納建榮 馬宣

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大劑量皮質(zhì)激素輔助治療重癥哮喘的療效觀察

納建榮 馬宣

目的 探討大劑量皮質(zhì)激素輔助治療重癥哮喘患者的臨床價(jià)值。方法 選擇2010年1月-2015年12月我院呼吸與危重癥學(xué)科收治77例重癥哮喘患者，采用隨機(jī)數(shù)字表分為大劑量組38例、小劑量組39例，兩組患者均給予相同的機(jī)械通氣呼吸機(jī)輔助治療，大劑量組給予甲潑尼龍(3.0mg·kg-1·d-1)治療，小劑量組給予甲潑尼龍(1.5mg·kg-1·d-1)治療，對(duì)比兩組治療效果。結(jié)果 治療后，大劑量組患者的呼吸困難、紫紺、氣道痙攣的發(fā)生率顯著的低于小劑量組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前，大劑量組和小劑量組患者的HR、RR、PaO2、PaCO2值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，大劑量組患者的HR、RR、PaCO2值顯著的低于小劑量組(P<0.05)，PaO2顯著高于小劑量組(P<0.05)；治療過(guò)程中，大劑量組的不良反應(yīng)發(fā)生率28.95%與小劑量組患者的12.82%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 大劑量皮質(zhì)激素輔助治療重癥哮喘患者較小劑量具有更好的臨床效果，且不會(huì)顯著的增加患者的不良反應(yīng)。

大劑量；皮質(zhì)激素；重癥；哮喘

支氣管哮喘是臨床上較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，各種因素導(dǎo)致的呼吸道黏膜以及平滑肌的高反應(yīng)性是促進(jìn)哮喘發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。近年來(lái)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)重癥哮喘的病人占到了總數(shù)的25%-30%[1]，特別是在年齡大于55歲、合并高血壓他或糖尿病等基礎(chǔ)性疾病的患者中，重癥哮喘的發(fā)病率更高，病死率可達(dá)2.5%，臨床預(yù)后較差[2-3]。在抗感染、吸氧以及使用支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，聯(lián)合有創(chuàng)機(jī)械通氣可以顯著改善患者呼吸道平滑肌痙攣表現(xiàn)，改善通氣功能障礙，進(jìn)而提高動(dòng)脈血血氧飽和度和氧分壓。但機(jī)械通氣聯(lián)合基礎(chǔ)性治療的長(zhǎng)期哮喘控制效果較為有效，同時(shí)對(duì)于重癥哮喘的患者，由于呼吸道局部黏膜的炎癥反應(yīng)較為嚴(yán)重、免疫紊亂導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)性更為明顯，此時(shí)機(jī)械通氣治療的總體有效率不足35%[4-5]，且撤機(jī)后患者的哮喘癥狀可短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)加劇的表現(xiàn)。糖皮質(zhì)激素可以通過(guò)抑制磷脂酶的活性、降低花生四烯酸的合成，進(jìn)而穩(wěn)定溶酶體膜，減輕炎癥損傷和免疫紊亂[6-7]，但對(duì)于不同劑量糖皮質(zhì)激素使用的臨床效果存在不同的見解，本次研究重在探討低劑量以及大劑量的甲潑尼松聯(lián)合機(jī)械通氣治療重癥哮喘的臨床效果，進(jìn)而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診療。

資料與方法

一、一般資料

選擇2014年1月-2015年12月我院呼吸與危重癥學(xué)科收治的77例重癥哮喘患者，采用隨機(jī)數(shù)字表分為大劑量組38例、小劑量組39例。

大劑量組38例，男21例、女17例，患者年齡19-69歲，平均年齡43.2±15.8歲，病程2-16年，平均病程9.3±4.9年，急性加重時(shí)間8.2±3.1h。小劑量組39例，男23例、女6例，患者年齡23-69歲，平均年齡46.1±13.8歲，病程2-14年，平均病程8.9±5.0年，急性加重時(shí)間7.7±2.8 h。兩組患者的上述基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)重癥支氣管哮喘患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)支氣管哮喘防治指南中的標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)患者的主要臨床表現(xiàn)：呼吸困難、肺部濕性啰音、支氣管痙攣、咳嗽、咳痰、紫紺、強(qiáng)迫端坐位、頸靜脈怒張等；(3)治療前患者的呼吸頻率≥30次/min、心率≥110次/min；(4)本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，治療前獲得患者家屬的知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心力衰竭、冠心病、嚴(yán)重高血壓(收縮壓/舒張壓>180/110mmHg)的患者；(2)合并嚴(yán)重的心肝腎、造血系統(tǒng)疾病的患者；(3)合并全身感染性疾病的患者。

三、 治療方法

兩組患者均給予抗感染、吸氧、解痙治療，注意糾正代謝性酸中毒以及呼吸性酸中毒等酸堿平衡紊亂，注意補(bǔ)充外源性營(yíng)養(yǎng)液，使用支氣管擴(kuò)張劑沙丁胺醇擴(kuò)張支氣管，改善患者通氣功能障礙；兩組患者均采用氣管插管機(jī)械通氣治療，參數(shù)設(shè)置：潮氣量：8mL/kg，呼吸頻率：12-18/min，吸氣呼吸比：1 ∶3，吸氣時(shí)間0.8-1.2s，吸入氧濃度：70%-100%，呼氣末正壓：0-3mmH2O，壓力支持：6-8mmH2O。在機(jī)械通氣的過(guò)程中根據(jù)患者的呼吸狀態(tài)以及血?dú)庵笜?biāo)調(diào)控呼吸參數(shù)。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上使用低劑量的甲潑尼松(南京揚(yáng)子江藥業(yè)，批號(hào)：Z20074059)，1.5mg·kg-1·d-1，加入5% 500mL的葡萄糖氯化鈉溶液中靜脈滴注，在3-4h內(nèi)滴注完畢，觀察組在使用機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上，使用大劑量的甲潑尼松，3.0mg·kg-1·d-1，加入5% 500mL的葡萄糖氯化鈉溶液中靜脈滴注，滴注的過(guò)程中注意觀察患者的哮喘癥狀以及肺部羅音消失情況。

四、觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者治療前、治療24h后的呼吸困難、氣道痙攣、紫紺、肺部濕羅音的緩解情況；對(duì)比兩組患者治療前后的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)的變化；對(duì)比兩組患者治療過(guò)程中的不良發(fā)應(yīng)發(fā)生情況。 采用日本panasonic公司生存的serion呼吸機(jī)檢測(cè)患者治療過(guò)程中的PaO2、PaCO2、RR以及HR等參數(shù)，并實(shí)時(shí)記錄治療前后的相關(guān)數(shù)值。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者治療前、治療24h后的臨床癥狀緩解情況

治療前，大劑量組和小劑量組患者的呼吸困難、紫紺、肺部濕性啰音、氣道痙攣的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的呼吸困難、紫紺、肺部濕性啰音、氣道痙攣的發(fā)生率較治療前均顯著的降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，大劑量組患者的呼吸困難、紫紺、氣道痙攣的發(fā)生率顯著的低于小劑量組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，(見表1)。

二、兩組患者治療前、治療24h后的RR、HR及血?dú)庵笜?biāo)變化比較

治療前，大劑量組和小劑量組患者的HR、RR、PaO2、PaCO2值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的HR、RR、PaCO2值較治療前均顯著的降低(P<0.05)，PaO2較治療前顯著的提高(P<0.05)；治療后，大劑量組患者的HR、RR、PaCO2值顯著低于小劑量組(P<0.05)，PaO2顯著的高于小劑量組，P<0.05；(見表2)。

表1 兩組患者治療前、治療24h后的臨床癥狀緩解情況[n(%)]

注：與本組治療前比較：*P<0.05

表2 兩組患者治療前、治療24h后RR、HR及血?dú)庵笜?biāo)比較±s)

注：與本組治療前比較*P<0.05

三、兩組患者治療不良反應(yīng)比較

治療過(guò)程中，兩組患者均有患者發(fā)生不良反應(yīng)，但程度均較輕微，無(wú)需特殊處理，大劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率28.95%與小劑量組患者的12.82%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(見表3)。

表3 兩組患者治療不良反應(yīng)比較

討 論

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥，常伴隨引起氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，多在夜間和凌晨發(fā)生，肺功能檢查往往可以發(fā)現(xiàn)哮喘患者具有明顯的不完全可逆性的通氣功能障礙。PaO2可下降至50mmHg以下，而PaCO2可上升至60mmHg以上，進(jìn)而發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭，導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝性酸中毒或者合并呼吸性堿中毒的發(fā)生，增加患者的病死率[9-10]。本科室收治的相關(guān)重癥哮喘患者，多數(shù)患者具有心血管疾病史、基礎(chǔ)性血糖或者血脂代謝的異常，其病死率更高。有創(chuàng)機(jī)械通氣能夠穩(wěn)定地促進(jìn)肺通氣以及肺換氣功能，促進(jìn)血紅蛋白與氧分子的結(jié)合，進(jìn)而改善低氧血癥并糾正呼吸性以及代謝性酸中毒等電解質(zhì)平衡紊亂。但一項(xiàng)匯集了116例具有不同基礎(chǔ)合并癥的重癥哮喘的臨床治療效果的回顧性分析可見，即使在聯(lián)合持續(xù)性低流量吸氧、機(jī)械通氣以及支氣管擴(kuò)張劑如氨茶堿等的基礎(chǔ)上，重癥哮喘患者的病死率仍然可達(dá)3.5%以上，且疾病的整體控制率不足40%[11]，病情進(jìn)展率較高，在短期內(nèi)即由于繼發(fā)性的心力衰竭、腎功能衰竭等而死亡。

本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后的兩組患者的呼吸困難、紫紺、肺部濕性啰音、氣道痙攣等臨床癥狀或者體征明顯改善，其中觀察組患者的改善更為明顯，其中觀察組1例患者發(fā)生了紫紺，只有2例患者仍然存在一定程度的呼吸困難表現(xiàn)，但發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在機(jī)械通氣治療的同時(shí)，大劑量的糖皮質(zhì)激素可以進(jìn)一步增強(qiáng)其對(duì)于前列素E2的合成和釋放，促進(jìn)緩激肽和血管緊張素Ⅱ的講解，抑制IL-1、IL-3、IL-2、IL-5及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor a，TNF-α)、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF)的合成和分泌，進(jìn)而降低氣道反應(yīng)性，減輕炎癥損傷，進(jìn)一步改善患者通氣功能。

Bansal等[14-15]學(xué)者也發(fā)現(xiàn)3.0mg·kg-1·d-1的甲潑尼松治療，相比于低劑量的糖皮質(zhì)激素，患者的呼吸困難癥狀改善更為明顯，治療后的呼吸困難的發(fā)生率僅僅維持為5%-7%左右，與本次研究結(jié)論較為一致。但需要注意的是兩組患者治療后的肺部濕羅音表現(xiàn)仍然較為明顯，觀察組的濕啰音仍然占到了總數(shù)的30%以上，考慮濕啰音的消失主要依靠患者自主呼吸功能的恢復(fù)，在撤離呼吸機(jī)后仍然需要?jiǎng)討B(tài)檢測(cè)患者的肺部啰音表現(xiàn)，必要時(shí)延長(zhǎng)抗感染治療以及甲潑尼松的治療周期。治療后的HR以及RR均逐漸恢復(fù)，其中觀察組的RR以及HR更接近于正常心率以及呼吸節(jié)律，同時(shí)肺通氣功能的改善可以進(jìn)一步提高PaO2，并降低PaCO2，其中PaO2可上升至76.2±4.0mmHg，提示大劑量組對(duì)于肺通氣功能的改善更為有效。大劑量的甲潑尼松雖然增加了頭暈、煩躁、嘔心等的發(fā)生率，但總體不良反應(yīng)的發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯差異，同時(shí)多數(shù)患者的癥狀較輕，無(wú)需特殊處理。

綜上所述，大劑量甲潑尼龍聯(lián)合機(jī)械通氣治療重癥哮喘患者的臨床效果更為顯著，患者呼吸困難、發(fā)紺等癥狀或體征的改善更為明顯，肺功能指標(biāo)明顯恢復(fù)，同時(shí)大劑量甲潑尼松治療的臨床安全性較為可靠。然而本研究并未探討對(duì)于不同基礎(chǔ)合并癥哮喘患者的大劑量糖皮質(zhì)激素的治療效果的差異，存在一定的不足。

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Observation of the effect of high dose of corticosteroids in treatment of severe asthma

NAJian-rong,MAXuan

DepartmentofCardiovascularandCerebrovascularDisease,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan,Ningxia750002,China

Objective To explore the clinical value of large dose of corticosteroids in treatment of patients with severe asthma. Methods From January 2010 to December 2015, 77 severe asthma patients were selected, and they were randomly divided into the high dose group (38 cases) and the low dose group (39 cases). All the patients were given the same therapy and mechanical ventilation, the high dose group was given a splash of nylon (3.0mg/kg/d) , and the small dose group was given methylprednisolone (1.5mg/kg/D). Their curative effect was compared. Results After treatment, the incidence of dyspnea, cyanosis, and airway spasm was significantly lower in the high dose group than in the low dose group (P<0.05). Before treatment, there was no significant difference in HR, RR, PaO2and PaCO2value between the two groups (P>0.05). After treatment, the value of HR, RR and PaCO2was significantly lower in the high dose group than in the small dose group (P<0.05), and the value of PaO2was significantly higher in the high dose group than in the low dose group (P<0.05). The occurrence of adverse reactions was 28.95% in the high dose group and 12.82% in the low dose group (P>0.05). Conclusion High dose of corticosteroids has better curative effect than low dose does in treatment of patients with severe asthma patients, which will not significantly increase the adverse reactions.

high dose; corticosteroid; severe; asthma

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.024

750002 寧夏 銀川，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科

馬宣，E-mail：pony_doc@126.com

2016-06-12]