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        重癥肺栓塞的臨床診治

        2017-01-23 12:05:30李凌
        健康管理 2017年1期
        關(guān)鍵詞:右室肺栓塞肝素

        李凌

        一、流行病學(xué)

        急性階段的靜脈血栓栓塞(VTE)可能是致命的,急性肺栓塞(APE)是引起歐洲人群發(fā)病、死亡和住院的主要疾病,或?qū)е侣约膊?,使功能能力下降,但是通常是可預(yù)防的。急性肺栓塞的首發(fā)表現(xiàn)可能是猝死。60%—80%的肺栓塞(PE)來(lái)源于下肢靜脈血栓形成,約一半患者無(wú)癥狀。肺栓塞多發(fā)于深靜脈血栓形成后3—7天,10%患者死于癥狀出現(xiàn)后10小時(shí)內(nèi)。5%—10%的肺栓塞表現(xiàn)有休克或低血壓,20%患者無(wú)休克但伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。90%死亡病例未曾治療過(guò),只有10%死亡病例曾被治療。高達(dá)15%的肺栓塞患者在患病后第一個(gè)月內(nèi)死亡,而在幸存的患者中,30%在接下來(lái)的10年中會(huì)復(fù)發(fā)。美國(guó)靜脈血栓栓塞癥的年發(fā)病率為1/1000,總發(fā)病率約260000/年。

        肺栓塞的病理生理學(xué)包括血流動(dòng)力學(xué)改變、肺動(dòng)脈壓力升高、肺血管床面積減少,當(dāng)肺血管床面積減少>85%時(shí)患者可能發(fā)生猝死。急性肺栓塞時(shí)呼吸衰竭主要是血液動(dòng)力學(xué)紊亂的結(jié)果,心輸出量降低引起混合靜脈血氧飽和度降低;阻塞血管和非阻塞血管毛細(xì)血管床的通氣/血流比例失調(diào),導(dǎo)致低氧血癥。由于右心房與左心房之間壓差倒轉(zhuǎn),約1/3患者超聲可檢測(cè)到卵圓孔的右向左分流,引起嚴(yán)重的低氧血癥,并增加反常栓塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

        二、臨床表現(xiàn)

        肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、呼吸加快、胸膜性疼痛、焦慮、心動(dòng)過(guò)速、咳嗽、咳血、暈厥、出汗、發(fā)熱,體格檢查可發(fā)現(xiàn)頸靜脈壓升高、肺部啰音、面色蒼白、紫紺、S2增強(qiáng)、心臟雜音、低氧血癥、低血壓、心源性休克、下肢水腫,部分患者無(wú)癥狀。但并不是所有癥狀和體征都會(huì)百分百的出現(xiàn),同一患者出現(xiàn)的癥狀及體征越多,其患肺栓塞的可能性越大。

        胸痛是肺栓塞的常見(jiàn)癥狀,常是由遠(yuǎn)端栓子導(dǎo)致肺梗死所致的胸膜性疼痛引起。在中心性肺栓塞患者中,胸痛有典型的心絞痛特征,可能反映右心室缺血,需與急性冠脈綜合征或主動(dòng)脈夾層相鑒別。中心性肺栓塞患者可能發(fā)生嚴(yán)重的呼吸困難。小/周圍肺栓塞患者常見(jiàn)輕微和可能短暫存在的呼吸困難。既往有心衰或肺部疾病的患者,嚴(yán)重呼吸困難可能是提示肺栓塞的唯一癥狀。

        三、臨床評(píng)估

        急性肺栓塞患者可行的床旁檢查包括血?dú)夥治?、心電圖、胸片及彩超。對(duì)于沒(méi)有床旁胸片及彩超的醫(yī)院,醫(yī)生需要仔細(xì)考量患者病史和既往史。此外,是否敢于將患者送至CT室完成CT檢查或敢于做肺動(dòng)脈造影可能是關(guān)乎患者生死的決策。

        肺栓塞心電圖

        超聲心動(dòng)圖

        可通過(guò)超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右室功能,相關(guān)指標(biāo)包括:

        · 右室擴(kuò)張,右室/左室直徑比率增加

        · 右室游離壁運(yùn)動(dòng)異常

        · 三尖瓣反流速度增加

        · 三尖瓣環(huán)水平收縮期偏移減小

        · 以上聯(lián)合

        心肌損傷標(biāo)志物

        急性肺栓塞患者發(fā)生心肌損傷時(shí)血清肌鈣蛋白或心臟脂肪酸結(jié)合蛋白水平與患者短期惡心預(yù)后相關(guān)。Jimenez等人的薈萃分析顯示,急性肺栓塞患者血壓正常、肌鈣蛋白水平升高與全因死亡率相關(guān)(OR 4.3,95% CI 2.1—8.5)。

        肺部CT

        對(duì)于巨大或重癥的肺栓塞患者,肺部CT可發(fā)現(xiàn)明顯的肺動(dòng)脈缺血樣改變。

        肺動(dòng)脈造影

        肺動(dòng)脈造影是排除及診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。肺動(dòng)脈造影相關(guān)死亡率為0.5%,死亡多發(fā)生在有血流動(dòng)力學(xué)受損或呼吸衰竭的患者中;溶栓后患者行介入相關(guān)出血增加。

        重癥肺栓塞既往被稱為大塊型肺栓塞,患者可出現(xiàn)灌注不足(>50%)、肺動(dòng)脈改變、造影異常,但最主要的還是功能的異常,即急性右室衰竭。2014年ESC指南推薦,疑似高危肺栓塞伴休克或者低血壓,需行急診CT血管造影或床旁經(jīng)胸超聲心電圖(I,C);視患者情況行肺動(dòng)脈造影(IIb,C);冠脈造影可排除急性冠脈綜合征,仍懷疑肺栓塞且病情不穩(wěn)定者,可直接在導(dǎo)管室行肺動(dòng)脈造影檢查(IIb,C)。

        肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括年齡、男性、癌癥、慢性心衰、慢性肺病、脈搏≥110 bpm、收縮壓>100 mmHg、呼吸頻率>30次/分、溫度<36度、精神狀態(tài)改變與動(dòng)脈血氧飽和度<90%,但是該指數(shù)得分的分類存在分歧。當(dāng)患者存在多種指標(biāo)時(shí),其死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。

        四、治療

        首先需要糾正患者的低氧血癥、嚴(yán)重的呼吸衰竭,但同時(shí)需避免氣管切開,若患者存在右心功能不全,則需根據(jù)患者血壓是否正常來(lái)決定如何選擇血管活性藥物,若患者血壓明顯下降,則選擇去甲腎上腺素。

        急性階段治療主張

        溶栓治療

        心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者,如無(wú)絕對(duì)禁忌證,溶栓治療是一線治療。高危患者存在溶栓禁忌證時(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓;導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中高危、中低危、低危)患者不推薦常規(guī)溶栓治療;對(duì)于一些中高?;颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。

        溶栓治療時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi),癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大。溶栓治療開始越早,療效越好。溶栓治療要點(diǎn)如下:

        應(yīng)用鏈激酶或尿激酶治療時(shí),應(yīng)停用普通肝素;如使用rtPA,可繼續(xù)使用普通肝素;

        在溶栓治療開始后,應(yīng)用低分子肝素或磺達(dá)肝葵鈉的患者,每天2次低分子肝素或磺達(dá)肝葵鈉停止使用12h/每天1次低分子肝素或磺達(dá)肝葵鈉停止使用24小時(shí)后,再使用普通肝素;

        考慮到溶栓治療風(fēng)險(xiǎn),溶栓治療結(jié)束后繼續(xù)使用普通肝素幾個(gè)小時(shí),再改用低分子肝素或磺達(dá)肝葵鈉更合理;

        90%以上的肺栓塞患者在使用溶栓治療后36小時(shí)內(nèi)臨床和超聲心電圖檢查顯示有效;癥狀發(fā)生2天內(nèi)治療效果最明顯;對(duì)發(fā)病在6—14天內(nèi)的患者仍然有效。

        給藥劑量

        溶栓治療有效的主要指標(biāo)是癥狀減輕(特別是呼吸困難)、呼吸頻率和心率減慢、血壓升高、脈壓增寬、血氧飽和度上升、右室擴(kuò)張減輕。為避免再栓塞,溶栓治療后應(yīng)繼續(xù)序貫抗凝治療。治療36小時(shí)后仍有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或超聲心動(dòng)圖提示右心室功能障礙即可判定為治療失?。?%)。溶栓失敗者可在短期內(nèi)行二次溶栓,劑量通常小于首次劑量;發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)者不主張二次溶栓。

        心臟停搏患者的溶栓治療

        大多數(shù)心臟停搏患者因肺栓塞死亡,發(fā)生在癥狀出現(xiàn)的1小時(shí)內(nèi);在心肺復(fù)蘇過(guò)程中立即靜脈注射50 mg負(fù)荷劑量的rtPA。rtPA使約81%的患者恢復(fù)血液循環(huán),病情趨向穩(wěn)定。

        急性期抗凝治療

        急性期抗凝治療的目的是預(yù)防早期死亡和復(fù)發(fā)或致命性靜脈血栓,治療時(shí)程至少3個(gè)月。常用普通肝素、低分子肝素或磺達(dá)肝葵鈉腸外抗凝5—10天。同時(shí)或使用1—2天后口服維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物重疊治療。

        臨床研究證實(shí),應(yīng)用新型口服抗凝藥物治療靜脈血栓的臨床療效非劣于肝素/華法林,就嚴(yán)重出血事件而言,可能更安全。

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