文/王東進

進一步深化醫(yī)保支付改革的再認識
——兼議國家醫(yī)保藥品目錄準入談判的啟示

文/王東進

基本醫(yī)療保險基金支付制度與支付方式（簡稱“醫(yī)保支付”），是醫(yī)保制度運行、醫(yī)?；鸸芾淼闹匾h(huán)節(jié)，是“?；尽敝贫裙δ芎突A性作用的實現形式，也是醫(yī)改的重要內容和優(yōu)化醫(yī)療資源配置與提高使用效率的重要杠桿。自醫(yī)保制度創(chuàng)建以來，就一直把這項工作當作“牛鼻子”“總閘門”“總杠桿”牢牢抓住不放，而且改革也在不斷深化，機制也在不斷完善，做法和經驗也在不斷豐富。正因為如此，才使得有限的醫(yī)?；鸺容^好地保障了廣大參保者的基本醫(yī)療需求，又做到了醫(yī)?；鹗罩У目傮w平衡，為醫(yī)保制度的穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展提供了較為堅實可靠的物質基礎。

在醫(yī)保改革發(fā)展進入新的歷史時期的關鍵節(jié)點，國務院辦公廳出臺了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號，以下簡稱《指導意見》），又一次把這項改革任務提到了醫(yī)保管理機構和醫(yī)保人的面前。認真組織實施《指導意見》，把醫(yī)保支付改革進一步推向深入，是當前和今后一個時期醫(yī)保改革的一項重要任務。在我看來，要把《指導意見》組織實施好，把進一步深化醫(yī)保支付改革的任務目標實現好，有必要對醫(yī)保支付的內涵與功能，醫(yī)保支付改革的演進與經驗，進一步深化醫(yī)保支付改革的目標與意義，進一步深化醫(yī)保支付改革對支付主體的新使命、新要求，以及相應的要件與系統等進行一番全面深刻系統的再認識，方能增強組織實施《指導意見》，進一步深化醫(yī)保支付改革的自覺性、主動性和創(chuàng)造性。

一、關于醫(yī)保支付的再認識

如前所述，醫(yī)保支付的極端重要性及其特殊功用，應該說從制度建立之初就有一定認識的。正因為如此，對醫(yī)保支付改革一直牢牢抓住不放。各地在實踐中也探索總結了不少可行管用的好的做法和經驗。醫(yī)保支付的機制、手段和辦法也在逐漸健全完善。如若不然，我國醫(yī)保制度“保基本”的功能不可能得到有效的發(fā)揮，也不可能實現醫(yī)保基金收支總體平衡，為醫(yī)保制度的穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展提供可靠的物質基礎。應該說，這是有目共睹的事實，是醫(yī)保支付改革的主流和基本面。我們在任何時候都應該用歷史唯物主義的態(tài)度去作出公正的評判和肯定。對一些無視或否定醫(yī)保支付改革及其重大成效的言論，對諸如“醫(yī)保支付改革沒跟上”“醫(yī)保支付的杠桿作用沒有發(fā)揮好”“制約了醫(yī)改，阻礙了分級診療制度”，一方面是“錢花不出去”，另一方面“群眾負擔重”，造成了“看病難、看病貴”等種種不實之詞、不公之論，斷不會茍同。同樣，對那些曲解或無限夸大醫(yī)保支付的作用，說什么只要醫(yī)保支付改革跟上了，醫(yī)改諸多方面的改革就好搞了，也難贊同。因為這些論調帶有某種偏見，既不符合這些年醫(yī)保支付改革的實踐和事實，也違背“三醫(yī)”改革的內在邏輯。

但是，肯定主流和基本面，并非全盤肯定，固步自封，更非抱殘守缺、停滯不前?；仡^仔細審視這些年醫(yī)保支付改革的歷程，思想認識乃是一個逐步深化、措施辦法也是一個逐步積累完善的過程。從嚴格意義上說，也存在一些認識上的局限性和片面性，或著力上的不均衡的現象。概括地講，存在六多六少：即講基金支付多，講基金籌集少；講支付方式多，講支付制度（原則、范圍、標準、方式等）少；講基金收支平衡多，講基金使用效率少；被動地基金結算（“埋單”）多，主動地團購（特別是戰(zhàn)略購買）少；“按政策范圍”支付多，引入市場機制、談判博弈少；單純就基金論基金管理多，如何通過醫(yī)保支付發(fā)揮其在諸多方面的基礎性作用和杠桿作用少，等等。因此，有必要對醫(yī)保支付進行一番再認識，即進一步的深刻認識。這是進一步深化醫(yī)保支付改革的思想基礎和必要前提。

對醫(yī)保支付的再認識，主要是要把如下四個有關醫(yī)保支付的概念內涵和基本關系認識深透、把握準確：

一是醫(yī)保支付是醫(yī)?；鸹I集衍生出來的，是“以收定支、收支平衡、略有結余”基金管理總原則的關鍵環(huán)節(jié)。因此，醫(yī)保支付必須“瞻前顧后”，“前”就是“籌集”（收），“后”就是“平衡”和“略有結余”。沒有“籌集”（收），何來“支付”？！只重視支付，不重視籌資，“支付”就會變成無本之木、無源之水。須知，基金籌集是社會保險的本義和基礎（通過籌集基金的方式來化解個體無法抗拒的風險）。恰恰在這個最本義最基礎的問題上，這些年，不少人、不少地方重視不夠、強調不夠、抓得不力，而是一味地強調支付、強調提高待遇。造成征繳基數不實、征繳率虛高，沒有做到應收盡收，使醫(yī)?；鹪诔跏辑h(huán)節(jié)就存在“虧空”，使醫(yī)保支付難免“捉襟見肘”的尷尬。

二是醫(yī)保支付方式是醫(yī)保支付制度的一個環(huán)節(jié)、一種辦法，是由醫(yī)保支付制度決定的。醫(yī)保支付制度的要素，包括制度的指導思想、支付的原則、范圍、標準、方式等，是一個完整的制度和系統，不能離開制度講方式。離開制度講方式，很容易為那些千方百計鉆空子、“吃基金”的人留下可乘之機。前些年盛行一時的對公立醫(yī)院改革成本的“醫(yī)?；鹧a償論”和 “按合規(guī)費用支付論”等等便是典型例子。不但造成了思想上的混亂，而且給醫(yī)?；鹌教砹撕艽蟮膲毫惋L險。因此，講醫(yī)保支付的時候，一定要有醫(yī)保支付制度這根弦。

三是醫(yī)保支付是醫(yī)保管理主體的行為和責任。醫(yī)保支付是“牛鼻子”也好，是“總閘門”“總杠桿”也罷，其寓意都是需要有行為主體去操控的。而這個操控主體就是醫(yī)保管理的主體（即第三方機制），而不是任何一個機構或個人都可以任性而為的。它既是管理主體的“抓手”，又是管理主體的責任。這一條必須明確和堅持。這些年為什么在管理體制上爭論不休，所謂“一肩挑”“三醫(yī)合一”等“自拉自唱”“既當會計、又當出納”等排拒和否定“第三方機制”的種種言論和主張此消彼長，喋喋不休，其源蓋出于此。

四是醫(yī)保支付既是購買服務的綜合平臺，又是不斷博弈的操作系統。醫(yī)保制度的有效治理和穩(wěn)健運行，在一定意義上都集中體現在醫(yī)?；鸬幕I集和支付上?？此坪唵蔚摹耙皇找恢А保瑓s是一篇大文章、一門大學問，切不可視之等閑。千萬不可把醫(yī)保支付和醫(yī)保管理視為單純的“埋單者”“報銷窗口”。它在本質上是一個作為參保者代言人、代理人的“團購者”。醫(yī)保支付乃是一個既有規(guī)劃，又有規(guī)則；既有問題導向，又有價值導向；既有目標要求，又有路徑標識的購買綜合服務平臺，還是一個既有原則和規(guī)范，又有標準和程序；既有“一定之規(guī)”又需不斷博弈的操作系統和掌控過程。尤其是需有一批綜合素質好、深諳醫(yī)保之“道”、嫻于協商談判、巧于博弈周旋之“術”的專業(yè)人才?！叭耸鞘篱g第一可寶貴的”。醫(yī)保支付改革的成敗，最關鍵的因素還是人，是醫(yī)保支付的行為和責任主體，即夠格的醫(yī)保管理（治理）專業(yè)人才隊伍。

二、關于進一步深化醫(yī)保支付改革的再認識

盡管醫(yī)保支付改革進行了近20年并取得了顯著成效，但還有諸多不健全不完善的地方，還不能完全適應新時期醫(yī)保發(fā)展和廣大參保者的需要。同時，醫(yī)保支付也和醫(yī)保制度一樣，是一個包容開放的、具有不斷自我完善、自我修復機制的系統。“凡益之道，與時偕行”?？陀^形勢發(fā)生了深刻變化，要求醫(yī)保支付進一步深化改革乃是順理成章的發(fā)展邏輯。進一步深化醫(yī)保支付改革，對于健全完善醫(yī)保支付機制，進而促進資源配置和使用機制、利益調節(jié)機制的健全完善，實現醫(yī)保的精細化管理和現代治理，促進醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、改善醫(yī)療服務供給體系、引導患者理性有序就醫(yī)，全面建成符合我國國情和體現醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付體系，支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，保障醫(yī)保制度公平持續(xù)發(fā)展，保障廣大參保者基本醫(yī)療和健康權益，都有重大的現實意義和深遠的戰(zhàn)略意義。

正是在這樣的背景和歷史節(jié)點上，國務院辦公廳印發(fā)了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，把醫(yī)保支付改革的必要性和重要性，提升到一個新的高度，擺到一個更加突出的位置。同時，也進一步明確了深化醫(yī)保支付改革的指導思想和基本原則，進一步豐富了改革的內容，突出了改革的重點，完善了配套措施，對組織實施提出了更高的要求。深刻領會和準確把握《指導意見》的核心要義和精神實質，是進一步深化醫(yī)保支付改革的思想基礎和行動指南。換句話說，對進一步深化醫(yī)保支付改革的再認識，首要的或基本的就是對《指導意見》的深刻理解和正確解讀。

《指導意見》對進一步深化醫(yī)保支付改革的指導思想、基本原則、改革內容、主要目標、配套措施和組織實施都講得既全面又淺簡、既明確又具體。乍一看，都是“似曾相識”的套路和提法，似乎沒有多少“新招”，更沒有什么難解之義和不懂之詞。況且，一段時間來，各種媒體上的“解讀”甚多。但我感到，不少“解讀”多屬泛泛之論，或“就文說文”（即按文件字面解讀），并未抓住精神實質，未及其核心要義。有必要對《指導意見》的核心要義和精神實質，談一談作為一個“老醫(yī)保人”的一己之思、一孔之見，供讀者參酌。如有不妥，誠望賜教。

事實上，《指導意見》的核心要義是頗具新意和創(chuàng)意的。在我看來，就是在基本原則中開宗明義地指出了要“發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制”。也就是說“發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢”，既是基本原則、又是核心機制。而“激勵制約”“控費”等機制都是由此派生出來的。至于“因地制宜”“按病種付費”“統籌推進”等都是具體的工作方式方法和支付手段。之所以作如是觀，在于這個原則蘊含或昭示了兩層深意：

一是在國家層面進一步昭示和重申了“醫(yī)保第三方”這個國際共識和通用機制。由于醫(yī)療的特殊屬性，醫(yī)患雙方容易形成信息不對稱、強弱不對等的特殊關系，為了使醫(yī)患雙方利益關系趨于相對平衡，于是引入了相對獨立于醫(yī)患雙方的第三方（即醫(yī)保管理部門，而不是別的什么部門）管理，形成“第三方機制”。這既是醫(yī)患特殊關系使然，又是人類智慧體現。什么是“醫(yī)保第三方優(yōu)勢”，就是它地位超脫，沒有自身的利益訴求，能客觀公正地處理醫(yī)患雙方的利益關系的優(yōu)勢；就是它既能代表參保患者購買服務，又可將處于弱勢地位、沒有話語權的患者個體，變成一個具有相應話語權的團購者，起到平衡醫(yī)患雙方利益、維護參?；颊哚t(yī)療保障權益的優(yōu)勢。

二是又一次否定了由醫(yī)療機構“一肩挑”的醫(yī)保管理模式。相當一個時期以來，有些論者喋喋不休地宣稱這種“一肩挑”管理模式的所謂“優(yōu)勢”是，可以做到“一手托兩家”。不但完全背離了“第三方”原則，而且嚴重干擾了醫(yī)保支付改革，給理順醫(yī)保管理體制也設置了人為的障礙?！吨笇б庖姟窂娬{發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，就等于再次從機制原理的層面上，既指明了建立醫(yī)保支付機制的正確方向，又正本清源，否定了“一肩挑”的錯誤主張，為進一步深化醫(yī)保支付改革、進而理順醫(yī)保管理體制排除了干擾，清除了路障。這是何等重要的指南和依歸！如果舍此而言他，就是未及要義，未得要領！

《指導意見》的精神實質，概言之，就是通過健全機制，對醫(yī)療機構既激勵又約束，控制成本，遏制醫(yī)療費用的不合理增長，使參保者得到合理有效的治療（包括提高醫(yī)療資源的配置效率、醫(yī)療機構的管理效率和醫(yī)?；鸬氖褂眯实龋瑩Q句通俗的話說，就是為了實現醫(yī)療保險制度改革的初衷：用相對較少的錢，讓老百姓獲得相對好（性價比高）的醫(yī)療服務。

三、關于多元復合式醫(yī)保支付的再認識

回顧醫(yī)保支付的改革發(fā)展歷程，只是在制度運行之初的一段時間里，由于認識、知識和經驗的局限，基本實行的是按項目付費。但隨著時間的推移、問題的暴露和認識的深化，各地就開始了改革探索，并逐步發(fā)展成為多元復合式支付方式（俗稱“打組合拳”）。正如《指導意見》所說的，針對醫(yī)療服務的特點，對住院醫(yī)療服務，一般按病種、按疾病診斷相關組付費（如北京市等）；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務按床日付費；對基層醫(yī)療服務（社區(qū)等）實行按人頭付費（如江蘇鎮(zhèn)江市）；對一些不能“打包付費”的實行按項目付費（項目付費也不是一無是處，在一定意義上說，它是各種付費的基礎，而各種付費乃是“項目付費”的集成。關鍵是“項目”是否必要，所付費用是否合理有效）。此外，一些地方還探索了“按病種分值付費”（如江蘇淮安市等）和按服務單元付費等，都收到了較好的效果。

那么，《指導意見》所說的實行多元復合式醫(yī)保支付，有何新意（或深意）需要去“再認識”呢？在我看來，至少有兩個要點（要領）要準確認識和把握：

一是《指導意見》明確指出要加強醫(yī)保基金預算管理。這一條十分重要，這一條是前提、是管總的。它是“以收定支”“量入為出”“有多少錢辦多少事”等基本醫(yī)保的本質屬性和基本功能的具體體現。沒有這個“大前提”“總盤子”，無論搞多少種付費方式，都難以保證醫(yī)?；鸩弧俺鲭U”。所以，在改革實踐中逐漸形成了“在總額控制（管理）下的多種付費方式相結合”的醫(yī)保支付方式和支付體系。然而，就是“總額控制”（管理）這個“前置條件”，遭到了一些醫(yī)療服務提供方的抵制和詬?。ó斎?，多數醫(yī)療機構后來還是慢慢接受了）?！吨笇б庖姟穼Υ瞬坏o予了肯定，而且指出要“加強醫(yī)?；痤A算管理”。這就使多元復合式支付有了遵循和依歸，也給了醫(yī)保管理者一柄“尚方寶劍”。于是，進一步深化醫(yī)保支付改革的底氣和信心更足了。

二是《指導意見》指出要重點推進按病種付費。按病種付費，是指按單病種、或疾病診斷相關分類（組）為單元的付費方式。這種付費方式和付費標準與疾病診治的具體過程和項目不發(fā)生直接的聯系。從理論與實踐的角度來看，任何一種付費方式都不是萬能的，都是利弊相伴的。那么，在實行多元復合式付費方式（即“打組合拳”）的同時，為何又要重點推行按病種付費呢？這是“兩利相權取其重，兩害相權取其輕”的理念和智慧使然。其理由或利好至少有這么幾條：（1）能較好地掌握費用支付的主動權，降低基金支付的風險。（2）能較好地促進醫(yī)療機構加強管理、降低成本、提高效率。（3）能較好地控制醫(yī)療服務中的“三過”（過度檢查，過度診治，過度用藥、高值耗材等）行為，規(guī)范醫(yī)療行為在必要合理有效的范圍內。（4）有利于改善醫(yī)患關系，維護參?；颊叩闹闄?，提高其滿意度。（5）這是國際上較為通行的付費方式，通常稱為按“打包價”付費。

但是，按病種付費也并非是一種“輕而易舉”或“一勞永逸”的支付方式。推行這種付費方式至少要滿足這樣一些必要條件：（1）對病種的分類與選擇要科學合理，特別是要有充分的臨床科學依據。（2）發(fā)病機理清楚，診斷明確，治療技術比較成熟，治療方法比較固定。（3）有比較明確的治療規(guī)范和治愈標準。（4）醫(yī)療機構和醫(yī)保管理機構對實施按病種付費的基礎管理比較健全，基礎數據和相關信息掌握比較全面、清晰、準確。（5）要有嚴密可靠的綜合監(jiān)控系統（如智能、智慧全程監(jiān)控系統等），防止“偷工減料”“推諉危重病人”等問題的發(fā)生。（6）實施按病種付費的責任主體綜合素質高、專業(yè)知識和操作技能強，尤其是具有較高的談判協商和把控博弈的能力和技巧，等等。關于按疾病診斷相關分組付費（DRGs），對基礎管理、基礎數據等方面的要求則更為嚴苛，目前只能在條件較好的地方進行試點，尚不具備普遍推進的條件。

四、關于國家醫(yī)保藥品目錄準入談判的啟示

必須明白，按病種付費不是一個僵化的、一成不變的支付方式，而是一個相對穩(wěn)定但又會適當調整的動態(tài)支付方式，也是一個不斷博弈的過程。有資料顯示，國外一個“打包價”（即某個病種的付費標準）的形成，往往需要進行多個回合的協商談判，有的甚至要費幾年、十幾年的工夫。所以，對于支付主體來說，如何提高談判能力和技巧，增強在按病種付費中的話語權、主動權，則是醫(yī)保經辦人員必須練就的一項基本功和實行好按病種付費的操作能力。

前些時候，國家醫(yī)保藥品準入的首次談判的成功開展和醫(yī)保支付標準的同步推進，開了一個好頭。在深化醫(yī)保支付改革方面具有里程碑性質的意義。談判結果顯示，引入談判的44個藥品，談判成功36個，成功率超過80%，降價幅度為40%，最高降幅達70%。彰顯了社會治理機制的強勁動力，實現了多方共贏的良好格局。為進一步深化醫(yī)保支付改革，特別是重點推進按病種付費，提供了諸多助益和啟示。

醫(yī)保藥品準入首次談判成功的主要啟示是：

（1）堅持市場法則，遵循價值規(guī)律和供求關系，實行公平競爭；（2）讓市場在資源配置中起決定性作用（讓市場決定價格）；（3）科學遴選談判品種（選擇必須談、能夠談的），合理評估支付標準；（4）在“大數據”為支撐的基礎上，尊重科學，尊重專家意見；（5）注重定量分析的經濟學一致性評價；（6）樹立共贏的理念，既尋求利益平衡點，又鼓勵支持科技創(chuàng)新；（7）堅持“三公三嚴”（公開、公平、公正，嚴肅、嚴格、嚴謹）和“三分離”（企業(yè)申請、資料審核、價格談判三個環(huán)節(jié)分離）的原則和程序；（8）選準談判的切入點和著力點，掌握一定的談判技巧（把控好博弈的“度”），等等。如若是，就能保證談判協商順利進行，并取得成功，或者經過多個回合的談判與博弈而取得成功。這些啟示，對進一步深化醫(yī)保支付改革，尤其是重點推進按病種付費是大有助益的。不知諸君以為如何？！

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）

（責任編輯：高星星）