王光權(quán) 李 翠

(瓊海市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，海南 瓊海 571400)

兩種腎臟替代療法治療老年乳酸酸中毒患者的療效比較

王光權(quán) 李 翠

(瓊海市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，海南 瓊海 571400)

目的 對比持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)以及持續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)兩種腎臟替代治療對老年患者乳酸酸中毒的改善效果。方法 180例老年乳酸酸中毒患者隨機分為CVVH組和CVVHD組，每組90例。所有患者均實施常規(guī)基礎(chǔ)治療，CVVH組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用CVVHD，均進行24 h持續(xù)治療。監(jiān)測并對比兩組患者治療前與治療后4、8、12、24、48 h的血液乳酸、血生化、凝血功能與動脈血氣；對比兩組患者的ICU住院時間和住院病死率。結(jié)果 與治療前比較兩組患者治療后的乳酸水平與pH均得以顯著改善；但在治療前與治療后4、8、12、24、48 h，兩組患者之間的乳酸水平與pH無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組患者的ICU住院時間〔(8.7±2.1 vs 9.0±2.6)d〕、住院病死率(11.1% vs.8.9%)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 CVVH與CVVHD均可以有效清除老年乳酸酸中毒患者的乳酸水平，改善酸堿失衡狀態(tài)，ICU住院時間與住院病死率無顯著差異。

乳酸酸中毒；腎臟替代療法；酸堿失衡

乳酸酸中毒是機體內(nèi)環(huán)境的紊亂狀況嚴重時產(chǎn)生的狀態(tài)，主要發(fā)生于各種疾病的并發(fā)癥，常常伴隨多器官障礙〔1〕。臨床上一旦發(fā)生嚴重乳酸酸中毒則病情嚴重，病死率高達30%以上〔2〕。連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)是一種緩慢、連續(xù)清除機體水分與溶質(zhì)，發(fā)揮器官支持作用的血液凈化技術(shù)，成為危重癥患者的重要治療措施之一〔3〕。采用CRRT能夠從根本上阻斷“缺氧-乳酸水平過高-缺氧加重”這條惡性循環(huán)，是治療乳酸酸中毒的一種重要方式〔4〕。本研究旨在對比持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)以及持續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)兩種腎臟替代治療對乳酸酸中毒的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2014年4月于我院進行住院治療的乳酸酸中毒老年患者180例，均符合乳酸酸中毒診斷標準〔5〕。按照隨機數(shù)字表法將患者分為CVVH組和CVVHD組，每組90例。CVVH組男47例，女43例，平均年齡(68.6±8.3)歲，乳酸水平(15.1±3.7)mmol/L，重癥肺炎24例，急性左心衰18例，多發(fā)傷16例，重癥急性胰腺炎13例，急性心肌梗死11例，產(chǎn)后未出血8例。CVVHD組男50例，女40例，平均年齡(69.4±8.7)歲，乳酸水平(14.8±3.5)mmol/L，重癥肺炎21例，急性左心衰19例，多發(fā)傷15例，重癥急性胰腺炎14例，急性心肌梗死11例，產(chǎn)后大出血10例。兩組患者性別、年齡和乳酸水平及病因差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。排除①伴有重大氣質(zhì)性病變患者；②伴有免疫系統(tǒng)疾病的患者；③臨終狀態(tài)患者。本研究所有患者均知情同意，并經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均實施常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括預防或者治療性使用抗菌藥物進行抗感染治療；輸液以保持電解質(zhì)平衡；適當進行營養(yǎng)支持治療；液體復蘇；其他對癥治療措施等。CVVH組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用CVVH，CVVHD組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用CVVHD，兩組患者均進行24 h持續(xù)治療。

1.3 觀察指標 監(jiān)測并對比兩組患者治療前與治療后4、8、12、24、48 h的血液乳酸、血生化、凝血功能與動脈血氣；對比兩組患者的ICU住院時間和住院病死率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后乳酸水平變化 治療后兩組患者乳酸水均較治療前顯著降低(P<0.05)；在治療前與治療后4、8、12、24、48 h，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后乳酸水平(mmol/L,n=90)

與本組治療前比較：1)P<0.05，下表同

2.2 兩組患者治療前后pH變化 與治療前比較，兩組患者治療后pH均較前改善(P<0.05)，但在治療前與治療后4、8、12、24、48 h，兩組患者間pH差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后pH變化

2.3 兩組患者ICU住院時間與住院病死率比較 兩組患者的ICU住院時間〔(8.7±2.1)vs (9.0±2.6)d,t=1.006,P=0.158〕、住院病死率(11.1% vs 8.9%,χ2=0.246,P=0.620)差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

乳酸酸中毒是臨床上非常危險的一種急性病癥，如果乳酸水平過高或者乳酸酸中毒經(jīng)過不當治療很容易引發(fā)患者死亡，尤其是老年患者，病死率更高〔6〕。機體血液中乳酸的正常范圍是0.5～1.5 mmol/L，在乳酸高于5 mmol/L時則提示病情比較嚴重〔7，8〕。嚴重乳酸酸中毒患者多伴有腦水腫、心力衰竭、高分解代謝狀態(tài)，導致無法應用間斷血液透析，而CRRT具有維持血流動力學穩(wěn)定、維持腦灌注壓穩(wěn)定、預防代謝失衡產(chǎn)生等特征，使其在嚴重乳酸酸中毒患者中應用廣泛〔9〕。

乳酸是一種小分子溶質(zhì)，可以通過擴散方式將其從血液中去除〔13〕。CVVH是通過對流的機制去除機體中的溶質(zhì)與水分，具有對于中分子物質(zhì)的清除率較好的優(yōu)勢，CVVHD則是通過彌散機制去除溶質(zhì)，對于小分子物質(zhì)清除率高〔14，15〕。本研究結(jié)果提示相同劑量的CVVH與CVVHD兩種模式雖然作用機制不同，但均能有效降低患者血液中的乳酸水平，改善患者的酸堿失衡狀況，雖然CVVH與CVVHD兩種方式的作用機制不同，但對乳酸水平、pH、ICU住院時間與住院病死率無顯著差異，可能與重癥患者內(nèi)環(huán)境的復雜性有關(guān)，除乳酸外，患者體內(nèi)還存著細菌內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)等。雖然CVVH對于機體內(nèi)乳酸的清除效率相對較低，但是對于細菌內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)等清除效率較高，對于改善循環(huán)有利，從而緩解了高乳酸血癥的惡性循環(huán)，從這個方面來講，CVVH可以作用于多個位點，降低乳酸濃度，改善患者的預后。

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2 徐 萍，翟懷香.連續(xù)性腎臟替代療法治療乳酸酸中毒患者的療效與護理〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志，2014；18(20)：32-4.

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〔2015-09-23修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢園)

王光權(quán)(1978-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事急救危重病學研究。

R459.5

A

1005-9202(2017)02-0448-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.086