞但痰涂片陽(yáng)性的患者被認(rèn)為具有較低的傳染性，接觸調(diào)查僅需要在高危接觸者(如嬰兒及免疫力低下的個(gè)體)中展開(kāi)。如果被調(diào)查患者痰涂片陰性、培養(yǎng)陰性、無(wú)空洞，接觸調(diào)查僅需在極少的人群中進(jìn)行，比如嬰兒。

五、同心圓原理或“Ring”方法

根據(jù) “Ring”原則，如果針對(duì)高優(yōu)先級(jí)接觸者的初始醫(yī)療檢查發(fā)現(xiàn)了更多的感染患者，感染率超出了預(yù)計(jì)的同年齡組的普通人群，那么醫(yī)學(xué)檢查應(yīng)該擴(kuò)大范圍到包括更多的較少接觸被調(diào)查患者的接觸者[6]。根據(jù)這一原則，最初的調(diào)查僅涉及密切接觸者、高危接觸者，如家庭成員和親密的朋友。如果感染率較預(yù)期的要高，那些與患者接觸較少的人也應(yīng)進(jìn)行檢查。如果發(fā)現(xiàn)感染率極高，則應(yīng)將檢查擴(kuò)大到更寬泛的外圓。

圖3 發(fā)生在一所大學(xué)的一次暴發(fā)感染后接觸調(diào)查QFT結(jié)果(與TST檢測(cè)硬結(jié)平均直徑對(duì)比；該圖來(lái)自于文獻(xiàn)[8])

1名小學(xué)六年級(jí)男孩主訴咳嗽和發(fā)熱，反復(fù)就診，6個(gè)月后他被診斷為肺結(jié)核；診斷之后，他的母親和同學(xué)被送往醫(yī)院，并最終被診斷為結(jié)核病。在這個(gè)案例中，最內(nèi)部的接觸圈包括家庭成員和親密朋友，其中活動(dòng)性結(jié)核病和感染率達(dá)到一個(gè)非常高的比率(67%)。第2個(gè)圓環(huán)包括同一班級(jí)的學(xué)生；其次是第3個(gè)圓環(huán)——同一年級(jí)的學(xué)生，其感染率為39%，這仍然是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同年齡人群的感染率。因此，第4個(gè)圓環(huán)——其他年級(jí)的學(xué)生，必須檢查[7]。醫(yī)學(xué)檢查范圍逐漸擴(kuò)大，與首發(fā)患者接觸少的人被納入調(diào)查范圍。遵循“Ring”方法，當(dāng)外圓的感染率足夠低，類(lèi)似于同年齡一般人群的水平，則停止擴(kuò)大醫(yī)學(xué)檢查。

六、醫(yī)學(xué)檢查

在醫(yī)學(xué)檢查中，調(diào)查與患者的接觸者是否存在感染是最重要的。傳統(tǒng)的結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST)已被用于這一目的；然而，在日本，最近用γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)，即QuantiFERON?(QFT)或T-SPOT?替代。

任何主訴臨床不適的就診者應(yīng)立即進(jìn)行X線胸部攝影檢查。鑒于暴露感染后IGRA陽(yáng)轉(zhuǎn)的滯后性，其他接觸者應(yīng)在2～3個(gè)月后接受檢查。接觸者中IGRA檢測(cè)陰性為未感染，接觸調(diào)查行動(dòng)終止；IGRA陽(yáng)性者進(jìn)行X線胸部攝影檢查，如果有任何陽(yáng)性結(jié)果，進(jìn)行進(jìn)一步檢查以確認(rèn)肺結(jié)核的診斷。IGRA陽(yáng)性，X線檢查正常者進(jìn)行潛伏結(jié)核感染(LTBI)預(yù)防性抗結(jié)核藥物治療。有些接觸者可以免除IGRA檢查，因?yàn)榘凑账麄兊哪挲g，可能其在與患者接觸之前已經(jīng)感染；也因同樣的原因，他們可免于預(yù)防性治療。這些接觸者每隔6個(gè)月進(jìn)行1次X線檢查，隨訪持續(xù)2年，因?yàn)樵诟腥竞蠡冀Y(jié)核病的高風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)1至2年。此外，5歲以下兒童進(jìn)行TST檢測(cè)，而不是做IGRA，因?yàn)橐阎谀暧椎膬和羞M(jìn)行IGRA與TST檢測(cè)的結(jié)果，前者沒(méi)有后者可靠。

用IGRA替代TST的原因是顯而易見(jiàn)的。在日本，TST的結(jié)果因卡介苗(BCG)被廣泛接種而受到干擾。有一個(gè)著名的故事來(lái)說(shuō)明這種模式的轉(zhuǎn)變：1例涂陽(yáng)肺結(jié)核大學(xué)生，他的同學(xué)們進(jìn)行了TST檢查[8]。結(jié)果如圖3所示，硬結(jié)平均直徑>10 mm的學(xué)生占大多數(shù)，所有的陽(yáng)性反應(yīng)者都被感染是不可能的。然而，由于TST是診斷結(jié)核感染的唯一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于BCG接種者我們采用傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)核感染(例如，硬結(jié)平均直徑達(dá)到30 mm或更大)，盡管如此的反應(yīng)在未感染結(jié)核病的BCG接種者中也并不罕見(jiàn)。我們同時(shí)對(duì)這些學(xué)生進(jìn)行了QFT檢測(cè)，陰影部分表示QFT陽(yáng)性者中的TST檢測(cè)結(jié)果分布。這些數(shù)字顯示，在TST強(qiáng)陽(yáng)性者中有一些未感染或IGRA陰性者，而一些感染者卻顯示TST為弱陽(yáng)性，說(shuō)明TST檢測(cè)結(jié)果存在以上兩種不準(zhǔn)確性。

七、IGRA窗口期

在一家醫(yī)院，1例患者突患肺結(jié)核并在5 d后死亡。盡管時(shí)間非常有限，患者被診斷后參與重癥監(jiān)護(hù)的61名醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行了QFT檢測(cè),陽(yáng)性反應(yīng)者為0。在2、6、9和12個(gè)月重復(fù)進(jìn)行IGRA檢測(cè)(圖4)。最終，在第2個(gè)月，80%的接觸者IGRA陽(yáng)性；第12個(gè)月，26%接觸者陽(yáng)性[9]。根據(jù)這一觀察結(jié)果，我們假設(shè)窗口期(大多數(shù)感染者陽(yáng)轉(zhuǎn)的時(shí)間)為暴露后2個(gè)月。因此，建議接觸者在最后一次暴露后2～3個(gè)月進(jìn)行IGRA檢測(cè)。當(dāng)然，對(duì)于延誤診斷的患者，與其長(zhǎng)期接觸者必須在診斷后立即進(jìn)行檢查。

八、IGRA檢測(cè)對(duì)接觸調(diào)查的影響

IGRA檢測(cè)(QFT或者T-SPOT)，已成為接觸調(diào)查中篩查L(zhǎng)TBI者標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法。圖5描述了IGRA如何在2002和2009年之間在日本的接觸調(diào)查中取代TST[10]。QFT是第一代IGRA，2004年在日本批準(zhǔn)使用。2009年仍在使用TST診斷新發(fā)感染，只針對(duì)幼兒。這個(gè)變革使胸部X線檢查數(shù)量明顯下降，這些TST陽(yáng)性反應(yīng)主要是由于接種BCG造成。

虛線表示陰轉(zhuǎn)；實(shí)線表示持續(xù)陽(yáng)性圖4 醫(yī)院感染暴露后的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行QFT檢測(cè)的結(jié)果(該圖來(lái)自于文獻(xiàn)[9])

圖5 IGRA檢查對(duì)日本接觸檢查的影響、診斷手段及對(duì)LTBI進(jìn)行預(yù)防性治療的變化(該圖來(lái)自于文獻(xiàn)[10])

此外，IGRA的使用降低了預(yù)防性治療的患者例數(shù)，因避免了對(duì)由于BCG接種史而造成TST檢測(cè)假陽(yáng)性者進(jìn)行預(yù)防性治療。

九、醫(yī)學(xué)檢查后的行動(dòng)

醫(yī)學(xué)檢查，包括IGRA(部分是TST)和(或)X線檢查，在流行病學(xué)調(diào)查后進(jìn)行。確診為活動(dòng)性肺結(jié)核或LTBI將被送往醫(yī)院或診所進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療。但那些被診斷為正常的人必須記住，他們已經(jīng)暴露于結(jié)核感染，在未來(lái)一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀應(yīng)該立刻就診。

確定1例新發(fā)患者是否為結(jié)核病的1次暴發(fā)或小流行的組成部分也是非常重要的。2例明顯無(wú)關(guān)的結(jié)核病患者也可能是1次大暴發(fā)的組成部分。在這樣的情況下，分子流行病學(xué)技術(shù)或致病性結(jié)核分枝桿菌菌株DNA分型至關(guān)重要。在日本，則是使用可變數(shù)目串聯(lián)重復(fù)序列(VNTR)檢測(cè)方法進(jìn)行檢驗(yàn)。目前，日本新報(bào)告患者的臨床分離株15%使用這種技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)。

最后，從早期診斷和控制感染，尤其是醫(yī)院內(nèi)感染的視角重視和預(yù)防傳播。

十、患者發(fā)現(xiàn)效率和有效性

表1顯示了與周期性普查相比得出的接觸調(diào)查效率。從1965年到2011年，不同于接觸調(diào)查，周期性普查的患者檢出率明顯下降。

表1 日本在普查與接觸調(diào)查中各類(lèi)單位或家庭1965和2011年結(jié)核病患者檢出率的比較(/10萬(wàn))

表2根據(jù)發(fā)現(xiàn)患者的疾病類(lèi)別，顯示了日本接觸調(diào)查實(shí)施的有效性。接觸調(diào)查患者的密切接觸者數(shù)量平均為5.67名，這是一個(gè)平均值；在現(xiàn)實(shí)中，有的患者沒(méi)有接觸者或很少(僅1到2名)，而有的患者(比如醫(yī)院或?qū)W校暴發(fā)疫情)涉及數(shù)百個(gè)接觸者。對(duì)應(yīng)每例患者，接觸調(diào)查平均發(fā)現(xiàn)0.04例活動(dòng)性結(jié)核病和0.19例LTBI者。簡(jiǎn)單地說(shuō)，100例患者，貢獻(xiàn)產(chǎn)生4例活動(dòng)性結(jié)核病患者和19例LTBI者。

表3顯示了患者發(fā)現(xiàn)方法對(duì)所有新發(fā)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)。臨床機(jī)構(gòu)根據(jù)癥狀檢出者占全部患者的80%，接觸調(diào)查只占4%。這主要是由于新發(fā)結(jié)核病患者中老年人占主導(dǎo)地位，而他們?cè)趲资昵耙驯桓腥尽Ｈ绻覀兿拗朴^察年齡<60歲，接觸檢查的貢獻(xiàn)是10%，在0～14歲則貢獻(xiàn)60%。

此外，我們應(yīng)該記住，除了活動(dòng)性患者，接觸調(diào)查還能發(fā)現(xiàn)LTBI者，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看起到了預(yù)防作用。從表4可以看出，接觸調(diào)查檢出了71%的LTBI者。

十一、結(jié)核病暴發(fā)近況

在日本，暴發(fā)通常的定義是一個(gè)巨大的感染，涉及超過(guò)20例LTBI并源自一個(gè)傳染源。如果有活動(dòng)性結(jié)核病患者，則1例活動(dòng)性結(jié)核病患者等效6例 LTBI者。PHC必須向中央政府報(bào)告這樣的結(jié)核暴發(fā)事件。表5呈現(xiàn)了匯總報(bào)告的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。這些事件以前最常見(jiàn)在學(xué)校，但是，最近的重點(diǎn)一直在醫(yī)院和商業(yè)辦公室，在不明確的群體(例如，在休閑場(chǎng)所、酒吧、公共浴室、保齡球房和歌廳)數(shù)量逐漸增加。這是對(duì)流行病學(xué)調(diào)查和醫(yī)學(xué)檢查的一個(gè)新的挑戰(zhàn)。

表2 日本2011年接觸調(diào)查的投入與產(chǎn)出(該表來(lái)自于文獻(xiàn)[10])

注 “首發(fā)患者”不包括通過(guò)接觸調(diào)查發(fā)現(xiàn)者；“篩查指數(shù)”指平均每例首發(fā)患者篩查多少名密切接觸者；“活動(dòng)性結(jié)核病發(fā)現(xiàn)指數(shù)”指對(duì)應(yīng)每例首發(fā)患者，接觸調(diào)查平均發(fā)現(xiàn)多少例活動(dòng)性結(jié)核病患者；“LTBI發(fā)現(xiàn)指數(shù)”指對(duì)于每例首發(fā)患者，接觸調(diào)查平均發(fā)現(xiàn)多少例LTBI者。篩查總?cè)藬?shù)為112 539名，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病患者805例，發(fā)現(xiàn)LTBI者3789例

表3 2014年不同模式發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的構(gòu)成比(15 149例)

注 “因癥就診”中呼吸系統(tǒng)疾病就診者占56%；其他疾病就診者占24%

表4 2014年不同模式發(fā)現(xiàn)LTBI者的構(gòu)成比(7562例)

十二、目前的挑戰(zhàn)

實(shí)施接觸調(diào)查過(guò)程中目前面臨的挑戰(zhàn)如下：(1)強(qiáng)制執(zhí)行更全面的接觸者甄別，范圍擴(kuò)展到家庭以外(例如，在工作場(chǎng)所和休閑娛樂(lè)場(chǎng)所中的接觸者)，并尋找感染源。(2)強(qiáng)調(diào)PHC之間更密切的交流和協(xié)調(diào)，覆蓋更廣闊區(qū)域。(3)IGRA技術(shù)應(yīng)進(jìn)一步更新，包括具有較高的診斷性能的新版本開(kāi)發(fā)和通過(guò)實(shí)驗(yàn)室實(shí)施外部質(zhì)量保證體系提高檢測(cè)的穩(wěn)定性。(4)改善和提高信息采集分析系統(tǒng)的闡述能力[例如，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析(SNA)的應(yīng)用][11]。(5)分子流行病學(xué)(例如世界范圍菌株分型)應(yīng)該得到更積極廣泛的應(yīng)用，像在東京、大阪、山方、神戶(hù)[12]。這有助于判斷傳播路線，而常規(guī)普查可能會(huì)遺漏。此外，分子流行病學(xué)有助于更好地了解結(jié)核病發(fā)病機(jī)制[例如內(nèi)源性復(fù)發(fā)和(或)外源性再感染]。

表5 2004—2013年不同場(chǎng)所近期結(jié)核病暴發(fā)情況(572例)

[1] Ministry of Health, Labour and Welfare.Tuberculosis statistics 2015. Tokyo：Japan Anti-Tuberculosis Association, 2015.

[2] World Health Organization. Global tuberculosis report 2015. Geneva：World Health Organization, 2015.

[3] Mori T. Recent trends in tuberculosis, Japan. Emerg Infect Dis, 2000, 6(6): 566-568.

[4] Mori T, Leung CC.Tuberculosis in the global aging population. Infect Dis Clin N Am, 2010, 24(3):751-768.

[5] Ahiko T. Guidelines of TB contact investigations under infectious diseases control law. Tokyo：Japan Anti-Tuberculosis Association, 2012.

[6] Veen J. Microepidemics of tuberculosis: the stone-in-the-pond principle.Tuber Lung Dis, 1992,73(2):73-76.

[7] Ando M, Kuniyoshi H, Yamakawa M, et al. A tuberculosis outbreak in a primary school. Kekkaku, 2014,89(3 Suppl): 406 WS22-2.

[8] Funayama K, Tsujimoto A, Mori M, et al. Usefulness of QuantiFERON TB-2G in contact investigation of a tuberculosis outbreak in a university. Kekkaku,2005,80(7): 527-534.

[9] Kazama H, Nigorikawa H, Kashiwa T, et al. Contact investigation using QuantiFERON-TB?Gold test to evaluate TB exposure in 61 subject in a hospital setting——(2) Change in QuantiFERON response during one year after exposure. Kekkaku,2013,88(4): 411-416.

[10] Ministry of Health, Labour and Welfare. Community health services report, 2004 and 2011. Tokyo：Japan Anti-Tuberculosis Association, 2012.

[11] Valente A. Social network and health. Models, methods and applications. Oxford：Oxford University Press, 2010.

[12] Maeda H, Shirai C. Health examination in future at the era of low tuberculosis incidence --from contacts examination toward active epidemiological studies. Kekkaku, 2013,88(3): 323-335.

(崔海燕 翻譯 張青 審校)

(本文編輯：薛愛(ài)華)

Problems with contact investigations in tuberculosis case-finding in Japan

ToruMori.

ResearchInstituteofTuberculosis,JapanAnti-TuberculosisAssociation,Tokyo204-8533,JapanCorrespondingauthor:ToruMori,Email:tmori-rit@jata.or.jp

Although the incidence rate has decreased remarkably during the last several decades, tuberculosis (TB) remains a major public health issue in Japan. Contact investigation is becoming a top priority in the National Tuberculosis Program (NTP) as a measure of active case-finding combined with disease prevention and infection control. This paper reviews the principles and methodologies of contact investigation in Japan, as well as their outcomes. It also discusses current challenges for this program, including wider application of several new potential technologies.

Tuberculosis; Contact tracing; National health programs; Laboratory techniques and procedures; Outcome assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.01.008

204-8533 Tokyo, Research Institute of Tuberculosis, Japan Anti-Tuberculosis Association

Toru Mori，Email：tmori-rit@jata.or.jp

2016-10-16)