田 利，胡 雁

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，蘇州 215006；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

·指南解讀·

2017版NCCN癌因性疲乏臨床實(shí)踐指南要點(diǎn)解讀

田 利1，胡 雁2

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，蘇州 215006；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

對(duì)NCCN癌因性疲乏臨床實(shí)踐指南（2017版）中有關(guān)癌因性疲乏篩查評(píng)估、干預(yù)和評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容加以解讀。

癌因性疲乏；臨床實(shí)踐；指南

癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是一種與癌癥或癌癥治療有關(guān)的疲乏感或疲憊感，普遍存在于接受放、化療的患者。超過(guò)75%的轉(zhuǎn)移性腫瘤患者經(jīng)受著癌因性疲乏的折磨，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。2000年美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發(fā)布了第1版“癌因性疲乏臨床實(shí)踐指南”，將CRF定義為“一種痛苦的、持續(xù)的、主觀上的，關(guān)于軀體、情感或認(rèn)知上的疲乏感或疲憊感，與近期的活動(dòng)量不符，與癌癥或者癌癥的治療有關(guān)，妨礙日常功能”［1］。該指南從CRF的篩查、初步評(píng)估、干預(yù)和再評(píng)估等4個(gè)方面對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)檢索、評(píng)鑒、匯總，旨在幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)識(shí)別所有癌癥患者（包括青少年和兒童）的疲乏，并使其疲乏得到積極、有效的治療。該指南制定小組定期對(duì)指南內(nèi)容進(jìn)行更新，并于2016年12月19日推出“2017版癌因性疲乏臨床實(shí)踐指南”［1］。指南中的證據(jù)均為2A級(jí)，即“推薦意見來(lái)源于較低等級(jí)的證據(jù)，但有NCCN專家共識(shí)支持干預(yù)的適宜性”。為使臨床護(hù)理人員能夠更好地了解改版指南，現(xiàn)對(duì)指南的主要內(nèi)容進(jìn)行解讀。

1 CRF的篩查

應(yīng)在患者初次就診時(shí)、治療過(guò)程中、治療后隨訪時(shí)或出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)時(shí)對(duì)患者進(jìn)行CRF的篩查，確定患者是否存在CRF，并評(píng)估CRF的程度。鑒于CRF是一種主觀感受，因此最準(zhǔn)確的信息來(lái)源是患者的自我報(bào)告。在評(píng)估過(guò)程中還可以結(jié)合其他來(lái)源的資料，比如病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室資料、家庭成員對(duì)患者的行為描述（尤其適用于兒童患者）等，進(jìn)行綜合篩查評(píng)估。該指南對(duì)于年齡＞12歲的患者采用0～10評(píng)分工具（0：無(wú)疲乏，10：你能想像的最嚴(yán)重的疲乏程度），7～12歲的患者采用0～5評(píng)分工具，5～6歲的患兒采用詢問(wèn)其是否疲勞（“tired”／“not tired”）進(jìn)行診斷篩查（見圖1）。在指南的附錄部分給出了目前兒童、青少年和成人腫瘤患者常見的CRF評(píng)估工具，在該列表的楣欄部分，將每個(gè)工具標(biāo)注為“篩查／評(píng)估工具”（見表1），而目前國(guó)際上常采用國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第10版（ICD-10）中的癌因性疲乏診斷標(biāo)準(zhǔn)作為CRF的診斷篩查工具，對(duì)于腫瘤患者先用ICD-10進(jìn)行診斷篩查，確定患者存在CRF，再用癌癥治療功能評(píng)定：癌因性疲乏量表（functional assessment of cancer therapy：fatigue，F(xiàn)ACT-F）、癌癥疲乏量表（cancer fatigue scale，BFI）等工具進(jìn)行疲乏程度的評(píng)估［2］。

2 CRF的初步評(píng)估

2.1 針對(duì)性的病史采集和體格檢查 對(duì)于輕度疲乏的患者（疲乏評(píng)分為1～3分），只要對(duì)患者進(jìn)行健康教育，教會(huì)其常見的管理疲乏的技巧即可；并定期評(píng)估其疲乏程度的變化（見圖1）。對(duì)于中度至重度疲乏的患者（疲乏評(píng)分為4～10分），需要進(jìn)行針對(duì)性的病史采集和體格檢查，包括對(duì)患者疾病狀態(tài)的評(píng)估，如目前所采取的治療類型、時(shí)長(zhǎng)、是否會(huì)導(dǎo)致疲乏及患者對(duì)治療的反應(yīng)等。因相關(guān)因素可導(dǎo)致CRF的發(fā)生和加重，故需鑒別康復(fù)期的患者是否存在腫瘤復(fù)發(fā)，疾病進(jìn)展期的患者是否存在惡性程度增高等。若不存在上述變化，可告知患者及其家屬，幫助其有效緩解焦慮水平。病史采集中還應(yīng)著重評(píng)估CRF的發(fā)作情況、形式、持續(xù)的時(shí)間、變化規(guī)律、加重或緩解因素以及對(duì)患者日常功能的影響。

2.2 評(píng)估伴發(fā)癥狀和可干預(yù)的影響因素 導(dǎo)致CRF發(fā)生、加重的因素包括：疼痛、情感苦悶、睡眠障礙、不良的睡眠衛(wèi)生（如有睡前攝入咖啡、含糖量高的飲食等不良習(xí)慣，不良的睡眠環(huán)境，入睡前無(wú)法有效緩解自身壓力等）、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、活動(dòng)水平下降、藥物的不良反應(yīng)、酗酒、藥物濫用和某些非癌性伴發(fā)疾病。其中對(duì)于非癌性伴發(fā)疾病的評(píng)估應(yīng)包括心、肺、腎、胃腸、肝、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾?。ㄈ绯睙?、甲狀腺功能減退、性腺機(jī)能減退、腎上腺功能不全）和感染。

表1 癌因性疲乏常用的評(píng)估工具

圖1 NCCN癌因性疲乏篩查流程

2.3 評(píng)估患者的臨床狀況 在完成上述評(píng)估工作的基礎(chǔ)上，考慮到對(duì)CRF干預(yù)措施選擇的影響，還需評(píng)估患者的臨床狀況，即正在接受抗腫瘤治療、治療結(jié)束后或臨終階段。

3 CRF的干預(yù)措施

3.1 正在接受抗腫瘤治療的CRF患者可采取的干預(yù)措施

3.1.1 患者及其家屬的健康教育和咨詢 指南推薦對(duì)所有腫瘤患者進(jìn)行CRF相關(guān)知識(shí)的健康教育，尤其是對(duì)于即將接受易致CRF治療（如放療、化療或生物治療）的患者。對(duì)于接受放療、化療、生物治療的患者，對(duì)其進(jìn)行健康教育時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)，CRF是治療后常見的癥狀，這并不意味著所采取的治療措施無(wú)效或病情加重。

3.1.2 一般性干預(yù)措施 主要包括節(jié)約體能法（energy conservation）和分散注意力法。前者在實(shí)施時(shí)要幫助患者根據(jù)自身情況對(duì)日常的活動(dòng)能力確立現(xiàn)實(shí)的期望值、對(duì)日?；顒?dòng)進(jìn)行優(yōu)先排序、減少不必要的活動(dòng)?；颊哌€可以選用一些節(jié)省體力的技巧，如沐浴后穿浴袍而不是用毛巾擦干身體，使用助行器、抓取工具、床頭柜等設(shè)施，減少不必要的活動(dòng)。后者包括玩游戲、聽音樂、閱讀、社交活動(dòng)等。此外，盡管白天休息可能有助于恢復(fù)體力，但應(yīng)控制在1 h內(nèi)，以免影響夜間睡眠。

3.1.3 非藥物性干預(yù)措施 主要包括以下幾個(gè)方面。

3.1.3.1 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)能緩解腫瘤患者的疲乏，緩解的程度與運(yùn)動(dòng)類型無(wú)關(guān)；指南中并未給出具體的運(yùn)動(dòng)方案（如強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、頻率等），但指出，目前的研究顯示，每周進(jìn)行至少3～5 h中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)有助于緩解疲乏。美國(guó)公共衛(wèi)生部（The U.S.Surgeon General）也推薦所有人群應(yīng)每周絕大部分時(shí)間保持每天30 min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)［3］。在采用運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)CRF時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者自身的特點(diǎn)（如病情、接受的治療方案等）來(lái)制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，以期提高干預(yù)效果；但對(duì)于骨轉(zhuǎn)移、血小板減少癥、貧血、發(fā)熱或急性感染期、存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者慎用運(yùn)動(dòng)療法。此外，瑜伽作為一項(xiàng)身心運(yùn)動(dòng)，被推薦用于乳腺癌、非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸直腸癌患者的CRF管理中。值得注意的是，正在接受抗腫瘤治療的患者對(duì)運(yùn)動(dòng)療法的依從性較差，因此在臨床實(shí)踐中如何提高其依從性，是實(shí)施該療法的關(guān)鍵所在。

3.1.3.2 物理治療 如針灸、按壓、按摩療法；但由于相關(guān)證據(jù)來(lái)源的原始文獻(xiàn)樣本量較小、文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量較低，物理療法緩解CRF的確切效果仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

3.1.3.3 心理社會(huì)干預(yù) 主要包括認(rèn)知行為療法／行為療法、心理教育療法／教育療法、表達(dá)支持療法等；

3.1.3.4 營(yíng)養(yǎng)咨詢 旨在有效管理患者因食欲減退、腹瀉、惡心、嘔吐造成的營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)維持機(jī)體的水、電解質(zhì)平衡也有助于緩解CRF。

3.1.3.5 睡眠管理 腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重睡眠障礙（如失眠、嗜睡等），進(jìn)而引起或加重CRF。對(duì)于睡眠障礙患者非藥物干預(yù)措施主要包括認(rèn)知行為療法、輔助療法、心理教育、運(yùn)動(dòng)療法等4個(gè)方面。最常用的認(rèn)知行為療法包括刺激控制（包括困倦時(shí)再上床、每晚保持相近的入睡時(shí)間、每天在相同的時(shí)間起床）、睡眠限制（包括避免長(zhǎng)時(shí)間的午睡或午睡時(shí)間太晚、限制每天在床上的時(shí)間）和睡眠衛(wèi)生（如避免睡前飲用咖啡、創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境）。對(duì)于腫瘤患兒，使用一些能使其產(chǎn)生安全感的物品，如毯子、玩偶等，可有助于睡眠。

3.1.3.6 明亮的白光治療（bright white light therapy，BWLT） 該療法最初用于治療情緒障礙和睡眠障礙的患者，治療時(shí)采用的光照度是1 000勒克斯（lux），該療法被用于乳腺癌化療患者CRF的管理，每次照射30～90 min，主要是通過(guò)刺激下丘腦的視交叉上核，影響機(jī)體的生理節(jié)律，進(jìn)而緩解CRF，但該療法尚不成熟，確切的效果仍需進(jìn)一步的研究進(jìn)行確證。

3.1.4 藥物性干預(yù)措施 主要包括以下幾類藥物。①改善睡眠類藥物；②中樞興奮劑：僅對(duì)重度疲乏患者有效，代表性藥物包括哌醋甲酯和莫達(dá)非尼，老年患者使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，因其所需劑量要低于年輕患者。③保健食品：如人參（一般服用8周后顯效）。該指南同時(shí)指出盡管抑郁患者易經(jīng)受更高水平的疲乏，但應(yīng)用抗抑郁藥帕羅西?。ㄟx擇性5-羥色胺再攝取抑制劑），并不能緩解該類患者的疲乏水平。

3.2 治療結(jié)束后的CRF患者可采取的干預(yù)措施

3.2.1 患者及其家屬的健康教育和咨詢 醫(yī)護(hù)人員可告知患者治療結(jié)束后仍有CRF，是正?，F(xiàn)象，可采用上述的節(jié)約體能法和分散注意力法來(lái)干預(yù)CRF，并加強(qiáng)對(duì)患者CRF的常規(guī)篩查和評(píng)估；此外，更應(yīng)幫助患者將注意力集中到“找尋生命的意義”。

3.2.2 非藥物性干預(yù)措施

3.2.2.1 運(yùn)動(dòng)療法 對(duì)于治療結(jié)束后患者采用運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)CRF，指南將其定為1級(jí)證據(jù)，即“推薦意見來(lái)源于較高等級(jí)的證據(jù)，且有NCCN專家共識(shí)支持干預(yù)的適宜性”；但對(duì)于治療后較為虛弱的患者、伴有心肺疾病的患者采用運(yùn)動(dòng)療法時(shí)應(yīng)征詢物理治療師的建議，并在專業(yè)人員的監(jiān)護(hù)下完成運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。對(duì)于治療后出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、中性粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥的患者慎用運(yùn)動(dòng)療法。

3.2.2.2 心理社會(huì)干預(yù)療法 包括行為認(rèn)知療法／行為療法、正念減壓療法、心理教育療法／教育療法、表達(dá)支持療法等（1級(jí)證據(jù)）。

3.2.2.3 其他非藥物性干預(yù)措施 包括營(yíng)養(yǎng)咨詢和旨在改善睡眠質(zhì)量的認(rèn)知行為療法。對(duì)于伴有慢性失眠癥的CRF患者，實(shí)施4～5周的行為療法可在有效改善睡眠的同時(shí)，緩解患者的疲乏。美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)推薦用于慢性失眠者的干預(yù)措施包括：放松訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法和刺激控制療法［4］。

3.2.3 藥物性干預(yù)措施 指南推薦在排除其他可導(dǎo)致CRF的情況（如貧血、疼痛等），可使用中樞興奮劑（哌醋甲酯）來(lái)緩解疲乏，同時(shí)也指出莫達(dá)非尼不能緩解此期患者的CRF。

3.3 臨終CRF患者可采取的干預(yù)措施

3.3.1 患者及其家屬的健康教育和咨詢 晚期腫瘤本身以及臨終狀態(tài)都會(huì)加重患者的疲乏，且嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)和心情，給患者造成極大的痛苦，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為其提供相關(guān)信息，有助于家屬安排好照顧事宜。

3.3.2 一般性干預(yù)措施 節(jié)約體能法和分散注意力法對(duì)此期患者依然有一定的價(jià)值，但是在患者的疲乏程度逐漸加重時(shí)，其日?；顒?dòng)（如穿衣、進(jìn)食等）可由他人幫助完成。

3.3.3 非藥物性干預(yù)措施 主要包括運(yùn)動(dòng)療法和心理干預(yù)。此期患者的心理干預(yù)集中在思考生命的意義、尊嚴(yán)，接受CRF帶來(lái)的各種不便。盡管運(yùn)動(dòng)療法能在一定程度上緩解患者的疲乏，但在使用時(shí)應(yīng)更多地考慮到患者的實(shí)際情況。對(duì)于終末期患者，在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法時(shí)需要在專業(yè)人員的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，可采用力量訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、行走、肢體活動(dòng)、跳舞等運(yùn)動(dòng)方式。此外，睡眠干預(yù)、不需要高水平活動(dòng)耐力的家庭成員間的互動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)于此期患者的疲乏亦具有一定的效果。

3.3.4 藥物性干預(yù)措施 主要包括以下幾類藥物：①中樞興奮劑。哌醋甲酯可以緩解部分臨終患者的CRF，而莫達(dá)非尼和右旋安非他明則不能；②皮質(zhì)類固醇類激素。如強(qiáng)的松及其衍生物，地塞米松等可短期緩解患者的CRF，但鑒于其長(zhǎng)期使用后的毒性反應(yīng)，對(duì)于終末期患者，合并厭食癥者、腦轉(zhuǎn)移／骨轉(zhuǎn)移引起疼痛者均不適合使用此類藥物來(lái)緩解CRF。該指南還指出，黃體酮類藥物可有效治療患者的厭食癥，但應(yīng)用其來(lái)緩解臨終患者的CRF尚存爭(zhēng)議。

4 CRF的再評(píng)估

由于CRF可在整個(gè)疾病過(guò)程和抗腫瘤治療的任何階段發(fā)生，因此對(duì)患者定期進(jìn)行CRF的再評(píng)估是為患者提供有效CRF管理不可或缺的部分。

5 小結(jié)

鑒于CRF的高發(fā)生率及其對(duì)患者生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響，CRF管理應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的足夠重視。NCCN指南從CRF的篩查、評(píng)估、干預(yù)、再評(píng)估等幾個(gè)方面系統(tǒng)歸納總結(jié)出目前CRF管理領(lǐng)域最新、最佳的證據(jù)，為CRF臨床護(hù)理實(shí)踐提供了很好的參考依據(jù)。但值得注意的是，指南不等于常規(guī)，在使用指南中的證據(jù)時(shí)，應(yīng)首先考慮其適宜性和可行性，應(yīng)結(jié)合自身所處臨床情境的特點(diǎn)（患者的理解／接受能力、醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)知識(shí)／技能水平、學(xué)科間的合作情況等）和專業(yè)判斷，來(lái)決定是否采用某項(xiàng)證據(jù)；在進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用前，需制定證據(jù)臨床應(yīng)用方案，并提請(qǐng)專家組論證，以確保證據(jù)應(yīng)用有效、順利地進(jìn)行。

［1］National Comprehensive Cancer Network（NCCN）.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Cancer-Related Fatigue（version 1.2017）［EB／OL］.Available at http：／／www.nccn.org／professionals／physician_gls／pdf／fatigue.pdf.

［2］Van Belle S，Paridaens R，Evers G，et al.Comparison of proposed diagnostic criteria with FACT-F and VAS for cancer-related fatigue：proposal for use as a screening tool［J］.Support Care Cancer，2005，13（4）：246-254.

［3］U.S Department of Health＆Human Services.Physical Activity Guidelines for Americans，2008［EB／OL］.http：／／health.gov／paguidelines／.

［4］Morgenthaler T，Kramer M，Alessi C，et al.Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia：an update.An american academy of sleep medicine report［J］.Sleep，2006，29 （11）：1415-1419.

R473.73

A

1009-8399（2017）01-0009-05

2016-01-03

田 利（1980—），女，副主任護(hù)師，博士，主要從事腫瘤臨床護(hù)理工作。

胡 雁（1967—），女，教授，博士，主要從事腫瘤護(hù)理，循證護(hù)理研究及護(hù)理教育等。