吳章薇 周昊 趙圣杰 郭鳴 李冰潔 趙軍

重型吉蘭-巴雷綜合征合并呼吸衰竭患者臨床危險因素和長期預(yù)后分析

吳章薇 周昊 趙圣杰 郭鳴 李冰潔 趙軍

目的 探討重型吉蘭-巴雷綜合征(GBS)合并呼吸衰竭(RF)的臨床危險因素，分析影響其短期預(yù)后和長期預(yù)后的危險因素。方法 收集2006-7—2016-3年北京博愛醫(yī)院收治的62例重型GBS病例，分為RF組〔休斯功能分級量表(HFGS)=5分〕和非RF組(HFGS=4分)，應(yīng)用Logistic回歸分析重型GBS出現(xiàn)RF的獨立臨床危險因素。根據(jù)發(fā)病3個月后的HFGS分為功能恢復(fù)良好組(HFGS<3分)和功能恢復(fù)不良組(HFGS≥3分)，分析影響重型GBS短期預(yù)后(發(fā)病3個月)和長期預(yù)后(發(fā)病1年)的臨床因素。結(jié)果 共62例重型GBS患者，RF組25例，非RF組37例。發(fā)病1周內(nèi)達(dá)峰者出現(xiàn)RF風(fēng)險是達(dá)峰時間超過1周患者的2.957倍(OR=3.957，95%CI： 1.141～13.724，P=0.030)。合并自主神經(jīng)功能障礙者出現(xiàn)RF風(fēng)險是無自主神經(jīng)功能障礙者的3.259倍(OR=4.259，95%CI：1.306～13.890，P=0.016)。兩組間首發(fā)癥狀為腦神經(jīng)受累比例比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但不是重型GBS合并RF的獨立危險因素。預(yù)后方面，38.7%患者在發(fā)病3個月可獨立行走，74.4%患者在發(fā)病1年可獨立行走。與脫髓鞘型GBS比較，軸索型GBS增加發(fā)病3個月至1年功能恢復(fù)不良的風(fēng)險約6～22倍。發(fā)病時存在感覺障礙減少發(fā)病3個月至半年功能恢復(fù)不良的風(fēng)險約73%～77%，但在發(fā)病后1年，感覺障礙對功能恢復(fù)的影響下降，年齡大的患者輕度增加功能預(yù)后不良的風(fēng)險。結(jié)論 病情迅速進(jìn)展、合并自主神經(jīng)功能障礙的GBS患者更易出現(xiàn)RF。近3/4的重型GBS發(fā)病1年后能獨立行走，其中軸索型、年齡大的患者長期預(yù)后相對較差。

吉蘭-巴雷綜合征；呼吸功能不全；預(yù)后

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是一類免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)脫髓鞘疾病，臨床主要表現(xiàn)為遲緩性肢體癱瘓、感覺異常、自主神經(jīng)功能障礙等，嚴(yán)重時累及呼吸肌，可危及生命。重型GBS是指依據(jù)休斯功能分級量表[1](Hughes functional grading scale，HFGS)，在病情達(dá)到高峰時雙下肢肌力4級以下，不能獨立行走或需行氣管插管或切開進(jìn)行輔助呼吸的患者。重型GBS出現(xiàn)呼吸衰竭(respiratory failure，RF)的臨床特點、預(yù)后不一。該研究通過對作者醫(yī)院收治的62例重型GBS患者的臨床特征進(jìn)行歸納總結(jié)，旨在分析GBS合并RF患者的臨床危險因素，以及影響其短期和長期預(yù)后的臨床因素，指導(dǎo)臨床診治。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2006-7—2016-3北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心住院的62例重型GBS患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合2001年GBS國際診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；根據(jù)臨床及電生理表現(xiàn)，診斷為急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP)、急性運動軸索性神經(jīng)病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)和急性運動感覺軸索性神經(jīng)病(acute motor-sensory axonal neuropathy，AMSAN)[3]；依據(jù)HFGS，病情達(dá)高峰時HFGS≥4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除Miller-Fisher綜合征、急性泛自主神經(jīng)病和急性感覺神經(jīng)病等亞型以及血管炎性、中毒性、藥物性等周圍神經(jīng)病。

1.2 方法 回顧性收集患者年齡、性別等人口學(xué)資料及臨床資料。入組患者均接受肢體運動功能康復(fù)訓(xùn)練，合并呼吸肌受累的患者接受呼吸康復(fù)訓(xùn)練。采用HFGS對患者發(fā)病高峰(HFGS0)、發(fā)病1個月(HFGS1)、發(fā)病3個月(HFGS3)的功能缺損分級進(jìn)行評分，部分患者完成發(fā)病半年(HFGS6)、發(fā)病1年(HFGS12)的功能評分。HFGS分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：正常；1級：輕微的癥狀和體征，能跑；2級：能獨立行走5 m以上，但不能跑；3級：輔助下行走5 m以上；4級：輪椅或臥床不起；5級：呼吸機輔助呼吸；6級：死亡。

根據(jù)HFGS0評分分為并發(fā)RF組(即HFGS0為5分)和非并發(fā)RF組(即HFGS0為4分)，對兩組患者的性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、達(dá)峰時間、首發(fā)癥狀、腦神經(jīng)癥狀、感覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙、疾病分型進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，研究重型GBS發(fā)生RF的相關(guān)臨床危險因素。

HFGS≥3分提示患者不能獨立行走，功能障礙較重。根據(jù)發(fā)病3個月后的HFGS評分分為功能恢復(fù)不良組(HFGS≥3分)和功能恢復(fù)良好組(HFGS<3分)，分別于發(fā)病3、6、12個月對兩組患者的性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、達(dá)峰時間、首發(fā)癥狀、腦神經(jīng)癥狀、感覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙、呼吸肌受累、疾病分型進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，研究影響重型GBS患者短期預(yù)后和長期預(yù)后的相關(guān)臨床因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或確切概率法；計量資料采用t檢驗。采用多因素Logistic回歸分析影響重型GBS功能恢復(fù)相關(guān)臨床因素以及影響重型GBS達(dá)峰時出現(xiàn)RF的臨床危險因素。以雙側(cè)檢驗P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和臨床特征 62例GBS患者中男46例，女16例，男∶女=2.88∶1；年齡6～77歲，平均(42.2±18.95)歲。發(fā)病前1～4周有前驅(qū)因素44例(71.0%)，其中感染37例(84.1%)：呼吸道感染18例(48.6%)，腹瀉17例(45.9%)，帶狀皰疹病毒感染2例(5.4%)；手術(shù)6例，外傷1例，疫苗接種2例，1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)治療期間發(fā)病。3例患者存在兩個誘發(fā)因素。發(fā)病季節(jié)：春天10例，夏天17例，秋天18例，冬天17例。達(dá)峰時間：1周內(nèi)達(dá)峰40例，8～14 d達(dá)峰14例，最長達(dá)峰時間36 d。以肢體無力起病39例，麻木10例，疼痛6例，吞咽困難3例，呼吸費力2例，復(fù)視1例，舌麻木1例。臨床癥狀除肢體無力(100%)以外，麻木56.5%，面癱33.9%，吞咽困難或構(gòu)音障礙24.2%，自主神經(jīng)功能障礙發(fā)生率較高，達(dá)58.1%，包括二便障礙(19.4%)、心動過速、心動過緩等心律失常和皮膚營養(yǎng)障礙等。診斷AIDP 22例，AMAN 33例，AMSAN 6例，還有1例AIDP+腦干腦炎。

預(yù)后方面，在發(fā)病3個月功能恢復(fù)良好，即HFGS<3分、能獨立行走的患者占38.7%(24/62)；發(fā)病6個月能獨立行走的占57.6%(34/55)。到發(fā)病后1年，能獨立行走的患者達(dá)74.4%(29/39)，接近3/4，其中有7例患者完全恢復(fù)，未遺留后遺癥；11例患者留有輕微后遺癥狀，如疲勞、肢體輕微力弱、指尖麻木、閉目無力、面癱以及不能挑眉噘嘴等。

2.2 重型GBS RF組和非RF組間臨床特征比較 62例重型GBS并發(fā)RF共25例，占40.3%。與非RF組比較，RF組1周內(nèi)達(dá)峰的發(fā)生率、自主神經(jīng)障礙發(fā)生率較高(P<0.05)，首發(fā)癥狀為無力、麻木疼痛和腦神經(jīng)受累在兩組間的分布亦有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=11.699，P=0.003)，而兩組間性別構(gòu)成、年齡、發(fā)病季節(jié)和疾病分型等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。進(jìn)一步對首發(fā)癥狀進(jìn)行交叉表分析發(fā)現(xiàn)，腦神經(jīng)受累與肢體無力、腦神經(jīng)受累與麻木疼痛之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

2.3 重型GBS達(dá)峰時出現(xiàn)RF臨床危險因素的Logistic回歸分析 以HFGS0為因變量，對性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、達(dá)峰時間、首發(fā)癥狀、吞咽費力、面癱、感覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙、疾病分型進(jìn)行單因素分析，篩選出影響重型GBS達(dá)峰時出現(xiàn)RF的危險因素有達(dá)峰時間和自主神經(jīng)功能障礙。然后行多因素Logistic回歸分析，調(diào)整相關(guān)混雜因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)達(dá)峰時間、自主神經(jīng)功能障礙是重型GBS出現(xiàn)RF的獨立危險因素。重型GBS發(fā)病1周內(nèi)達(dá)峰者，其出現(xiàn)RF風(fēng)險是達(dá)峰時間超過1周患者的2.957倍。重型GBS有自主神經(jīng)功能障礙時，其出現(xiàn)RF風(fēng)險是無自主神經(jīng)功能障礙患者的3.259倍。具體結(jié)果見表3。

2.4 影響重型GBS功能恢復(fù)相關(guān)臨床因素的Logistic回歸分析 以HFGS3～12為因變量(HFGS≥3為功能恢復(fù)不良，HFGS<3為功能恢復(fù)良好)，對性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、達(dá)峰時間、首發(fā)癥狀、吞咽障礙、面癱、感覺障礙、自主神經(jīng)障礙、呼吸肌受累、疾病分型進(jìn)行單因素分析，篩選出影響重型GBS發(fā)病后3個月至1年功能恢復(fù)的相關(guān)臨床因素。然后分別對上述3個時間段影響功能恢復(fù)的臨床因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，調(diào)整混雜因素，與脫髓鞘型GBS比較，軸索型增加發(fā)病后3個月至1年功能恢復(fù)不良的風(fēng)險約6～22倍，是重型GBS功能恢復(fù)不良的獨立危險因素；而重型GBS發(fā)病時存在感覺障礙減少發(fā)病后3個月至半年功能恢復(fù)不良的風(fēng)險約73%～77%，但感覺障礙不減少發(fā)病后1年功能恢復(fù)不良的風(fēng)險。發(fā)病后1年，年齡大的患者會輕度增加功能恢復(fù)不良的風(fēng)險(表4)。

表1 重型GBS患者并發(fā)RF組和非RF組間臨床特征比較

注：GBS：吉蘭-巴雷綜合征，RF：呼吸衰竭，表2、3同；( )內(nèi)為百分比

表2 重型GBS患者并發(fā)RF組和非RF組首發(fā)癥狀的交叉表分析

注：-：采用雙側(cè)確切概率法，無χ2值

表3 重型GBS達(dá)峰時合并RF的Logistic回歸分析

注：a調(diào)整混雜因子包括性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、首發(fā)癥狀、吞咽困難、面癱、感覺障礙、疾病分型

表4 影響重型GBS患者發(fā)病不同時間功能恢復(fù)臨床因素的Logistic回歸分析

注：a調(diào)整混雜因子包括性別、發(fā)病季節(jié)、達(dá)峰時間、首發(fā)癥狀、吞咽費力、面癱、自主神經(jīng)障礙、呼吸肌受累；-：無數(shù)據(jù)

3 討論

該研究資料顯示，重型GBS患者發(fā)病男∶女為2.88∶1，而國內(nèi)外文獻(xiàn)報道男女發(fā)病率相似[4-7]，表明該研究中男性發(fā)病比例相對較高；71.0%的重型GBS具有前驅(qū)誘因，其中前驅(qū)感染因素占84.1%(呼吸道感染占48.6%，腹瀉占45.9%)，手術(shù)誘因占9.7%(高于文獻(xiàn)報道的5%[8])；發(fā)病季節(jié)分布沒有特異性，與Webb等[9]的研究結(jié)果相同，但不同于經(jīng)典AIDP以夏秋季多發(fā)的特點[10-12]；除了肢體無力(100%)、麻木(56.5%)等癥狀外，常見臨床癥狀有面癱(33.9%)、吞咽困難或構(gòu)音障礙(24.2%)等；自主神經(jīng)功能障礙發(fā)生率較高(58.1%)，最常見的是二便障礙(19.4%)，還有心動過速、心動過緩等心律失常和皮膚營養(yǎng)障礙等。

該研究結(jié)果顯示，RF發(fā)生率為40.3%，高于文獻(xiàn)報道的14.8%～38.5%[4,13-14]，考慮與本組患者為重癥患者有關(guān)。合并RF的GBS患者一般病情危重，死亡率高。文獻(xiàn)報道合并RF、需要機械通氣的患者與迅速進(jìn)展的病程、嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙、腦神經(jīng)受累等因素[15-19]有關(guān)。

GBS的達(dá)峰時間一般為2～4周[14]。本研究中，發(fā)病1周之內(nèi)達(dá)峰者出現(xiàn)RF風(fēng)險是達(dá)峰時間超過1周患者的近3倍。病情較快達(dá)高峰對GBS合并RF具有預(yù)測價值[16-17]。

自主神經(jīng)功能損害是GBS常見臨床癥狀。自主神經(jīng)功能障礙更常見于嚴(yán)重癱瘓和RF患者，是病情危重的標(biāo)志之一。本研究中，合并自主神經(jīng)功能障礙的患者出現(xiàn)RF風(fēng)險較無自主神經(jīng)功能障礙者增加3倍多。RF出現(xiàn)通氣不足和肺部并發(fā)癥是GBS死亡的重要原因[20-23]。自主神經(jīng)功能障礙可累及心臟，影響心血管功能，是引起GBS死亡的另一重要原因，有研究報道GBS死亡的發(fā)生率約3%～10%[4,19-23]。但本研究入組的重型GBS均是病情穩(wěn)定后需要介入康復(fù)治療，故不能準(zhǔn)確評估自主神經(jīng)功能障礙累及心肺從而危及生命的風(fēng)險。

本研究中，雖然Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)首發(fā)癥狀腦神經(jīng)受累不是重型GBS合并RF的獨立危險因素，但腦神經(jīng)受累在RF組和非RF組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

重型GBS達(dá)峰時的病情嚴(yán)重程度與脫髓鞘型或軸索型的疾病分型不相關(guān)，這與文獻(xiàn)報道一致[24-25]。達(dá)峰時病情亦與性別、年齡、發(fā)病季節(jié)等不相關(guān)。

文獻(xiàn)報道自主神經(jīng)功能障礙、迅速進(jìn)展的病情均會影響患者預(yù)后[18，26]。本研究中，達(dá)峰時間和自主神經(jīng)功能障礙是重型患者出現(xiàn)RF的獨立危險因素，但對發(fā)病3個月至1年的功能評分無統(tǒng)計學(xué)影響。進(jìn)一步對影響重型GBS發(fā)病3個月至1年功能評分的臨床因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，疾病分型中的軸索型是影響功能預(yù)后的獨立危險因素，與脫髓鞘型比較，其增加發(fā)病3個月至1年功能恢復(fù)不良的風(fēng)險約6～22倍。發(fā)病時存在感覺障礙則會減少發(fā)病3個月至半年功能恢復(fù)不良的風(fēng)險約73%～77%，但在發(fā)病1年后，感覺障礙對功能恢復(fù)的影響下降，而年齡對功能恢復(fù)的影響則會顯現(xiàn)出來。

本研究中，38.7%的重型GBS患者發(fā)病3個月能獨立行走，57.6%的患者半年后獨立行走，74.4%的患者發(fā)病后1年獨立行走。Hiraga等[27]一項對軸索型患者的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病6個月后仍需扶行的患者，最終都能恢復(fù)獨立行走，時間最長者歷經(jīng)57個月；同時指出，AMAN與AIDP患者的長期預(yù)后相似。GBS的功能恢復(fù)通常在1年內(nèi)，但即使在3年以后，功能還會進(jìn)一步恢復(fù)[28]。

綜上所述，在臨床診治過程中，對于病情迅速進(jìn)展、合并自主神經(jīng)障礙的患者，應(yīng)警惕其進(jìn)展為重型GBS，需要密切觀察病情，把握疾病的發(fā)展趨勢，以期在疾病的早期進(jìn)行有效的干預(yù)和治療。重型GBS患者的長期預(yù)后相對樂觀。

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(本文編輯：時秋寬)

The clinical risk factors and long-term prognostic analysis of severe Guillain-Barré syndrome with respiratory failure

WUZhangwei*，ZHOUHao，ZHAOShengjie，GUOMing，LIBingjie，ZHAOJun.

*DepartmentofNeurology，BeijingBo’aiHospital,ChinaRehabilitationResearchCenter,Beijing100068,China

WUZhangwei，Email: wuzhangwei@gmail.com

Objective To explore the clinical risk factors of severe Guillain-Barré syndrome (GBS) with respiratory failure(RF), and analysis the risk factors affecting the short-term and long-term prognosis.Methods Sixty-two patients with severe GBS admitted to Beijing Bo’ai Hospital from July 2006 to March 2016 were collected and divided into two groups based on Hughes functional grading scale (HFGS),the RF group (HFGS=5 points) and non-RF group (HFGS=4 points) at the nadir of illness, and the good recovery group (HFGS<3 points) and the bad recovery group (HFGS≥3 points) 3 months after onset of the illness.Characteristics of each group were analyzed in Logistic regression model in order to find out the independent risk factors of GBS with RF and the short-term (3 months) and long-term (1 year) prognosis of GBS. Results In all the 62 patients studied, 25 were GBS with RF.Peak time less than one week (OR=3.957，95%CI:1.141-13.724，P=0.030, 2.957 times as much as other patients), autonomic nervous dysfunction(OR=4.259，95%CI:1.306-13.890，P=0.016, 3.259 times as much as other patients) were independent risk factors for GBS with RF.There was statistically significant difference of cranial nerve involvement as the initial symptom between the RF group and non RF group(P<0.05), but it was not the independent risk factor for severe GBS with RF.38.7% patients could walk independently 3 months after onset of the illness, while 74.4% patients could walk independently after 1 year.There was 6-22 fold increase of the risk for bad recovery in axonal GBS than that in demyelinating type from 3 months to 1 year after onset of the illness.And the risk of bad recovery decreased 73%-77% in patients with sensory disturbances 3 months to 6 months after onset of the illness.But the influence of sensory disturbances to recovery declined 1 year after onset.There was a mild increased risk of bad recovery in aged patients at 1 year.Conclusions Rapid progression of disease and combining with autonomic nervous dysfunction are suggested as predictors of RF in GBS.There are 3/4 severe GBS who could walk independently after 1 year of illness, and prognosis is relatively poor in axonal damaged, aged patients in long time.

Guillain-Barre syndrome; respiratory insufficiency; prognosis

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.01-010

100068中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

吳章薇，Email：wuzhangwei@gmail.com

R744.5+3

A

1006-2963(2017)01-0038-06

2016-05-24)