重癥醫(yī)學(xué)（critical care medicine，CCM）是研究任何損傷或疾病導(dǎo)致機(jī)體向死亡發(fā)展過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律性，并根據(jù)這些特點(diǎn)和規(guī)律性對(duì)重癥患者進(jìn)行治療的學(xué)科[1]。重癥醫(yī)學(xué)科將原來(lái)分散于各?？频奈Ｖ匕Y患者進(jìn)行集中救治，具有多學(xué)科交叉的特點(diǎn)。既整合了醫(yī)療資源，又可使患者得到最大化的獲益。由于危重患者病情變化快，如何在短時(shí)間內(nèi)對(duì)病情準(zhǔn)確判斷并處理，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一種挑戰(zhàn)。而重癥患者常常在普通病房時(shí)就有征兆，對(duì)于普通專科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，同樣要具備早期發(fā)現(xiàn)危重患者及處理的能力。因此，要求臨床醫(yī)師具有敏銳的觀察能力及熟練運(yùn)用專業(yè)知識(shí)的能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程是培養(yǎng)合格臨床住院醫(yī)師的必經(jīng)之路，近年來(lái)國(guó)內(nèi)廣泛開展了對(duì)住院醫(yī)師規(guī)培工作的管理模式與管理路徑的相關(guān)研究[2]。醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是為了讓醫(yī)生能夠更加全面地了解疾病，更加系統(tǒng)的學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，從而更好地完成日后的工作[3]。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的不斷完善，重癥醫(yī)學(xué)科同樣是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要一環(huán)。然而，由于重癥醫(yī)學(xué)科尚處于發(fā)展階段，臨床教學(xué)亦是處于摸索階段。本文根據(jù)臨床規(guī)培醫(yī)師的特點(diǎn)，探索分析重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)培醫(yī)師的具體開展模式。

1 臨床技能培訓(xùn)

規(guī)培醫(yī)師在進(jìn)入臨床階段前常常已經(jīng)經(jīng)過(guò)了嚴(yán)格的基礎(chǔ)理論知識(shí)以及技能培訓(xùn)。但是，理論常常與現(xiàn)實(shí)有差別。臨床中面對(duì)的是重癥患者，許多情況下需要進(jìn)行緊急操作，來(lái)不及等待上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)。因此，技能培訓(xùn)是需要重點(diǎn)關(guān)注的。那么，該如何做好規(guī)培醫(yī)師的臨床技能培訓(xùn)呢?首先是要反復(fù)進(jìn)行模擬練習(xí)，多看操作視頻，多練習(xí)，帶教老師把關(guān)，并進(jìn)行嚴(yán)格的考試后再進(jìn)行實(shí)際操作。操作練習(xí)過(guò)程中應(yīng)培養(yǎng)無(wú)菌觀念以及按培訓(xùn)步驟進(jìn)行。既可以培養(yǎng)良好的操作觀念及習(xí)慣，又做到在真正的實(shí)操中不慌亂。同時(shí)，病房有老師在進(jìn)行操作時(shí)，規(guī)培醫(yī)師應(yīng)在旁觀看并予配合，操作者在保證操作順利完成的過(guò)程也應(yīng)給予講解操作過(guò)程。最后，在熟練掌握后，應(yīng)給予規(guī)培醫(yī)師獨(dú)立操作，但仍應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師在旁予以糾正。而針對(duì)不同專業(yè)來(lái)源的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，應(yīng)對(duì)與其本專業(yè)相關(guān)聯(lián)的技能略有側(cè)重。比如：外科規(guī)培住院醫(yī)師在重癥醫(yī)學(xué)科受培目的就是要建立有效的解決問題的能力和高級(jí)思維能力，獲取對(duì)外科患者術(shù)前的整體評(píng)估、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥處理的重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)技能，實(shí)現(xiàn)向獨(dú)立、合格的執(zhí)業(yè)外科醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變[4]。

2 臨床思維培養(yǎng)

臨床思維是指臨床醫(yī)生根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合自己已有的理論知識(shí)初步形成臨床診斷和制定治療方案的思維過(guò)程[5]。危重患者常常不是需要解決一個(gè)?？茊栴}，而是多個(gè)?？茊栴}交匯。因此，對(duì)臨床思維的培養(yǎng)要求更高，需要從方方面面考慮問題以及解決問題。這就要求重癥醫(yī)師不但有一定的專科知識(shí)，還要有多方面思考分析問題的思維。理論學(xué)習(xí)階段常常是以系統(tǒng)，以單個(gè)病種來(lái)進(jìn)行從病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療的步驟來(lái)進(jìn)行，規(guī)培醫(yī)師常常形成了定向思維，不能綜合分析及考慮問題。在實(shí)際臨床工作中，每周應(yīng)定時(shí)抽取典型及疑難病例進(jìn)行討論。由規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行病例內(nèi)容提煉，匯報(bào)病史，之后進(jìn)行病情分析并提出問題，最后上級(jí)或帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。開醫(yī)囑的過(guò)程也是一個(gè)不斷思考的過(guò)程，規(guī)培醫(yī)師在開完醫(yī)囑后帶教老師應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，并逐一分析醫(yī)囑的合理性。

3 臨床教學(xué)查房

臨床教學(xué)查房的根本在于通過(guò)規(guī)范化流程提升下級(jí)醫(yī)師綜合診治水平，同時(shí)完成相應(yīng)的臨床任務(wù)。因此，突出教學(xué)互動(dòng)是臨床教學(xué)查房最顯著的內(nèi)涵特征[6]。通過(guò)查房將基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐融會(huì)貫通，逐步培養(yǎng)出獨(dú)立思考、處理問題的能力。臨床教學(xué)查房前，規(guī)培醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好匯報(bào)病史的工作。由于重癥患者在重癥病房治療期間主要是各系統(tǒng)器官功能的維護(hù)，因此，應(yīng)培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師按照各系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)習(xí)并匯報(bào)病史的習(xí)慣，先匯報(bào)存在主要問題的系統(tǒng)，匯報(bào)完畢后進(jìn)行總結(jié)分析，并提出問題及需要解決的問題。上級(jí)查房醫(yī)師也應(yīng)根據(jù)規(guī)培醫(yī)師提出的問題進(jìn)行進(jìn)一步的分析討論，給出自己的見解及建議。

4 病歷書寫

病歷書寫在臨床工作中是不可或缺的一環(huán)。既可培養(yǎng)臨床醫(yī)師歸納總結(jié)的臨床思維，又是給患者留下就診經(jīng)歷的記錄。為日后的臨床工作提供教學(xué)、科研甚至經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的有力證據(jù)。臨床醫(yī)師在書寫病歷過(guò)程中，也是不斷的思考以及發(fā)現(xiàn)問題的過(guò)程。目前隨著電子化病歷的普及，大大減輕了臨床一線醫(yī)師的工作強(qiáng)度，醫(yī)師可以留取更多的時(shí)間關(guān)注患者。然而，目前病歷書寫質(zhì)量卻較前下降，甚至出現(xiàn)一些低級(jí)的錯(cuò)誤，成為日后醫(yī)患糾紛的把柄。究其原因，是模板的復(fù)制黏貼所致。為了快速的完成病歷書寫，臨床醫(yī)師常常將模板的內(nèi)容稍加改動(dòng)就完事，沒有認(rèn)真根據(jù)患者現(xiàn)實(shí)病情進(jìn)行分析并記錄。針對(duì)此類現(xiàn)象，應(yīng)對(duì)規(guī)培醫(yī)師病歷書寫進(jìn)行規(guī)范，要求在病史記錄過(guò)程中，一定是經(jīng)過(guò)自己采集并總結(jié)，不能照搬模板，書寫病程記錄亦應(yīng)如此，在患者調(diào)整治療方案及用藥中，應(yīng)加以分析。同時(shí)帶教老師應(yīng)每日對(duì)規(guī)培醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行修改。

5 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度

重癥患者病情涉及各系統(tǒng)，變化快，這就要求臨床醫(yī)師不但對(duì)患者病情非常熟悉，同時(shí)需面面俱到。交班的過(guò)程也是臨床醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)一步熟悉及提煉分析的過(guò)程，規(guī)培醫(yī)師同樣要具備此能力。根據(jù)重癥患者的病情特點(diǎn)，本研究制作了詳細(xì)的表格進(jìn)行交接班。表格內(nèi)容以患者各系統(tǒng)進(jìn)行，包括一些體征的變化、治療方案的調(diào)整、實(shí)驗(yàn)室檢查的變化、以及目標(biāo)導(dǎo)向治療。由管床醫(yī)師每日填寫并詳細(xì)交代接班醫(yī)師。接班醫(yī)師值班中可根據(jù)交班醫(yī)師的目標(biāo)治療進(jìn)行調(diào)整治療方案。這樣可以避免不是管床醫(yī)師不了解患者病情的弊端，同時(shí)也可以更及時(shí)的更新調(diào)整患者的治療方案。

6 臨床工作外知識(shí)更新

重癥醫(yī)學(xué)科是一門新興學(xué)科，與各?？迫跁?huì)貫通，目前很多治療尚處于起步階段。因此，重癥的知識(shí)更新是日新月異的，指南每年都有新發(fā)布。這就要求臨床醫(yī)師不斷的學(xué)習(xí)及進(jìn)行知識(shí)的更新，更好的順應(yīng)發(fā)展，規(guī)培醫(yī)師更是如此。在臨床工作之余，應(yīng)合理的安排規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行知識(shí)更新的培訓(xùn)。比如每周安排小講課，以小專題的形式進(jìn)行，每周進(jìn)行一個(gè)小知識(shí)點(diǎn)的更新。講課既可以是帶教老師進(jìn)行教授，也可以安排規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行講課。同時(shí)，也可以開展形式多樣的專業(yè)知識(shí)比賽。比如進(jìn)行知識(shí)搶答競(jìng)賽，也可以針對(duì)某一個(gè)目前診斷及治療尚有爭(zhēng)議或熱點(diǎn)的問題進(jìn)行辯論比賽。在準(zhǔn)備比賽的準(zhǔn)備的過(guò)程中，就要求不斷的查新，廣泛閱讀相關(guān)的論文，了解目前國(guó)內(nèi)外診療新動(dòng)態(tài)。這是一個(gè)快速提升的好方法。目前，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在迅速地發(fā)展，移動(dòng)學(xué)習(xí)平臺(tái)也應(yīng)運(yùn)而生。移動(dòng)學(xué)習(xí)平臺(tái)，指的是依托于目前成熟的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、智能移動(dòng)終端、醫(yī)院管理系統(tǒng)等，將傳統(tǒng)教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)向移動(dòng)終端遷移，建成集教學(xué)、教務(wù)管理，技能培訓(xùn)，資源分發(fā)，反饋互動(dòng)等于一體的綜合信息平臺(tái)[7]。工作之余，可以利用移動(dòng)學(xué)習(xí)平臺(tái)進(jìn)行知識(shí)的更新及交流，針對(duì)臨床工作中的問題進(jìn)行討論互動(dòng)。有機(jī)會(huì)外出開會(huì)學(xué)習(xí)者，也可以快速通過(guò)移動(dòng)學(xué)習(xí)平臺(tái)與大家進(jìn)行學(xué)習(xí)心得分享。

7 重視人文關(guān)懷，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力

危重癥病房與普通病房不同，患者由于病情危重，常常不能表達(dá)身體不適及與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通。因此，醫(yī)生絕大多數(shù)時(shí)間都是在與患者家屬溝通病情，患者家屬不能陪護(hù)在身邊以及對(duì)患者病情的不了解，是產(chǎn)生醫(yī)患矛盾的重要因素。林曉玲等[8]采用問卷調(diào)查方式對(duì)ICU住院的危重患者家屬進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)ICU患者家屬狀態(tài)焦慮與特質(zhì)焦慮得分均高于正常人群。有效的醫(yī)患溝通能夠起到合理治療、化解誤會(huì)的作用[9]。規(guī)培醫(yī)生由于工作時(shí)間短，臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)少，專業(yè)知識(shí)較局限，在和患者家屬溝通時(shí)常常把握不好溝通技巧。因此，規(guī)培醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)首先是學(xué)習(xí)階段，上級(jí)醫(yī)師與患者家屬溝通期間，規(guī)培醫(yī)師應(yīng)跟班；其次是自己主動(dòng)溝通，上級(jí)醫(yī)師陪同，有需要補(bǔ)充時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充，最后就是獨(dú)立完成階段。

綜上所述，危重癥患者的救治是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分。在臨床工作中，無(wú)論哪個(gè)專科都有危重癥患者及潛在危重患者，如何早期進(jìn)行識(shí)別、診斷及針對(duì)性治療，是一位醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)的體現(xiàn)。因此，重癥醫(yī)學(xué)科在對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)的過(guò)程中，尤其應(yīng)注重培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師良好的臨床思維以及熟練的技能操作，并注意培養(yǎng)人文關(guān)懷及溝通的能力。

[1]劉大為. 重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展[M]//劉大為. 實(shí)用重癥醫(yī)學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1-5．

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