楊亞林， 徐志杰

(1 上海市利群醫(yī)院 普外科， 上海 200062； 2 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅， 上海 200433)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的術(shù)后感染狀況分析

楊亞林1， 徐志杰2

(1 上海市利群醫(yī)院 普外科， 上海 200062； 2 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅， 上海 200433)

目的 探討并發(fā)膽汁性腹膜炎的急性結(jié)石性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)(OC)后對(duì)機(jī)體系統(tǒng)性炎癥和免疫反應(yīng)影響的差異。方法 對(duì)2014年1月-2016 年6月于上海市利群醫(yī)院明確診斷為急性結(jié)石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的45例患者開展前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，根據(jù)手術(shù)治療途徑的不同將患者隨機(jī)分為L(zhǎng)C組(n=23)和OC組(n=22 )；觀察兩組患者的住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及死亡情況；在術(shù)前及術(shù)后的第1、3、6天采集患者血液樣本，對(duì)比兩組患者術(shù)后中性粒細(xì)胞、血清CRP、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、IL-6的水平變化情況以及內(nèi)毒素血癥的發(fā)生情況。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果 LC組患者的住院天數(shù)顯著少于OC組[(5.4±2.7)d vs (10.2±3.5)d，t=-5.46，P<0.001]；LC組術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫1例(4.3%)，OC組為6例(27.3%)，并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.77，P=0.03)。兩組患者術(shù)后病死率為17.8%(8/45)，其中LC組1例(4.3%)，OC組7例(31.8%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.16，P=0.02)。OC組并發(fā)腹腔膿腫死亡4例，并發(fā)肺栓塞死亡1例；并發(fā)心肌梗死死亡兩組各1例。兩組患者術(shù)前各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第1、3、6天LC組患者中性粒細(xì)胞、血清CRP、ESR(除術(shù)后第1天)、IL-6水平均低于OC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。此外，OC組患者術(shù)后內(nèi)毒素濃度顯著高于LC組患者(P<0.05)，但兩組患者術(shù)后第2天左右內(nèi)毒素水平回歸正常。結(jié)論 LC相較于OC能降低內(nèi)毒素血癥的發(fā)生概率和系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的水平，有利于短暫免疫防御的建立，可降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

膽囊炎，急性； 膽囊切除術(shù)，腹腔鏡； 腹膜炎； 感染

腹腔鏡技術(shù)有助于降低腹膜炎在急性闌尾炎、急性膽囊炎、消化道穿孔及急性憩室炎等疾病中的發(fā)病率[1-2]，但由于腹腔鏡手術(shù)可導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，故有學(xué)者對(duì)術(shù)中可能導(dǎo)致菌血癥和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)表示擔(dān)憂[3]。既往相關(guān)研究報(bào)道[4-5]的膿毒血癥狀態(tài)下的生理改變與炎癥反應(yīng)尚不能得到統(tǒng)一的結(jié)論，且研究對(duì)象僅局限于傳統(tǒng)開腹術(shù)與腹腔鏡術(shù)在動(dòng)物模型上的影響差異[6-7]。因此，本研究對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎并發(fā)膽汁性腹膜炎的患者展開了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在探討該類患者在接受腹腔鏡或開腹膽囊切除術(shù)后體內(nèi)多項(xiàng)炎癥指標(biāo)的變化規(guī)律，對(duì)比與評(píng)價(jià)兩種治療途徑對(duì)機(jī)體系統(tǒng)性炎癥與免疫反應(yīng)的影響差異。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月-2016 年6月上海市利群醫(yī)院收治的急性結(jié)石性膽囊炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀表現(xiàn)為“急性上腹痛伴肌緊張、墨菲征陽性、體溫>38 ℃；WBC 10×109/L；腹部超聲檢查示膽囊壁增厚或水腫、膽囊周圍炎、膽結(jié)石、道格拉斯窩積液等。采用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)法將所有患者分為腹腔鏡膽囊切除術(shù)組(LC組)和開腹膽囊切除術(shù)組(OC組)，所有患者均充分了解其接受的手術(shù)方式，并簽署知情同意書。本研究獲本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 治療方法 術(shù)前兩組患者行常規(guī)檢查，包括心電圖、胸部X線以及凝血功能等，并排除患者麻醉和手術(shù)禁忌證。術(shù)前留置導(dǎo)尿管，術(shù)中采用氣管插管全身麻醉，麻醉用藥相同，用量參考個(gè)體差異。

LC組：患者取頭高腳低仰臥體位(約30°)，選擇臍正下方約1.0 cm處作約10 mm的弧形切口，將氣腹針插入，充入CO2建立人工氣腹，壓力穩(wěn)定在14 mm Hg，采用標(biāo)準(zhǔn)3孔法。完成后穿刺置入腹腔鏡，在腹腔鏡視野的監(jiān)控下取劍突和右側(cè)肋緣下作切口，鈍性分離并顯露膽囊動(dòng)脈、膽總管和膽囊后，切除并取出膽囊，止血。在確保無膽漏和滲血后，釋放CO2，用大量生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管并縫合切口。OC組：取右腹直肌直切口，切開皮膚和組織進(jìn)入腹腔，探查腹腔，分離黏連，暴露膽總管和膽囊后，選擇順行或者逆行或順逆結(jié)合常規(guī)摘除膽囊，術(shù)后使用大量生理鹽水沖洗腹腔，放置腹腔引流管后縫合切口。兩組患者術(shù)中及術(shù)后均未輸血，術(shù)后未應(yīng)用止血藥，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，輸液量為1.0～1.5 L/d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：記錄兩組患者的住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)及死亡例數(shù)；(2)炎癥指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后的第1、3、6天采集患者血液樣本送檢，測(cè)量術(shù)后CRP、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、IL-6的水平變化情況；在術(shù)前及術(shù)后第30、60、90、120、180、720、1440、2880 min采集標(biāo)本，測(cè)量?jī)?nèi)毒素的濃度波動(dòng)情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入急性結(jié)石性膽囊炎患者448例，在術(shù)中確診合并膽汁性腹膜炎患者45例，其中LC組23例，OC組22 例。31例患者膽囊發(fā)生破裂，11例患者膽囊發(fā)生壞疽，其余3例患者膽囊未見穿孔。OC組男8例，女14例，年齡64～84歲，中位年齡68.3歲，發(fā)病時(shí)間2～10 d，平均(4.6±2.9)d，急性生理與慢性健康-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評(píng)分為(14.5±4.0)分；LC組男10例，女13例，年齡65～89歲，中位年齡70.9歲，發(fā)病時(shí)間2～11 d，平均(4.1±3.5)d，APACHE-Ⅱ評(píng)分為(13.4±3.2)分。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、病情嚴(yán)重程度等一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性。

2.2 臨床指標(biāo)比較 LC組患者的住院天數(shù)少于OC組[(5.4±2.7)d vs (10.2±3.5)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.46，P<0.001)；LC組術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫1例(4.3%)，OC組為6例(27.3%)，并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.77，P=0.03)。兩組患者術(shù)后病死率為17.8%(8/45)，其中LC組1例(4.3%)，OC組7例(31.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.16，P=0.02)。OC組并發(fā)腹腔膿腫死亡4例，并發(fā)肺栓塞死亡2例；并發(fā)心肌梗死死亡兩組各1例。2.3 炎癥指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前炎癥指標(biāo)中性粒細(xì)胞、ESR、CRP、IL-6水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。術(shù)后第1、3、6天兩組患者比較，除術(shù)后第1天ESR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余時(shí)間4項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)(表1)。此外，OC組患者術(shù)后內(nèi)毒素濃度顯著高于LC組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者術(shù)后第2天左右內(nèi)毒素水平回歸正常(圖1)。

表1 2組患者炎癥指標(biāo)比較±s)

圖1 兩組患者術(shù)后內(nèi)毒素波動(dòng)情況比較 *P<0.05

3 討論

膽囊切除術(shù)是常見的結(jié)石性膽囊炎治療方法，臨床上通常采用OC與LC兩種方式。其中LC作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，可減少腹腔臟器暴露于空氣中的時(shí)間，故目前亦被應(yīng)用于腹膜炎等腹內(nèi)炎癥疾病的治療。但急性結(jié)石性膽囊炎并發(fā)膽汁性腹膜炎的不同手術(shù)方式對(duì)術(shù)后感染狀況的比較至今尚無研究報(bào)道。近期有研究[3]指出，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于闌尾切除術(shù)時(shí)較OC術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率更低，且這一結(jié)論在對(duì)穿孔性消化性潰瘍的治療實(shí)踐中亦被證實(shí)[8]。

有基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)[9]表明，在大鼠腹膜炎模型中，OC較LC可導(dǎo)致更強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)。但差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此這一結(jié)論受到部分其他實(shí)驗(yàn)的質(zhì)疑，然而仍有研究[6]認(rèn)為，LC所使用的氣腹中的CO2能夠有效地減少大鼠體內(nèi)細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，并發(fā)膽汁性腹膜炎的急性膽囊炎患者在術(shù)后均會(huì)發(fā)生一定的應(yīng)激反應(yīng)。臨床研究[8]顯示，炎性因子在膽汁性腹膜炎等疾病中呈明顯上升狀態(tài)，其中血清中性粒細(xì)胞、CRP、ESR、IL-6是臨床中較為常用且敏感性較高的血清炎性因子，可以較為直觀地反映機(jī)體的感染狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后CRP與中性粒細(xì)胞水平迅速升高，在第1天左右達(dá)到峰值，隨后逐漸下降，至第6天時(shí)CRP水平仍高于術(shù)前范圍。CRP與受損細(xì)胞結(jié)合后可激發(fā)補(bǔ)體，促進(jìn)中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的趨化吞噬作用而表現(xiàn)出炎癥反應(yīng)。IL-6作為一種多功能炎性細(xì)胞因子，可平衡早期細(xì)胞因子的損傷效應(yīng)，通常將其看作為一個(gè)更靈敏的預(yù)測(cè)感染的炎性標(biāo)志物。IL-6一般在膽囊切除術(shù)后1 d即達(dá)峰值，正常情況下術(shù)后 5～7 d可恢復(fù)正?；蚪抵列g(shù)前水平。ESR一般在術(shù)后3～5 d到達(dá)峰值，隨后呈緩慢下降趨勢(shì)，術(shù)后3～4周恢復(fù)至術(shù)前水平。雖然ESR的變化幅度、速度以及對(duì)感染的診斷特異性不如CRP、 IL-6，但3者結(jié)合可起到互補(bǔ)作用，有利于更全面地判斷患者術(shù)后感染狀況。本研究結(jié)果顯示LC在對(duì)患者術(shù)后的機(jī)體炎癥反應(yīng)影響上要明顯小于OC。一方面，LC組術(shù)后并發(fā)腹腔膿腫的患者例數(shù)要少于OC組，這也是其病死率低與住院期短的重要原因之一；另一方面，LC組患者術(shù)后的炎癥指標(biāo)值較OC組總體上更為理想，內(nèi)毒素血癥的情況亦較輕。

筆者認(rèn)為，造成兩組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)差異的原因可能在于切除膽囊的過程中，OC對(duì)患者造成的更大的腹部切口造成了更嚴(yán)重的組織損傷，導(dǎo)致子炎性細(xì)胞因子的增加與術(shù)后全身炎癥反應(yīng)的加劇。內(nèi)毒素對(duì)細(xì)胞因子的釋放有著很強(qiáng)的刺激作用，例如IL-6和TNF，而這些炎癥介質(zhì)在系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征的發(fā)病機(jī)理中扮演了十分重要的角色[10]。本研究顯示，OC組患者的內(nèi)毒素水平較LC組更高，這和其臨床預(yù)后較差有著一定的相關(guān)性。同時(shí)，鑒于LC所需時(shí)間一般更短，故其在減輕患者疼痛的同時(shí)，也避免了因麻醉藥物長(zhǎng)期刺激所誘發(fā)的胃腸功能損傷，加速了其術(shù)后的恢復(fù)。因此有理由相信，接受LC的患者在手術(shù)后的早期(3 d內(nèi))建立起了更為有效的免疫反應(yīng)，對(duì)于降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)具有一定的幫助。

此外，OC組病死率顯著高于LC組(31.8% vs 4.3%)，主要原因在于OC組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(腹腔膿腫)的患者比例高于LC組(27.3% vs 4.3%)，術(shù)后感染狀況更為嚴(yán)重。需要指出的是，由于本研究的觀察對(duì)象以老年人為主，部分患者基礎(chǔ)疾病(如心功能不全、肺栓塞等)較為嚴(yán)重，故有50%的死亡病例并非由并發(fā)癥直接引起。盡管筆者尚未找到該類患者炎癥指標(biāo)異常直接影響其基礎(chǔ)疾病的有力證據(jù)，但已有研究[11]指出，術(shù)后感染會(huì)誘發(fā)心血管等方面的基礎(chǔ)疾病。

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引證本文：YANG YL, XU ZJ. Postoperative infection in laparoscopic cholecystectomy in treatment of acute cholecystitis complicated by choleperitonitis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 98-101. (in Chinese) 楊亞林， 徐志杰. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的術(shù)后感染狀況分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 98-101.

(本文編輯：朱 晶)

Postoperative infection in laparoscopic cholecystectomy in treatment of acute cholecystitis complicated by choleperitonitis

YANGYalin,XUZhijie.

(DepartmentofGeneralSurgery,ShanghaiLiqunHospital,Shanghai200062,China)

Objective To investigate the influence of laparoscopic cholecystectomy (LC) versus open cholecystectomy (OC) on postoperative systemic infection and immune response in patients with acute cholecystitis complicated by choleperitonitis. Methods A prospective randomized controlled trial was performed for 45 patients who had a definite diagnosis of acute calculous cholecystitis complicated by choleperitonitis in Shanghai Liqun Hospital from January 2014 to June 2016. According to surgical procedures, the patients were randomized into LC group (23 patients) and OC group (22 patients). The length of hospital stay, postoperative complications, and deaths were evaluated in both groups. Blood samples were collected from all patients before surgery and at 1, 3, and 6 days after surgery to compare the changes in neutrophil count, serum levels of C-reactive protein (CRP) and interleukin-6 (IL-6), and erythrocyte sedimentation rate (ESR), as well as the incidence of endotoxemia. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results The LC group had a significantly shorter length of hospital stay than the OC group (5.4±2.7 d vs 10.2±3.5 d,t= -5.46,P<0.001). One patient (4.3%) in the LC group and 6 (27.3%) in the OC group experienced peritoneal abscess after surgery, and there was a significant difference in the incidence rate of complications between the two groups (χ2=4.77,P=0.03). In all patients, the mortality rate was 17.8% (8/45), with 1 (4.3%) in the LC group and 7 (31.8%) in the OC group, and there was a significant difference between the two groups (χ2= 5.16,P=0.02). Of all patients in the OC group, 4 died of peritoneal abscess, 1 died of pulmonary embolism, and 1 died of myocardial infarction; of all patients in the LC group, 1 died of myocardial infarction. There were no significant differences in inflammatory markers before surgery between the two groups. At 1, 3, and 6 days after surgery, the LC group had significantly lower neutrophil count, serum levels of CRP and IL-6, and ESR (except at 1 day after surgery) than the OC group (allP<0.05). Furthermore, the OC group had a significantly higher concentration of endotoxin than the LC group (P<0.05), but the level of endotoxin returned to normal at 2 days after surgery in both groups. Conclusion Compared with OC, LC can reduce the probability of endotoxemia, help with the establishment of immunological defense, and reduce the risk of postoperative infection.

cholecystitis, acute; cholecystectomy, laparoscopic; peritonitis; infection

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.021

2016-08-30；

2016-09-15。

楊亞林(1983-)，男，主要從事膽囊炎手術(shù)治療方面的研究。

徐志杰，電子信箱: aiolos1025@163.com。

R657.41； R656.41

A

1001-5256(2017)01-0098-04