動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清降鈣素原水平對(duì)急性百草枯中毒患者預(yù)后的研究

謝醒文,韓小琴,韋 梅,聶時(shí)南

目的 探討動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清降鈣素原(procalcitonin， PCT)水平對(duì)急性百草枯中毒患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。方法 選取我院76例急性百草枯中毒患者，根據(jù)不同預(yù)后分為生存組12例和死亡組64例。比較兩組入院后1、3、7 d血清PCT水平變化，并進(jìn)一步利用受試者工作特征(receiver operator characteristic, ROC)曲線分析動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT水平對(duì)急性百草枯中毒患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。結(jié)果 入院后1、3、7 d,死亡組患者血清PCT水平均高于生存組(P<0.05)。ROC曲線分析顯示：入院后1、3、7 d,血清PCT水平對(duì)急性百草枯中毒患者死亡預(yù)后的曲線下面積分別為0.74、0.78、0.83。結(jié)論 PCT水平是評(píng)價(jià)急性百草枯中毒患者預(yù)后的潛在因子，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清PCT水平對(duì)急性百草枯中毒患者預(yù)后有一定的評(píng)估價(jià)值。

百草枯；中毒；降鈣素原；預(yù)后

百草枯為有機(jī)雜環(huán)類接觸性脫葉劑和除草劑。我國為農(nóng)業(yè)大國，急診?？梢姲俨菘葑苑蛘`服而中毒患者，由于百草枯毒性強(qiáng)，發(fā)病機(jī)制尚未明確，加之臨床缺乏有效的治療手段，患者病死率極高。故正確評(píng)估患者的病情及預(yù)后對(duì)指導(dǎo)臨床治療和與患者家屬溝通就顯得尤其重要。相關(guān)研究證實(shí)，血清百草枯濃度檢測(cè)為預(yù)測(cè)百草枯中毒患者病情的有效指標(biāo)[1]，但由于其費(fèi)用昂貴、檢測(cè)周期長(zhǎng)、技術(shù)要求高等原因仍不能被廣泛應(yīng)用，進(jìn)而尋找其他可靠、有效的預(yù)測(cè)因子成為相關(guān)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。降鈣素原(procalcitonin， PCT)是由116個(gè)氨基酸組成的降鈣素前體，細(xì)菌感染患者血清PCT水平明顯升高，可以在一定程度上判斷患者預(yù)后，而在非感染狀態(tài)下PCT的臨床診斷價(jià)值也逐漸被重視[2]。大量研究證實(shí)，炎性反應(yīng)在百草枯所致臟器損傷中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[3]，而PCT與百草枯中毒患者預(yù)后的相關(guān)性研究尚少見報(bào)道。本文主要通過動(dòng)態(tài)檢測(cè)急性百草枯中毒患者血清PCT水平，探討其對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象及分組 回顧性分析2006年6月—2016年4月入我院急診并確診為急性百草枯中毒患者76例，其中男29例，女47例；年齡17～72(43.28±6.75)歲。根據(jù)患者預(yù)后分為生存組12例和死亡組64例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為單一口服百草枯中毒患者；②中毒后12 h內(nèi)入院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往合并其他臟器功能不全患者；②合并感染或其他炎癥患者；③數(shù)據(jù)不全或資料丟失患者。

1.3 治療方法及觀察指標(biāo) 所有患者入院后行早期洗胃、導(dǎo)瀉、糖皮質(zhì)激素沖擊治療、血液濾過等常規(guī)治療。檢測(cè)并記錄入院后第1、3、7日患者血清PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、氧合指數(shù)水平，進(jìn)一步利用受試者工作特征(receiver operator characteristic, ROC)曲線分析血清PCT水平對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者年齡、性別、簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ評(píng)分、中毒至就診時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組患者中毒劑量明顯高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同預(yù)后急性百草枯中毒患者一般資料比較±s)

注：SAPS Ⅱ?yàn)楹?jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ

2.2 觀察指標(biāo)比較 入院后1、3、7 d，死亡組患者血清PCT、C-反應(yīng)蛋白水平均高于生存組，氧合指數(shù)均低于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；雖然死亡組白細(xì)胞計(jì)數(shù)亦高于生存組，但僅有入院后1 d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后急性百草枯中毒患者入院后1、3、7 d觀察指標(biāo)比較±s)

2.3 ROC曲線分析 ROC曲線分析所有患者入院后1、3、7 d血清PCT水平對(duì)死亡預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)入院后第1日ROC曲線下面積(area under the curve， AUC)分別為0.74、0.78、0.83，提示動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清PCT水平對(duì)急性百草枯中毒患者預(yù)后有較高的評(píng)估價(jià)值。見表3。

表3 血清降鈣素原對(duì)急性百草枯中毒 患者預(yù)后的受試者工作特征曲線指標(biāo)分析

3 討論

百草枯一旦吸收進(jìn)入人體后可導(dǎo)致多臟器功能損傷，肺為損傷最嚴(yán)重部位，是導(dǎo)致患者最終死亡的主要原因。目前大量文獻(xiàn)提及百草枯的損傷機(jī)制主要是通過氧化應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行的[4]，而氧化應(yīng)激又進(jìn)一步介導(dǎo)大量炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，因此一些氧化、抗氧化標(biāo)志物及炎性相關(guān)指標(biāo)成為評(píng)估百草枯中毒患者預(yù)后的研究熱點(diǎn)[5]。PCT是臨床上常用的血清學(xué)指標(biāo)，是由116個(gè)氨基酸組成的降鈣素前體分子，可被分解為抗鈣素、降鈣素、氨基降鈣素，主要在甲狀腺C細(xì)胞中合成，通常不被釋放到血液中，健康人群血漿含量很低。PCT的生物學(xué)作用機(jī)制尚未完全闡明，大量研究證實(shí)其在調(diào)控細(xì)胞因子通路中發(fā)揮著重要作用[6]。而細(xì)胞因子是參與炎性反應(yīng)的關(guān)鍵因子，炎性反應(yīng)在急性百草枯中毒患者的臟器損傷尤其是肺損傷中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[7]。因此，PCT與炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度和患者轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome， ARDS)也是急性百草枯中毒致肺損傷的重要病理過程，臨床大量研究表明，PCT與各種致病因素引發(fā)的ARDS患者預(yù)后呈相關(guān)性。陸月明等[8]觀察社區(qū)獲得性肺炎致ARDS患者血清PCT水平變化與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)如發(fā)病72 h內(nèi)患者血清PCT水平顯著增高，則提示預(yù)后不佳。而目前PCT與急性百草枯中毒患者預(yù)后的相關(guān)性研究尚少。

本研究通過動(dòng)態(tài)觀察急性百草枯中毒患者血清PCT水平變化，發(fā)現(xiàn)入院后1、3、7 d死亡組患者血清PCT水平高于生存組，ROC曲線分析結(jié)果提示血清PCT水平對(duì)急性百草枯中毒患者預(yù)后有較高的評(píng)估價(jià)值；而入院后1、3、7 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)、C-反應(yīng)蛋白兩組比較也有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但目前研究表明上述指標(biāo)對(duì)急性百草枯中毒患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值有限。例如岳彩娟[9]探討急性百草枯中毒患者血液檢測(cè)指標(biāo)變化與中毒患者預(yù)后的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白無法獨(dú)立作為評(píng)估預(yù)后的早期指標(biāo)。王喆等[10]探討百草枯中毒患者預(yù)后相關(guān)因素，結(jié)果表明動(dòng)脈氧情況不能有效判斷急性百草枯中毒患者的預(yù)后。

急性百草枯中毒患者體內(nèi)PCT水平的升高機(jī)制可能與百草枯介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，及由其產(chǎn)生的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等大量炎性介質(zhì)相關(guān)，這些炎性介質(zhì)均會(huì)刺激機(jī)體細(xì)胞產(chǎn)生PCT，隨著炎性反應(yīng)的加重及機(jī)體細(xì)胞破壞數(shù)量的增多，會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome， SIRS)或多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome， MODS)，PCT水平也會(huì)隨之不同程度升高[11]。Endo等[12]研究證實(shí)，PCT水平對(duì)SIRS的發(fā)生有較好的預(yù)后評(píng)估價(jià)值，百草枯中毒患者從SIRS進(jìn)展為MODS的過程中，炎性反應(yīng)同樣發(fā)揮了關(guān)鍵的作用。相關(guān)研究也證實(shí)，在眾多SIRS患者中PCT水平升高是MODS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。百草枯經(jīng)口、皮膚甚至是呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)，可以介導(dǎo)產(chǎn)生大量的氧自由基[14]，形成氧化應(yīng)激反應(yīng)或是二次氧化應(yīng)力，均可直接或間接引起肺損傷，早期急性肺損傷進(jìn)一步進(jìn)展為肺纖維化或ARDS，最終導(dǎo)致患者因?yàn)榈脱跹Y或MODS而死亡[3,15]。研究顯示，二次氧化應(yīng)力過程中一個(gè)最主要的方面為大量炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，并繼發(fā)SIRS，鑒于PCT與SIRS的相關(guān)性，提示急性百草枯中毒患者體內(nèi)PCT水平的升高與患者病情或預(yù)后相關(guān)[16]。本文死亡組患者血清PCT水平明顯高于對(duì)照組，提示死亡組患者炎癥水平加重并持續(xù)存在，是患者病情進(jìn)展的關(guān)鍵。因此，對(duì)急性百草枯中毒患者動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清PCT水平可以達(dá)到早期評(píng)估病情，早期預(yù)防和治療的目的。

綜上所述，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清PCT水平對(duì)急性百草枯中毒患者預(yù)后有一定的評(píng)估價(jià)值，值得臨床重視并進(jìn)行更深層次的研究探討。

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A Study on Value of Procalcitonin Dynamic Monitoring on Prognosis of Patients with Acute Paraquat Poisionning

XIE Xing-wen, HAN Xiao-qin, WEI Mei, NIE Shi-nan

(Emergency Department， Nanjing General Hospital of Nanjing Military Area Command, Nanjing 210002, China)

Objective To investigate value of procalcitonin (PCT) dynamic monitoring on prognosis of patients with acute paraquat poisionning. Methods A total of 76 patients with acute paraquet poisionning were divided into survival group (n=12) and death group (n=64) according to different prognosis. Changes of PCT levels were compared on 1st, 3rdand 7thdays after admission between two groups. Receiver operator characteristic (ROC) curve was used to evaluate the value of PCT dynamic monitoring on prognosis of patients with acute paraquat poisionning. Results Serum PCT levels on 1st, 3rdand 7thdays after admission in death group were significantly higher than those in survival group (P<0.05). ROC analysis showed that the area under curve (AUC) of PCT levels on 1st, 3rdand 7thdays after admission on evaluation the death prognosis were 0.74, 0.78 and 0.83 respectively. Conclusion Procalcitonin can be used as potential factor, and dynamic monitoring PCT has a certain evaluation value in prognosis of patients with acute paraquet poisionning.

Paraquat； Poisoning； Procalcitonin; Prognosis

全軍后勤面上項(xiàng)目(CNJ14L002)；國家自然科學(xué)基金青年基金課題(81401583)

210002 南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科

聶時(shí)南，E-mail：shn_nie@sina.com

R595.9

A

1002-3429(2017)01-0088-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.029

2016-07-11 修回時(shí)間：2016-10-30)