邢 穎 閆文貌 秦曉光 李有國 許 峻 鐘志強(qiáng) 白日星

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院普通外科，北京 100050)

· 臨床研究 ·

腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療單純性肥胖療效

邢 穎 閆文貌 秦曉光 李有國 許 峻 鐘志強(qiáng) 白日星*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院普通外科，北京 100050)

目的 探討腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)對肥胖及肥胖合并疾病的療效及安全性。方法回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院于2012年7月至2015年9月接受腹腔鏡胃袖狀切除手術(shù)的26例單純性肥胖病人臨床資料。記錄術(shù)后3、6、12和18個月時體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)及多項生物化學(xué)指標(biāo)等。結(jié)果所有病人均順利完成LSG術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間50～170 min，平均(79.7±4.7)min；術(shù)中出血10～50mL，平均(24.6±1.8)mL；術(shù)后住院日為5～13 d，平均(5.9±0.3)d；術(shù)后腹腔積液、腹腔出血各1例，無二次手術(shù)病例。術(shù)后3、6、12、18個月時，多余體質(zhì)量減少分別為54.9%、62.7%、80.1%和68.4%，隨訪3～36個月未出現(xiàn)不可控制的體質(zhì)量下降等惡性營養(yǎng)不良。隨訪期間出現(xiàn)1例(3.8%)膽囊結(jié)石、2例(7.6%)缺鐵性貧血、2例(7.6%)胃食管反流癥狀。術(shù)后肥胖相關(guān)疾病如糖尿病、高血壓、脂肪肝、高脂血癥等均有明顯改善。結(jié)論腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療單純性肥胖癥減重效果確切、安全，但其與胃旁路手術(shù)等其他減重手術(shù)的效果對比尚需進(jìn)一步研究。

袖狀胃切除術(shù)；肥胖；糖尿??；血脂

減肥手術(shù)始于20世紀(jì)50年代，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，目前仍有多種術(shù)式用于臨床，如可調(diào)節(jié)束帶(adjustable gastric banding，AGB)[1]、胃旁路手術(shù)(gastric bypass, GBP)[2]、膽胰分流手術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS )[3]、袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy，SG)[4]等。其中，SG作為一種相對較新的術(shù)式，受到了越來越多的減肥外科醫(yī)師和肥胖病人的青睞。2011 年SG手術(shù)國際專家共識大會認(rèn)可了SG作為單獨有效的術(shù)式[4]。根據(jù)國際肥胖與代謝病外科聯(lián)盟(International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders, IFSO),2013年統(tǒng)計，全球開展的減重手術(shù)中，SG占了37%[5]。在亞太地區(qū)從 2003 年至 2011 年 SG手術(shù)同樣顯著增加[6]。在我國，減重手術(shù)尚處于發(fā)展初期，尚未見到大規(guī)模研究報道，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院于2012年7月至2015年9月共完成腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)26例，隨訪3～36個月效果滿意,報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院于2012年7月至2015年9月收治的肥胖病人26例，其中男性10例，女性16例；年齡22～63歲，平均年齡(31.6±2.9)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)31.6～60.5 kg/m2，平均(39.4±6.8)kg/m2；所有病人均經(jīng)門診完善內(nèi)分泌相關(guān)化驗檢查，排除內(nèi)分泌紊亂等原因?qū)е碌姆逝?，病人合并疾病見?，其中5人合并2型糖尿病，平均患病時間0.5～6.0年，平均(2.1±1.0)年，其中術(shù)前口服降糖藥物4例，應(yīng)用胰島素2例，所有病人均告知手術(shù)風(fēng)險并簽署知情同意書。

表1 病人合并癥情況

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位與戳卡位置

取“大”字仰臥、頭高腳低位，取臍上作一長約1.0 cm縱切口。刺氣腹針并注入CO2維持腹腔壓力在13 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。臍上置入10 mm戳卡，左右側(cè)腹直肌外緣分別置入13 mm戳卡，劍突下及左肋下分別置入5 mm戳卡。

1.2.2 游離胃大彎側(cè)及胃后壁

用超聲刀離斷胃大彎側(cè)網(wǎng)膜血管及組織(圖1A)，向遠(yuǎn)端至胃竇部，距幽門約4～6 cm(圖1B)；向近端至賁門左側(cè)(圖1C)，用超聲刀切斷胃短動靜脈時保留側(cè)上可吸收夾或鈦夾，充分游離胃后壁(圖1D)。

1.2.3 袖狀胃切除

在36F引導(dǎo)管引導(dǎo)下沿著胃小彎側(cè)、從胃竇部(距胃幽門約4～6 cm)開始向賁門左側(cè)用內(nèi)鏡用直線切割縫合器(60 mm)切除胃組織，第一倉用成型釘高為2.0 mm的綠釘倉，第二倉用成型釘高為1.8 mm的金釘倉，其余用成型釘高為1.5 mm的蘭釘倉，詳見圖2A。最后一倉遠(yuǎn)離胃食管結(jié)合部，詳見圖2B。擴(kuò)右側(cè)腹直肌外緣戳孔并取出胃切除標(biāo)本，完成袖狀胃切除，詳見圖2C。經(jīng)左側(cè)腹直肌外側(cè)戳孔置腹引管一根(放置在賁門左側(cè))，并放置胃管。

圖1 手術(shù)過程1

A:transect mesentery of greater curvature； B：proximal to the left of cardia； C：distal remain 4-6 cm from the pylorus； D：transect posterior gastric wall.

圖2 手術(shù)過程2

A:use a 36F bougie to guide ,cut greater curvature with a linear cutting stapler from pylorus to cardia; B:last cut should remain 2 cm from cardia; C:finished.

1.3 術(shù)后處理

所有病人術(shù)后均給予抗炎、抑酸、補(bǔ)液等治療，保留胃腸減壓。于術(shù)后第3天口服30%(體積分?jǐn)?shù))碘伏醇50 mL行上消化道造影，詳見圖3。明確無胃漏、消化道通暢性良好后拔除胃腸減壓管及腹腔引流管，進(jìn)清流食，逐步過渡為流食(至少2周)、半流食、普食。出院后口服抑酸藥物1個月，長期口服多種維生素及微量元素等。于術(shù)后3、6、12個月隨訪，之后每年門診隨訪1～2次，并指導(dǎo)飲食與生活管理。

圖3 術(shù)后3天口服碘伏醇造影

1.4 停用降糖藥標(biāo)準(zhǔn)

合并糖尿病病人不用降糖藥物，僅用飲食和生活方式管理，空腹血糖≤7.2 mmol/L，餐后2h血糖≤10 mmol/L者[7]。

1.5 觀察指標(biāo)

體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、多余體質(zhì)量下降(excess weight loss，EWL)、空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、空腹胰島素(fasting insulin， Fins)、C肽(C-peptide, CP)、三酰甘油(triglyceride, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、血尿酸以及甲狀腺功能。

1.6 觀察術(shù)后合并癥

圍術(shù)期：吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄、早期腸梗阻、肺部感染、肺栓塞等；中、遠(yuǎn)期：營養(yǎng)障礙(微量元素缺乏、低蛋白血癥、缺鐵性貧血等、腸梗阻、術(shù)后繼發(fā)疾病(如膽囊結(jié)石、膽囊炎、胰腺炎等)等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有病人均腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間50～170 min，平均(79.7±4.7) min，術(shù)中出血10～50 mL，平均(24.6±1.8)mL；術(shù)后住院日為5～13 d，平均(5.9±0.3) d。隨訪情況：3個月26例、6個月19例，12個月17例，7例隨訪超過18個月。

2.2 術(shù)后體質(zhì)量、BMI變化

病人術(shù)后3個月體質(zhì)量及BMI明顯下降，至術(shù)后12個月體質(zhì)量及BMI處于最低點，其中BMI最低為22 kg/m2，見表2。術(shù)后3、6、12、18個月時EWL分別為54.9%、62.7%、80.1%和68.4%。

2.3 術(shù)后空腹血糖、空腹C肽、空腹胰島素變化

26例病人中，術(shù)后血糖、C肽及胰島素均有所下降，但均處于正常范圍，其中術(shù)后胰島素較術(shù)前明顯減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前26名病人中15名存在高胰島素血癥，術(shù)后12個月時全部病人空腹胰島素正常?？崭寡?、C肽、胰島素變化詳見表3。

表2 術(shù)后體質(zhì)量及BMI變化

*P<0.05，**P<0.01vsbefore operation；BMI:body mass index; EWL：excess weight loss.

表3 術(shù)后空腹血糖、胰島素及C肽變化

*P<0.05vsbefore operation.

2.4 血脂、肝功及血尿酸變化

血脂4項中總膽固醇術(shù)后6個月時較術(shù)前明顯減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其余與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶、尿酸較術(shù)前明顯減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表4。

2.5 術(shù)后甲狀腺功能變化

10例病人觀察了術(shù)前術(shù)后甲狀腺功能變化，所有病人促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)較術(shù)前明顯下降，但均處于正常范圍，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表5。

2.6 術(shù)后合并癥改善情況

5例合并糖尿病病人中有4例出院即達(dá)到停用降糖藥物，隨訪3～6個月HbA1c均<7.0%，另外1例糖尿病病人術(shù)后2年目前仍然睡前口服二甲雙胍0.5 g，但HbA1c保持<7.0%。有17例病人完成術(shù)后12個月隨訪，術(shù)后高血壓、脂肪肝、高脂血癥、肝功能異常、高尿酸血癥情況較術(shù)前均有明顯改善，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表6。

表4 術(shù)前與術(shù)后血脂、轉(zhuǎn)氨酶及尿酸變化

*P<0.05，**P<0.01vsbefore operation；TG：triglyceride；CHO：total cholesterol；HDL：high density lipoprotein; LDL：low density lipoprotein;ALT：alanine aminotransferase;AST：aspartate aminotransferase;UA：uric acid.

表5 術(shù)前術(shù)后甲狀腺功能變化

*P<0.05，**P<0.01vsbefore operation;TSH：thyroid stimulating hormone； FT：free thyroxine； T3：triodothyronine； T4：thyroxine.

表6 術(shù)后12個月合并癥改善情況

*P<0.01vsbefore operation.

2.7 手術(shù)合并癥

1例(3.8%)病人術(shù)后2 d發(fā)現(xiàn)腹腔積液，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流后1周痊愈。1例(3.8%)術(shù)后1d出現(xiàn)腹腔出血，經(jīng)輸血治療后痊愈。未發(fā)生心腦血管意外、下肢靜脈血栓、胃瘺及消化道出血等嚴(yán)重合并癥。1例(3.8%)病人術(shù)后2年時出現(xiàn)膽囊結(jié)石，無膽囊炎發(fā)作病史，2例(7.6%)女性病人術(shù)后出現(xiàn)缺鐵性貧血，隨訪發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后未按醫(yī)囑服用微量元素制劑，口服鐵劑后血紅蛋白恢復(fù)正常。所有病人無不可控制的體質(zhì)量下降等惡性營養(yǎng)不良。2例(7.6%)病人術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流癥狀，其中1例需長期服用離子泵抑制劑類藥物控制，另1例則只在出現(xiàn)癥狀時服藥。

3 討論

近些年來，SG開展逐年增加，據(jù)統(tǒng)計，2015年美國開展的減重手術(shù)中，SG占53.8%[8]。

SG起初用于BMI>60 kg/m2的高危重度肥胖病人的兩段式減重手術(shù)的第一步。2004年Almogy等[9]首次報道了作為獨立術(shù)式的減重效果，平均BMI 56 kg/m2的病人在經(jīng)過第一階段SG 手術(shù)后，EWL仍達(dá)45.1%，不需要第二階段手術(shù)。此后文獻(xiàn)作為獨立術(shù)式的報道[10-11]。2009年第二屆SG國際共識峰會上，Gagner等[12]報道了由不同醫(yī)師完成的共計14 776例SG，結(jié)果顯示SG術(shù)后4年平均體質(zhì)量下降為64.6%。2014年Boza等[13]報道了112例腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的5年隨訪結(jié)果，5年EWL為62.9%。2015年Saleh等[14]的研究顯示，204名肥胖病人接受SG術(shù)后6年，平均EWL為41%，而在Pekkarinen等[15]的研究中，接受SG和GBP的病人術(shù)后隨訪5年，其體質(zhì)量改變兩種術(shù)式間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后3個月BMI開始下降，術(shù)后1年時到達(dá)最低點，其中EWL最高達(dá)80.1%，而術(shù)后18個月時略有回升。所有病人中，術(shù)后最低BMI為22，并未出現(xiàn)不可控制的營養(yǎng)不良等病例。

腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)圍術(shù)期合并癥發(fā)生率、再手術(shù)、再入院率以及遠(yuǎn)期合并癥都屬于較低水平[16]，但仍然發(fā)生一定的合并癥。在Melissas等[17]的研究中，對比SG和GBP術(shù)后合并癥的發(fā)生率，結(jié)果顯示除瘺和肝功能衰竭SG發(fā)生率略高于GBP外，其余合并癥如消化道潰瘍、胃食管反流、腸梗阻等SG均低于GBP。本研究中有1例術(shù)后腹腔包裹性積液，1例腹腔出血，未出現(xiàn)特殊合并癥。另外，本研究隨訪期間還出現(xiàn)了與術(shù)式相關(guān)的合并癥，如新發(fā)膽囊結(jié)石、缺鐵性貧血、胃食管反流癥狀等，也說明了術(shù)后隨訪指導(dǎo)的重要性。

Liu等[18]2015年的研究顯示，65名接受SG的肥胖合并糖尿病病人，術(shù)后5年糖尿病緩解率達(dá)70%以上，而臨床研究[13，19-21]顯示，SG對于其他肥胖合并癥如血脂異常、高血壓、高尿酸血癥、脂肪肝等的緩解率同樣高達(dá)70%以上。本研究中5例合并糖尿病的病人中4例出院時達(dá)到了停用降糖藥的標(biāo)準(zhǔn)，隨訪3～6個月血糖控制滿意，有1例雖然未脫離降糖藥但是血糖控制達(dá)標(biāo)。另外，合并的高血壓、脂肪肝、高脂血癥、肝功能異常、高尿酸血癥等不同程度的緩解或改善。

另外有文獻(xiàn)[22]報道，肥胖病人SG術(shù)后TSH明顯下降，本研究表明術(shù)后3～6個月TSH有所下降，但與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余甲狀腺功能指標(biāo)沒有明顯變化，長期影響需要更大的樣本和更長時間來進(jìn)一步觀察。

SG減輕體質(zhì)量以及控制血糖的機(jī)制尚不十分明確，目前主流觀點[23]是手術(shù)切除了胃底，導(dǎo)致Ghrelin激素分泌減少，而后者是一種由胃底分泌的主要刺激食欲的激素，同時，胃容量的減少，使食物能夠更快進(jìn)入遠(yuǎn)端小腸，從而刺激遠(yuǎn)端小腸壁分泌胰高血糖素樣肽-1激素增加，以此提高胰島素敏感度，起到控制血糖的作用。近年來，腸道細(xì)菌控制體質(zhì)量和血糖的作用也逐步得到重視，其具體作用機(jī)制以及和手術(shù)的關(guān)系還需要進(jìn)一步研究證實。

Maciejewski等[24]的研究表明，SG減重效果介于GBP和AGB之間，但SG手術(shù)相較于GBP更加簡單，術(shù)后合并癥少，手術(shù)時間短，安全性高。本研究表明，SG減重效果滿意，且對肥胖合并癥控制效果良好，但其與GBP的綜合對比評價尚需進(jìn)一步對照研究證實。

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編輯 張俊敏 孫超淵

Analysis of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity

Xing Ying,Yan Wenmao, Qin Xiaoguang, Li Youguo, Xu Jun, Zhong Zhiqiang, Bai Rixing*

(DepartmentofGeneralSurgery,BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

Objective To analyze the effect of laparoscopic sleeve gastrectomy on obesity and its co-related diseases. MethodsTotally 26 patients with obesity were undergone laparoscopic sleeve gastrectomy at Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University from July 2012 to September 2015, weight body mass index(BMI) and biochemical indicators of per-operation and 3,6，12 and 18 post-operation was recorded. Results All cases were successfully completed in laparoscopic sleeve gastrectomy without conversion to laparotomy. Mean operative time was (79.7±4.7)min，50-170 min, with mean blood loss of (24.6±1.8)mL，10-50 mL, and mean postoperative hospital stay was (5.9±0.3)days，5-13 days. One seroperitoneum and 1 intra-abdominal hemorrhage occurred postoperative, all treated with expectant treatment. 3，6，12，18 months post-operation excess weight loss (EWL) was 54.9%，62.7%，80.1% and 68.4%. No uncontrolled malnutrition occurred during 3-36 month fellow-up. One gallstone(3.8%)， 2 iron-deficiency anemia(7.6%) and 2 gastroesophageal reflux disease(7.6%) occurred the same time. Co-related diseases such as hypertension, fatty liver, hyperlipidemia, abnormal liver function, hyperuricemia were improved. Conclusion Laparoscopic sleeve gastrectomy is effective on weight control as well as on biochemical indicators and co-related diseases improve in obese patients. Further research is required to compare the effect of sleeve gastrectomy with gastric bypass and other bariatric surgeries.

laparoscopic sleeve gastrectomy; obesity; diabetes; blood lipid

時間：2017-01-17 23∶49

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170117.2349.040.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.01.018]

R 656.6

2016-02-19)

*Corresponding author， E-mail：brx5168@163.com