黎明州 彭金嶺 馬曉鋒

1.福建天行司法鑒定所，福建 泉州 362000；2.福建康泰司法鑒定所，福建 福清 350300；3.泉州市公安局，福建 泉州 362000

臍帶過短并發(fā)胎盤早剝致胎兒死亡法醫(yī)學(xué)鑒定1例

黎明州1彭金嶺2馬曉鋒3

1.福建天行司法鑒定所，福建 泉州 362000；2.福建康泰司法鑒定所，福建 福清 350300；3.泉州市公安局，福建 泉州 362000

臍帶過短常致胎盤早剝，自然分娩過程中因產(chǎn)程過長常致宮內(nèi)呼吸窘迫甚至窒息而亡，應(yīng)引起產(chǎn)科的足夠重視，法醫(yī)檢驗(yàn)常規(guī)檢驗(yàn)同時(shí)檢驗(yàn)?zāi)殠чL度及胎盤情況，對死因分析有借鑒意義。

法醫(yī)病理學(xué)；臍帶過短；胎盤早剝；呼吸窘迫；窒息

一、案例資料

(一)簡要案情

2015年11月08日04時(shí)28分，胡某之女在某醫(yī)院娩出時(shí)死亡，因醫(yī)患雙方對其死亡原因存在異議，共同委托本司法鑒定所對胡某之女的死亡原因進(jìn)行鑒定。

(二)病史摘要

1.某醫(yī)院2015年11月08日06時(shí)48分分娩記錄摘錄

胡某既往有瘢痕子宮剖史，要求陰道分娩?？紤]頭盆條件良好，胎心NST反應(yīng)型，在嚴(yán)密觀察下常規(guī)待產(chǎn)，于2015-11-07 22：00出現(xiàn)規(guī)則宮縮，產(chǎn)程進(jìn)展順利，11-08 4：00胎膜自破，羊水清，宮口開全，破膜前后聽胎心正常。4：11胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心減速至50次/分，胎音弱，予以吸氧、改變體位、靜脈輸液，行陰道檢查：宮口開全，先露S+2cm，LOA，羊水血性，考慮急性胎兒窘迫，立即行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，消毒鋪巾，行會(huì)陰側(cè)切、導(dǎo)尿，于4：28產(chǎn)鉗助娩一女嬰，體重2900g，出生時(shí)無呼吸及心跳。立即予清理呼吸道、置輻射臺(tái)、胸外心臟按壓、氣管插管、嬰兒復(fù)蘇氣囊正壓給氧人工呼吸，出生1分鐘無心跳呼吸，無肌張力，膚色蒼白，Apger評分0分，雙肺透亮度減低。持續(xù)搶救1小時(shí)，到5：30，仍無生命跡象，已無生還可能，宣布臨床死亡。胎兒娩出后胎盤隨即自娩出，胎盤后見血凝塊約100ml，伴隨暗紅血性羊水約120ml流出，胎盤母體面見1/3血塊壓跡。測量臍帶長度25cm。行宮腔探查術(shù)，子宮輪廓清，子宮下段瘢痕處無明顯異常，查宮頸、陰道無裂傷，常規(guī)縫合會(huì)陰切口，估計(jì)產(chǎn)后2小時(shí)累積陰道出血320毫升。產(chǎn)后診斷：G2P2 37+4周宮內(nèi)妊娠分娩LOA，死產(chǎn)，胎盤早剝，急性胎兒窘迫，瘢痕子宮，臍帶過短，足月新生兒。

2.尸體及病理組織學(xué)檢驗(yàn)

雙眼球結(jié)膜未見出血點(diǎn)，角膜混濁(+++)，口唇粘膜未見明顯紫紺，雙指甲床紫紺，左手指甲紫紺、右手指甲未見紫紺。臍帶長25cm。雙肺組織結(jié)構(gòu)良好，部分肺泡上皮脫落，部分肺泡壁斷裂，肺泡腔呈大小不等囊性擴(kuò)張，大部分肺泡腔內(nèi)見滲出物，部分肺泡腔內(nèi)見紅染角化物及胎糞。左右心室壁、室間隔心肌組織結(jié)構(gòu)正常，部分心肌細(xì)胞變性，間質(zhì)小血管內(nèi)見中性粒細(xì)胞浸潤。肝細(xì)胞索、肝竇結(jié)構(gòu)存在，可見中央靜脈、匯管區(qū)結(jié)構(gòu)，散在小群狀分布有核紅細(xì)胞，部分肝細(xì)胞濁腫變性，部分區(qū)域自溶并形成不規(guī)則腔隙。膽囊被覆上皮大部分壞死，脫落，部分組織壞死自溶。腎小球、腎小管結(jié)構(gòu)尚清，腎小球球囊空虛，部分腎小管上皮細(xì)胞濁腫變性，腎上腺組織形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，部分組織自溶。病理組織學(xué)診斷：胎糞吸入性肺炎，羊水吸入性肺炎，胎兒左肺發(fā)育異常，臍帶過短，胎盤早剝，心、腦、肝、肺、腎、腎上腺等臟器缺氧性改變。

二、鑒定意見

胡某之女系因臍帶過短、胎盤早剝造成宮內(nèi)窒息致呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡。

三、討論

臍帶是母兒間進(jìn)行血氧交換的必經(jīng)通道，也是胎兒獲得營養(yǎng)的重要橋梁，若臍帶發(fā)生異常，則可造成胎兒血氧供應(yīng)障礙，發(fā)生胎兒窘迫等。正常臍帶長度為30-100cm，臍帶>100cm為過長，<30cm為過短。臍帶過短在產(chǎn)程發(fā)動(dòng)后阻礙胎兒下降，臍帶被拉緊使胎兒血循環(huán)受阻和胎盤早剝，導(dǎo)致胎兒供養(yǎng)不足，出現(xiàn)胎心率異常，胎兒宮內(nèi)窘迫。胎兒缺氧可刺激呼吸中樞而誘發(fā)喘息，在宮內(nèi)將胎糞污染的羊水吸入呼吸道、氣管、支氣管或肺泡，導(dǎo)致機(jī)械性阻塞，引起吸入性肺炎、窒息等一系列臨床癥狀，最終新生兒因呼吸循環(huán)功能衰竭死亡。

本例新生兒臍帶長為25cm，屬于臍帶過短，分娩后胎盤隨即自行娩出，胎盤后見血凝塊約100ml，產(chǎn)后2小時(shí)陰道累計(jì)出血約320ml，分析系胎盤早剝。新生兒肺組織經(jīng)病檢發(fā)現(xiàn)部分肺泡腔內(nèi)見紅染角化物及胎糞等，說明胎兒在生產(chǎn)過程中發(fā)生宮內(nèi)窘迫并將胎糞污染的羊水吸入呼吸道內(nèi)，導(dǎo)致吸入性肺炎，存在引起新生兒窒息的病理基礎(chǔ)。出生后無心跳呼吸，Apger評分0分，出現(xiàn)膚色蒼白、指甲發(fā)紺等窒息的臨床表現(xiàn)。據(jù)此，綜合分析胎兒系因臍帶過短使胎盤早剝致胎兒缺氧，刺激呼吸中樞誘發(fā)喘息，將胎糞、羊水等吸入氣管及肺泡，引起吸入性肺炎，造成宮內(nèi)窒息，最終因呼吸循環(huán)功能衰竭死亡。

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D

A

2095-4379-(2017)24-0162-01

黎明州(1984-)，男，土家族，貴州人，本科，學(xué)士學(xué)位，福建天行司法鑒定所，法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理鑒定。