●陳國(guó)良 李董男 聶多銳 張凡

基于“辨體論治”對(duì)王琦教授“辨體-辨病-辨證診療模式”淺析

●陳國(guó)良 李董男 聶多銳 張凡

中醫(yī)體質(zhì)創(chuàng)始人王琦教授于2005年提出了“辨體-辨病-辨證診療模式”。這一新興診療模式是以體質(zhì)、疾病、證候三者之間的相互關(guān)系為前提，在“體病相關(guān)”和“體質(zhì)可調(diào)”理論為依據(jù)下，以辨體論治為核心的新型臨床診療體系。它根源于傳統(tǒng)理論，運(yùn)用于臨床實(shí)際，是將體質(zhì)研究成果切入臨床應(yīng)用的新的思維模式，具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和顯著的臨床療效。

王琦；辨體-辨病-辨證診療模式；辨體論治；理論淵源

1 “辨體-辨病-辨證診療模式”的提出

“體”即體質(zhì)，是機(jī)體因?yàn)榕K腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽(yáng)等的盛衰偏頗而形成的素質(zhì)特征。體質(zhì)在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中起著重要作用。從某種意義來(lái)說(shuō)，病和證都是以體質(zhì)為基礎(chǔ)并以其為轉(zhuǎn)機(jī)的。中醫(yī)治病，常以患者的體質(zhì)情況作為立法處方的重要依據(jù)[1]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的創(chuàng)始人—王琦教授基于前人對(duì)體質(zhì)的研究的基礎(chǔ)上認(rèn)為∶體質(zhì)是個(gè)體生命過(guò)程中,在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理狀態(tài)方面的綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)。[2]并相繼于1982年主編出版了《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)》,1995年主編出版了《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)》，完成了中醫(yī)體質(zhì)理論由學(xué)說(shuō)到學(xué)科門(mén)類(lèi)的轉(zhuǎn)變。王琦教授十分重視中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的臨床應(yīng)用,將辨體、辨病、辨證相結(jié)合，建立了“辨體-辨病-辨證診療模式”。它根源于傳統(tǒng)理論，運(yùn)用于臨床實(shí)際，是將體質(zhì)研究成果切入臨床應(yīng)用的新的思維模式，具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和顯著的臨床療效。[3]。

2 “辨體-辨病-辨證診療模式”的理論淵源

2.1 體質(zhì)——“辨體-辨病-辨證診療模式”的基石

體質(zhì)是“辨體-辨病-辨證診療模式”堅(jiān)實(shí)的基石。真正意義上的“體質(zhì)”一詞首見(jiàn)于清代葉天士的《臨證指南醫(yī)案》。但是在此之前《靈樞·論痛》中就有了“筋骨之強(qiáng)弱,肌肉之堅(jiān)脆,皮膚之厚薄,腠理之疏密,各不同……腸胃之厚薄堅(jiān)脆亦不等?！钡恼f(shuō)法。說(shuō)明《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期人們就認(rèn)識(shí)到不同個(gè)體之間存在著明顯的差異。張仲景在《傷寒雜病論》也提出了機(jī)體的體質(zhì)有強(qiáng)弱不同,其分類(lèi)為“平人”、“強(qiáng)人”、“瘦人”及“老小”[4]。

在體質(zhì)與發(fā)病方面《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，疾病的發(fā)生，雖與感受病邪相關(guān)，但與機(jī)體體質(zhì)更為密切，《素問(wèn)·刺法論》云“正氣存內(nèi),邪不可干”；《素問(wèn)·評(píng)熱病論》言“邪之所湊,其氣必虛”。說(shuō)明人體正氣不足是機(jī)體發(fā)病的主導(dǎo)因素,而體質(zhì)正是反映人體的正氣盛衰偏頗,因此人體體質(zhì)的強(qiáng)弱決定著邪氣能否致病,即決定著疾病的發(fā)生。北宋龐安時(shí)也認(rèn)識(shí)到體質(zhì)與疾病的發(fā)生相關(guān)。龐安時(shí)在《傷寒總病論·卷第一緒論》中指出,同感“寒毒”，“當(dāng)是之時(shí),勇者氣行則已，怯者則著而成病矣”[5]，指出體質(zhì)盛衰與是否與發(fā)病密切關(guān)聯(lián)。

2.2 辨體——“辨體-辨病-辨證診療模式”的核心

“辨體”是“辨體-辨病-辨證診療模式”的核心?！氨骟w”就是辨體論治。辨體論治的思想起源于《內(nèi)經(jīng)》,《素問(wèn)·三部九候論》指出∶“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”,強(qiáng)調(diào)了辨體質(zhì)形態(tài)是論治施方用藥的前提,可見(jiàn)觀察人體的強(qiáng)弱、胖瘦和皮膚形態(tài)以了解病情，是診斷之大法。

辨體論治在《傷寒雜病論》中得以于臨床中應(yīng)用,《傷寒雜病論》認(rèn)為∶體質(zhì)有異，故臨證所施治法需有不同。如“汗法”的運(yùn)用，即因體質(zhì)的不同，有峻汗、微汗、解肌等相應(yīng)不同的方法治療，“下法”的運(yùn)用，同樣因個(gè)體體質(zhì)之差有峻下、緩下、潤(rùn)下等差別。后世醫(yī)家在不同時(shí)代，根據(jù)其自身臨床體會(huì)，將《內(nèi)經(jīng)》及《傷寒雜病論》的辨體思想逐步在臨床中運(yùn)用和深化，但未能形成一個(gè)完整的思想理論體系，在中醫(yī)臨床實(shí)踐中未得到足夠的重視和應(yīng)有的發(fā)展?！氨骟w論治”在章楠的《醫(yī)門(mén)棒喝》[6]中才明確提出，“治病之，首當(dāng)察人體質(zhì)之陰陽(yáng)強(qiáng)弱”，經(jīng)辨體“而后方能調(diào)之使安”，章楠認(rèn)為“病因證狀雖同,而察質(zhì)強(qiáng)弱不同,則治法自殊”,因此得出結(jié)論∶“此所以一藥可以治眾病,一病又不可拘一藥治之也。”

在前人的啟發(fā)及自身對(duì)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的剖析下，王琦教授基于對(duì)“辨體論治”思想的研究和臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，提出了“辨體-辨病-辨證診療模式”。這一新興診療模式具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和顯著的臨床療效，將“辨體論治”的思想真正運(yùn)用到臨床上。

3 “辨體-辨病-辨證診療模式”的臨證舉要

王琦教授在中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的影響下，在臨床診療疾病過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)重視體質(zhì)因素，注意實(shí)施辨體論治，著力推行“辨體-辨病-辨證診療模式”。診病時(shí)首先辨體，治療上注重調(diào)體，處方用藥力求與體、病、證相符。當(dāng)體質(zhì)與病證類(lèi)型相合時(shí)，或治病兼以調(diào)體，或治病先予調(diào)體；單見(jiàn)體質(zhì)偏頗，而有發(fā)病傾向者，調(diào)體以防病；特殊疾病無(wú)證可辨者則以調(diào)體為主。對(duì)許多疾病的診療從體質(zhì)入手，將辨體、辨病、辨證相結(jié)合，不僅拓寬了臨床思路，而且在治療上也取得了顯著療效。

3.1 辨體當(dāng)先，辨證須辨體

王琦教授臨床診病，以辨體為先，認(rèn)為“體質(zhì)是病、證產(chǎn)生的背景”,王琦教授強(qiáng)調(diào)，體質(zhì)與證候不僅密切相關(guān)，而且在層次上有不同差異，故體質(zhì)應(yīng)需加以辨識(shí)，診療時(shí)要時(shí)刻不忘辨體質(zhì)。體質(zhì)受先天因素、后天因素及社會(huì)因素共同影響，其形成有相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)，其轉(zhuǎn)變相對(duì)緩慢。證候是機(jī)體對(duì)致病因素作出的反應(yīng)，以及受治療的影響所形成的階段性的現(xiàn)象，易受外界因素作用而產(chǎn)生轉(zhuǎn)變。證候產(chǎn)生的基礎(chǔ)是體質(zhì)，證候的性質(zhì)受體質(zhì)影響。因而王琦教授在臨床診療時(shí)，辨體當(dāng)先，識(shí)證時(shí)須先辨體。

3.2 體病相關(guān),治病先調(diào)體

王琦教授認(rèn)為，體病是相關(guān)的，體質(zhì)是可調(diào)的。許多特定疾病的產(chǎn)生與具有各自不同遺傳背景的不同個(gè)體的體質(zhì)有密切關(guān)系；體質(zhì)狀態(tài)是正氣強(qiáng)弱的反應(yīng)，決定著疾病是否發(fā)生。體質(zhì)察成于先天，亦關(guān)系于后天。體質(zhì)的穩(wěn)定性是相對(duì)的，在每一個(gè)體的生命過(guò)程中，由于受環(huán)境、精神、營(yíng)養(yǎng)、鍛煉、疾病等諸多內(nèi)外環(huán)境因素的影響，體質(zhì)可以發(fā)生變化，因此體質(zhì)不只具有相對(duì)的穩(wěn)定性，同時(shí)還具有動(dòng)態(tài)的可變性。王琦教授根據(jù)這點(diǎn)總結(jié)出了“體病相關(guān),治病先調(diào)體”的觀點(diǎn)，在治療一些疾病中通過(guò)先調(diào)理偏頗體質(zhì)，提高病人自身正氣，達(dá)到了治療前期的預(yù)判。

3.3 體質(zhì)可調(diào),治病兼調(diào)體

王琦教授認(rèn)為，在辨證用藥的同時(shí)，兼顧體質(zhì)調(diào)整，不僅可以提高治療疾病的療效，還對(duì)防止疾病的復(fù)發(fā)具有重要意義。王琦教授在臨床診療中,對(duì)不同體質(zhì)類(lèi)型的調(diào)體,有其獨(dú)特的常用藥,如對(duì)于濕熱體質(zhì),常選黃柏、蒼術(shù)清熱除濕；對(duì)于痰濕體質(zhì),常選陳皮、半夏化痰利濕；對(duì)于瘀血體質(zhì),常選桃仁、紅花活血瘀血；對(duì)于不同體質(zhì)藥物的選擇體現(xiàn)了王琦教授對(duì)“辨體-辨病-辨證診療模式”的靈活運(yùn)用。

3.4 無(wú)證可辨,調(diào)體為其治

王琦教授認(rèn)為,辨證論治雖為當(dāng)代中醫(yī)臨床運(yùn)用的主要診療方法,但臨床中常見(jiàn)有些經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已明確診斷為疾病,但患者無(wú)明顯自覺(jué)不適的情況,而致無(wú)法辨證施方,即無(wú)證可辨。對(duì)此,運(yùn)用辨體-辨病-辨證相結(jié)合的診療思想,從辨體入手,通過(guò)問(wèn)詢(xún)其稟賦、居處、習(xí)性,觀察其形體、氣質(zhì),以調(diào)體為治,并與辨病相結(jié)合,便可從治本的層面“因人”論治“無(wú)證”之病，為臨床許多無(wú)具體癥狀、無(wú)證可辨的疾患提供了新的診療思路。

4 結(jié)語(yǔ)

辨體與辨病、辨證三者之間，既有區(qū)別，又緊密聯(lián)系?！氨骟w-辨病-辨證診療模式”的建立，雖不能涵蓋臨床需求的全部，但對(duì)于突破辨證論治思維定勢(shì)，拓展臨床思維空間，充實(shí)和豐富臨床診療體系，無(wú)疑是具有重大啟發(fā)和重要價(jià)值的?！氨骟w-辨病-辨證診療模式”發(fā)微于理論，彰顯于臨證，具有深刻的理論內(nèi)涵，適應(yīng)紛繁復(fù)雜的臨床實(shí)際，值得醫(yī)者進(jìn)一步研究、探索和驗(yàn)證。

（作者單位：安徽中醫(yī)藥大學(xué)）

[1]張惠敏，龔海洋．王琦辨體論治思想臨床應(yīng)用淺析[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2003，30(8)：609

[2]王琦(中醫(yī)體質(zhì)學(xué)［N］北京:中國(guó)中醫(yī)藥科技出版社，1999:70

[3]靳琦．王琦“辨體-辨病-辨證診療模式”的理論要素與臨床應(yīng)用[J]．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，29(1)：41-42

[4]呂志杰編著.金匾要略注釋[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2003

[5]宋·龐安時(shí)撰,鄒德深,劉華生點(diǎn)校.傷寒總病論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1989

[6]清·章楠.文呆,晉生點(diǎn)校.醫(yī)門(mén)棒喝(初集·醫(yī)論)[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,1999

陳國(guó)良（1995～）安徽中醫(yī)藥大學(xué)13級(jí)中醫(yī)涉外班學(xué)生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)（臨床醫(yī)學(xué)）

李董男，為指導(dǎo)老師。

安徽中醫(yī)藥大學(xué)2016年創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃一般項(xiàng)目（2016083）