■文／管杰 何遠(yuǎn)蘭

貴州：在省級(jí)層面推進(jìn)智能監(jiān)控

■文／管杰 何遠(yuǎn)蘭

貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)于2014年初招標(biāo)，當(dāng)年11月全省各統(tǒng)籌地區(qū)全部啟用該系統(tǒng)。目前，智能監(jiān)控的作用正在逐步顯現(xiàn)。

統(tǒng)一部署

貴州省人社廳負(fù)責(zé)解決項(xiàng)目資金、軟件開發(fā)，以及各統(tǒng)籌區(qū)系統(tǒng)安裝和網(wǎng)絡(luò)設(shè)置。啟用后，各地智能監(jiān)控系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，本地醫(yī)保政策性審核規(guī)則各自完善，市級(jí)統(tǒng)籌管理。這樣做的優(yōu)點(diǎn)：一是對(duì)于財(cái)力不足地區(qū)，由省廳層面統(tǒng)一部署，推進(jìn)工作的力度大；軟件引入成本低，資金利用率高；減少地方財(cái)政負(fù)擔(dān)，利于落地，適用于財(cái)力落后省份，有利于經(jīng)辦能力薄弱的地區(qū)推動(dòng)此項(xiàng)工作。二是集中人力進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，可以加快地區(qū)應(yīng)用進(jìn)度，及時(shí)解決出現(xiàn)的問題。三是數(shù)據(jù)集中到省級(jí)層面，便于智能監(jiān)控系統(tǒng)多維度監(jiān)控功能的擴(kuò)展應(yīng)用。便于從省級(jí)層面統(tǒng)一指導(dǎo)，統(tǒng)籌管理和數(shù)據(jù)大集中，可總結(jié)各地應(yīng)用效果優(yōu)化規(guī)則和流程，實(shí)現(xiàn)共享。

全省統(tǒng)一招標(biāo)研發(fā)的監(jiān)控系統(tǒng)，具備臨床知識(shí)庫(kù)、審核情況申述平臺(tái)，開發(fā)企業(yè)派駐技術(shù)人員到縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供培訓(xùn)服務(wù)，共承擔(dān)了全省9個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)。目前，僅有貴陽(yáng)市和黔西南州的智能監(jiān)控系統(tǒng)分別由另外兩家公司提供并自行實(shí)施。每家公司的軟件應(yīng)用和功能擴(kuò)展方面各具特色，由于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)特別是3目錄全省統(tǒng)一，為下一步通過(guò)接口實(shí)現(xiàn)信息省級(jí)共享打下基礎(chǔ)。

緊抓落實(shí)

為了使監(jiān)控系統(tǒng)順利落地，貴州省社保局主要做了以下兩件事情：

做好總規(guī)劃。結(jié)合貴州省實(shí)際，軟件功能的應(yīng)用分3個(gè)階段推進(jìn)：一是用戶軟件適應(yīng)階段（2014—2015年）。先用最簡(jiǎn)單的規(guī)則(例如藥品限性別使用、限兒童使用等規(guī)則)啟動(dòng)審核流程，讓醫(yī)院形成自律意識(shí)，也讓醫(yī)保工作人員同步熟悉操作。二是審核規(guī)則擴(kuò)充階段（2016年）。完善醫(yī)保系統(tǒng)，培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化疾病診斷上傳（ICD-10，ICD-9）。啟用與疾病診斷相關(guān)的審核規(guī)則，實(shí)現(xiàn)診療合理性的審核。三是推進(jìn)事前、事中審核階段（2017年）。

監(jiān)控對(duì)象方面，先從職工醫(yī)保和居民醫(yī)保費(fèi)用開始應(yīng)用，逐步擴(kuò)展到異地就醫(yī)、工傷保險(xiǎn)、離休干部等醫(yī)療費(fèi)用。力爭(zhēng)智能監(jiān)控不留死角。

做好總指導(dǎo)。一方面，擬定智能監(jiān)控審核系統(tǒng)操作流程和培訓(xùn)資料，下發(fā)各統(tǒng)籌地區(qū)；另一方面，集中組織系統(tǒng)開發(fā)技術(shù)人員到各統(tǒng)籌地區(qū)，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行智能監(jiān)控系統(tǒng)的現(xiàn)場(chǎng)操作培訓(xùn)；再一方面，建立通訊錄、QQ群、微信群等方式，暢通審核人員與相關(guān)技術(shù)人員線上、線下溝通交流，及時(shí)解答經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院在應(yīng)用過(guò)程中遇到的問題。

問題導(dǎo)向

監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)了智能監(jiān)控的強(qiáng)大功能，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到很大的約束作用，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重信息化投入，完善內(nèi)部信息監(jiān)控。提高違規(guī)行為的檢出率，減少了醫(yī)保基金支出。2015年全年，智能監(jiān)控查實(shí)違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為8萬(wàn)余條，追回（拒付）醫(yī)?；?000余萬(wàn)元。目前，貴州省智能審核監(jiān)控系統(tǒng)在全省范圍啟用，邁出了堅(jiān)實(shí)的第一步，但實(shí)際使用面臨的問題也不少，主要是以下4個(gè)方面：

一是系統(tǒng)功能模塊不全，界面復(fù)雜，操作不人性化；軟件不能多維度審核；醫(yī)學(xué)審核規(guī)則的設(shè)定不精準(zhǔn)等。

二是審核人員專業(yè)知識(shí)不足，方法過(guò)于教條，時(shí)常引發(fā)醫(yī)院的抵觸情緒；

三是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化還待提高，例如醫(yī)院上傳疾病診斷編碼不積極、不準(zhǔn)確情況仍然存在，全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)和醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信體系建設(shè)尚需時(shí)日。

四是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息建設(shè)有待提速，以滿足智能監(jiān)控系統(tǒng)嵌入醫(yī)院系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前、事中的審核。

根據(jù)貴州基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)一、信息系統(tǒng)較為集中和可實(shí)現(xiàn)信息共享的特點(diǎn)，省級(jí)層面可以成立醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和預(yù)警中心，負(fù)責(zé)全省醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和篩查，為各地檢索可疑點(diǎn)，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，尋找問題的成因和共同點(diǎn)，讓審核人員從茫茫數(shù)據(jù)審核中解脫出來(lái)，更加有針對(duì)性地去核查，提升整體審核監(jiān)管效率。■

作者單位：貴州省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局