●楊海榮

淺析高血壓病的合理用藥

●楊海榮

我國(guó)目前有超過2.7億多的高血壓患者，全國(guó)每年由高血壓升高而過早死亡有150多萬人，因此，高血壓患者要合理用藥，科學(xué)用藥，絕大多患者終生用藥。

高血壓病；合理用藥

1 指導(dǎo)正確的用藥時(shí)間

長(zhǎng)期以來，有不少高血壓病人均習(xí)慣于早、中、晚每日3次等量服用降壓藥。另外還有不少輕度血壓升高病人，為維持血壓穩(wěn)定，常在晚上服一片降壓藥，其實(shí)這種服用方法是極不符合正常血壓晝夜變化規(guī)律的。根據(jù)血壓呈雙峰一谷的特點(diǎn)，合理的服藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)藥物的類型和劑型加以選擇。如短效降壓藥每日3次或每日2次，第一次服藥時(shí)間應(yīng)在早晨6-7點(diǎn)即服，不等到早餐后或更晚，最后一次應(yīng)在下午18時(shí)之前，也就是在血壓高峰出現(xiàn)前半小時(shí)至1小時(shí)給藥效果最好，不可在睡前或更晚時(shí)服用降壓藥。長(zhǎng)效控、緩釋制劑每日只服用一次，應(yīng)在清晨醒后即服用。特別強(qiáng)調(diào)的是，如果夜間血壓較高時(shí)，晚上臨睡前最好服用緩釋長(zhǎng)效降壓藥。因?yàn)橐归g睡眠時(shí)血壓較低，如果這時(shí)降壓藥發(fā)揮作用，使血壓再行下降，則容易引發(fā)血栓形成(導(dǎo)致腦血栓形成、心肌梗死等)等并發(fā)癥。所以，要掌握好時(shí)辰藥理學(xué)，根據(jù)人體生物鐘的變化規(guī)律，指導(dǎo)患者安全有效的合理用藥時(shí)間。

2 指導(dǎo)合理用藥

（1）指導(dǎo)患者合理用藥。a、一般情況下，抗高血壓藥只能控制血壓，但不能徹底根治，必須堅(jiān)持長(zhǎng)期服用；B、無論使用何種降壓藥物，均應(yīng)從小劑量開始，逐步增加劑量，以增加患者對(duì)常用劑量的適應(yīng)性并減輕毒副作用；C、優(yōu)先選用24小時(shí)平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效制劑；d、為使降壓效果增大但不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療；e、用藥要有針對(duì)性地保護(hù)靶器官，不同降壓藥物對(duì)靶器官的影響不同；f、對(duì)已有心腦并發(fā)癥的高血壓患者，血壓不易降的過低，藥量不易過大，防止導(dǎo)致重要臟器缺血；g、醫(yī)師應(yīng)對(duì)每一位患者進(jìn)行個(gè)體化治療。

（2）告誡患者用藥時(shí)注意事項(xiàng)。a、不可擅自增加用藥劑量，降壓速度不宜過快，因?yàn)檠獕后E降會(huì)引起心肌缺血、腦血管意外和急性腎功能衰竭，應(yīng)平穩(wěn)降壓，一般用藥治療3-6個(gè)月內(nèi)達(dá)到血壓控制目標(biāo)值。中度及重度高血壓只要將血壓降到接近正常血壓即可，不必強(qiáng)求降至正常水平。B、不能突然停藥或頻繁換藥，這樣容易造成血壓劇烈的頻繁波動(dòng)，不僅不利于控制血壓，還會(huì)加重?fù)p害心腦腎重要臟器。c、千萬不能憑主觀感覺服藥，如感覺頭痛了就服2片，感覺好了就停止服藥，這樣既可造成血壓波動(dòng)，同樣地造成重要臟器損害，達(dá)不到治療效果。

（3）告誡患者，哪些藥物不能與降壓藥同服。因?yàn)橛行└哐獕夯颊吆喜⒂醒?、痛風(fēng)、肥胖等癥狀，有些患者同時(shí)還有心臟病、糖尿病或腦血管疾?。贿€有些患者合并有其他器官病疾。因此，治療高血壓的同時(shí)，還要考慮兼顧治療其并發(fā)癥。然而，有些藥物如果與降壓藥一同服用，就容易導(dǎo)致降壓藥的療效下降。因此，服用時(shí)應(yīng)當(dāng)避開降壓藥。

3 指導(dǎo)合理選藥

目前臨床上常用的治療高血壓藥物有利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、等幾大類，均為一線用藥。在選用藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面∶

3.1 利尿劑

常用藥有氫氯噻嗪、壽比山、螺內(nèi)脂、氨苯喋啶等。利尿劑作用明確，強(qiáng)調(diào)小劑量應(yīng)用，與ACEI或ARB合用，可增強(qiáng)它們的降壓作用，也可與β阻滯劑和鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用。主要適用于老年和高齡老年高血壓患者；單純收縮期高血壓或伴心衰患者；也是難治高血壓患者的基礎(chǔ)治療藥物之一；對(duì)哪些水腫或鈉負(fù)荷增加患者的治療中不可替代的藥物。利尿劑的副作用較少，但還應(yīng)合理應(yīng)用，糖、脂代謝異常者慎用，痛風(fēng)者禁用。

3.2 β受體阻滯劑

臨床上常用的有美托洛爾、阿替洛爾、普奈洛爾、比索洛爾等。對(duì)心梗、心絞痛、快速心律失常、慢性充血性心力衰竭等高血壓病人應(yīng)考慮首選使用。此藥常與鈣拮抗劑合用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，降低副作用。但在對(duì)老年高血壓合并有心力衰竭、心動(dòng)過緩、動(dòng)脈粥樣硬化性血管閉塞病變、糖尿病或糖耐量減低用藥時(shí)，β受體阻滯劑的應(yīng)用應(yīng)受到限制或使用應(yīng)極為謹(jǐn)慎，必須對(duì)患者身體進(jìn)行全面了解。此藥易致疲勞和四肢發(fā)冷，停藥有反跳現(xiàn)象，應(yīng)逐漸減量至停藥，此藥對(duì)哮喘、肺氣腫、Ⅱ、Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯、心衰急性期、甲減等病人禁用。

3.3 鈣離子拮抗劑

此類藥有一個(gè)龐大的家族，但用于降壓的主要是二氫吡啶類藥，臨床常用的藥物有尼群地平、硝苯地平、拉西地平、非洛地平、硝苯地平緩釋片/控釋片等。降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖、脂代謝無不良影響，更適合用于基層社區(qū)，可單用，也可與其它4類藥聯(lián)合用。適合大多數(shù)類型的高血壓，尤其對(duì)老年單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心膠痛、冠脈或勁動(dòng)脈粥樣硬化、周圍血管病適合。此類藥慎用于心衰、心動(dòng)過速，不穩(wěn)定心絞痛等；此藥可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應(yīng)，停藥或減量即可消失。此藥無絕對(duì)禁忌癥。

3.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

目前投入臨床應(yīng)用的ACEI有20余種之多，最常用的是卡托普利、依那普利。此藥作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對(duì)糖脂代謝無影響；不引起體位性低血壓。降壓作用起效慢，逐漸增強(qiáng)，在3～4周時(shí)達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或合并使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)。適用1～2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴有慢性充血性心衰、心梗后、心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合癥，蛋白尿/微量白蛋白尿患者，優(yōu)于其它降壓藥，但有咳嗽、血鉀升高、偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)；此藥禁用于妊娠者、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀者。

3.5 血管緊張素受體拮抗劑(ARB)

此藥常用藥有氯少坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦等。適用于Ⅱ型糖尿病、腎病、蛋白尿、房顫預(yù)防等等。對(duì)不能耐受ACEI的患者，對(duì)老年人或有腎功能不全者尤為適合。此藥不會(huì)引起咽干、咳嗽不良反應(yīng)，偶見血管神經(jīng)水腫，被認(rèn)為不良反應(yīng)最少的降壓藥。此藥的禁忌癥與ACEI相同。

4 小結(jié)

高血壓病是一種頑固的心血管疾病，我們應(yīng)該指導(dǎo)患者抓住預(yù)防為主，防治結(jié)合的方針，糾正不正確的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，在利用藥物進(jìn)行降壓時(shí)要堅(jiān)持平穩(wěn)降壓，持之以恒，在臨床中,要把握住不同的降壓藥的用藥原則,選藥時(shí)要講究策略,應(yīng)用措施要合理,用科學(xué)合理的用藥理念來幫助高血壓患者降壓。

（作者單位：大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司三醫(yī)院）