張 鴻，王 楠，潘叢俠

(上海中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，上海 201203，babystyle_zh@126.com)

《護士倫理準則》視角下對分級護理的思考

張 鴻，王 楠，潘叢俠

(上海中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，上海 201203，babystyle_zh@126.com)

通過分析分級護理的現(xiàn)狀，探討了在實施分級護理過程中產(chǎn)生的倫理問題，基于分級護理在實踐中的倫理意義，為實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效的護理，提出以下對策：建立倫理培訓(xùn)機制，提升護士倫理決策能力；重視合作者協(xié)調(diào)，發(fā)揮團隊調(diào)動精神；努力創(chuàng)建維護和諧大環(huán)境，提高護士工作積極性，以促進護患關(guān)系的和諧。

《護士倫理準則》；分級護理；臨床護理

《全年中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》中指出，“建立護士分層級管理制度，明確護士職業(yè)發(fā)展路徑”“繼續(xù)深化以病人為中心的服務(wù)理念，落實責(zé)任制整體護理”[1]，為更好地落實分級護理提供了重要的理論依據(jù)與保障。在醫(yī)院臨床護理和護理管理領(lǐng)域中，分級護理的實施狀況在保證護理質(zhì)量及保障患者安全方面發(fā)揮著重要作用[2]，但分級護理在實際應(yīng)用中存在著諸多倫理問題。如何應(yīng)用護士倫理準則與護理倫理學(xué)理念，提高護士倫理道德意識、倫理判斷和決策能力就成了解決兩者問題的關(guān)鍵。本文主要從護士與護理對象、合作者、專業(yè)發(fā)展等多維度出發(fā)，對分級護理的實施現(xiàn)狀與倫理道德的關(guān)系，及規(guī)范應(yīng)用倫理準則的角度作出如下分析。

1 分級護理的內(nèi)涵與現(xiàn)狀

1.1 分級護理的內(nèi)涵

我國分級護理是由張開秀等于1954年首次提出。分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)其病情輕、重、緩、急及生活自理能力等情況，實施不同級別的護理。經(jīng)過后期不斷地研究修正，護理級別根據(jù)病情劃分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理以及三級護理。它強調(diào)因人而異地實施個性化護理，客觀地對患者整體情況進行綜合評估，根據(jù)疾病需求實現(xiàn)最優(yōu)化的護理資源分配原則。把患者利益置于首位，保障落實患者生命安全，提升護理服務(wù)質(zhì)量。加強對患者的健康教育,從而不斷提升護理服務(wù)內(nèi)涵[3]。

2013年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布了護理分級行業(yè)標準，使患者生活自理能力的評定有了科學(xué)的衡量標準。在此基礎(chǔ)上，李玉樂[4]等提出了4個一級指標、23個二級指標的關(guān)鍵內(nèi)容，明確了分級護理標準要素指標體系。隨著分級護理的不斷深入開展，使其受到越來越多的專家、學(xué)者及臨床護理管理者的廣泛重視，為深化護理服務(wù)內(nèi)涵打下了結(jié)實的基礎(chǔ)。

1.2 分級護理的現(xiàn)狀

有研究顯示，我國分級護理的客觀量化標準主要根據(jù)《Barthel指數(shù)評定量表》評定護理級別，缺少具有?？铺厣脑u分系統(tǒng)；護士與合作者之間對于分級護理的制度認識存在差異性，缺乏有效溝通，易引發(fā)醫(yī)療糾紛；護士執(zhí)行分級護理內(nèi)容不明確，專業(yè)能力受到合作者和患者的質(zhì)疑，自身對職業(yè)的現(xiàn)狀及勞動價值不滿意；分級護理執(zhí)行不佳，人文關(guān)懷不夠，實際護理工作中主要滿足患者在生活和疾病治療上的需求，而忽略了患者的心理需求，易使患者感受不到愛與關(guān)懷，降低了患者的滿意度[5-6]。

由此可見，在分級護理的實踐過程中，護理人員正確解決其間的倫理問題成為最棘手的矛盾點，也是優(yōu)質(zhì)化護理服務(wù)最突出的需求。這就要求護理人員在自身專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)決策上要有很大的提升，且應(yīng)該不斷探索倫理問題，尋找新知識、新理論、新方法[7]。

2 實施分級護理中產(chǎn)生的倫理問題

2.1 護士倫理思維與決策能力缺乏

我國護理倫理學(xué)的起步較晚，護理倫理學(xué)的課程開設(shè)時間短暫，絕大多數(shù)作為選修課，沒有專業(yè)的倫理教師授課、課程單一、重視不夠等原因都造成了護士在分級護理中，面對復(fù)雜的倫理情境時缺乏評判性思維與倫理決策能力的問題，最終導(dǎo)致護理執(zhí)行不當(dāng)[8]。

護士本應(yīng)遵循分級護理的原則，按照要求密切觀察患者的病情變化，但如果護理工作量大幅度增加，超過科室日常配備護理人員運轉(zhuǎn)的承受能力，分級護理的執(zhí)行者護士容易在繁忙的工作時段忽視分級護理的服務(wù)質(zhì)量。

因此，當(dāng)護士一旦缺乏正確的倫理決策能力，就會容易導(dǎo)致分級護理落實不當(dāng)，部分患者得不到應(yīng)有的照顧，忽視了其重要的病情動態(tài)變化，影響病情記錄的書寫，將會嚴重傷害到患者的利益。

2.2 合作者之間對護理分級有理解差異

護士是分級護理的首要實施者，在臨床分級護理工作中存在護士過分依賴醫(yī)囑，缺乏自身的主觀判斷。醫(yī)生對于分級護理認識不嚴謹，多數(shù)憑個人經(jīng)驗結(jié)合病情做出判斷。醫(yī)生用慣性的思維決定患者的護理級別，而忽略了對患者的關(guān)懷與照顧[9]。一旦發(fā)生意外，很難修改分級護理的實施級別，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，護士很難舉證自身沒有過錯。

當(dāng)下反駁醫(yī)生的醫(yī)囑，影響醫(yī)護之間的人際關(guān)系，違背了護士與合作者之間，在人格和專業(yè)上是平等的這一概念。準則在分級護理中起到約束與規(guī)范的作用：從規(guī)范層面而言,護士與醫(yī)生共同發(fā)揮團隊精神，為分級護理的實施提供有效保障。

2.3 分級護理與護士職業(yè)滿意度呈正相關(guān)

當(dāng)前我國護理人力資源短缺，護士常處于一種超負荷的工作狀態(tài)中，當(dāng)護士的疲勞感增強時，會直接降低護理服務(wù)質(zhì)量。久而久之，這種超負荷的工作狀態(tài)，讓護理人員將患者視為“物”而非“人”，不能真正對患者實施人文關(guān)懷。

分級護理的人員配置應(yīng)值得管理者探討，根據(jù)不同科室的實際需要和患者病情，合理分配負責(zé)危重癥患者以及一、二級護理的護士人數(shù)，減少因溝通時間不足引發(fā)的護患矛盾，實現(xiàn)護士人力資源最優(yōu)化。另外，護士的勞動價值無法在分級護理的收費標準中體現(xiàn)出來，護理人員難以實現(xiàn)自身理想的價值，因而大大降低了護理人員從業(yè)的積極性，使護理團隊人力缺乏[10]。

3 分級護理在實踐中的倫理意義

《護士倫理準則》是2014年我國護理倫理學(xué)專業(yè)委員會制定的用于指導(dǎo)規(guī)范護士日常護理工作、行為準則、倫理決策的一份具有里程碑意義的綱領(lǐng)性文件[11]。護理人員學(xué)習(xí)相應(yīng)的倫理約束內(nèi)容，達到提高自身的專業(yè)素質(zhì)，是護士在分級護理中解決倫理矛盾、倫理問題的理論支柱，為倫理問題的解決提供策略和方法。

護士在多元化角色中樹立正確的倫理道德觀，為理念具體化，可在分級護理的發(fā)展過程中起到首要的規(guī)范指導(dǎo)作用：第一，尊重原則：患者及家屬的知情同意權(quán)是代表尊重原則的主要方式之一，他們有權(quán)知道自己所屬級別的劃分依據(jù)及所對應(yīng)的護理費用。第二，不傷害原則：護士應(yīng)重視患者的利益，對不同分級護理的患者都應(yīng)以認真負責(zé)的態(tài)度，避免或減少給患者造成的可控傷害。對于特級，一級重病患者的護理措施要進行危險與利益分析，審慎考慮，以利益大于危險或傷害，保證患者健康和生命安全。第三，關(guān)愛原則：“關(guān)愛”作為倫理原則的核心，需要護理人員在不同情境下，充分考量不同級別護理的患者護理問題和需要，從而給予患者合乎其文化環(huán)境的關(guān)懷，使其真正感受到并給予積極回應(yīng)，以此建立和諧的護患關(guān)系。第四，公正原則：護理分級的準確性在一定程度上有利于醫(yī)療資源分配的公正性，護士應(yīng)根據(jù)患者實際病情需求來提供適當(dāng)?shù)淖o理治療，既是對護理人力資源的節(jié)約、降低經(jīng)濟消耗，也是對國家資源的有效利用。

護士倫理準則的應(yīng)用對規(guī)范護士護理活動起著舉足輕重的作用，既為不同護理等級的患者提供護理方案，也可以提升護士的業(yè)務(wù)水平及整體素質(zhì)，確保提供高質(zhì)量的護理實踐。

我國的分級護理模式在不斷探索中，醫(yī)護共同合作制定分級護理級別是日后發(fā)展的必然趨勢。醫(yī)務(wù)人員與護理人員之間的工作既要相對獨立，也要相互支持與監(jiān)督，團結(jié)互助，以“患者利益為中心”，維護和尊重患者的生命權(quán)利，公正仁慈地對待每一位患者。這就要求護理人員應(yīng)懷揣著一顆“敬畏”之心，不僅是對不同分級患者生命的敬畏，對良知的敬畏，也是對護理職業(yè)的敬畏。

4 分級護理中倫理問題的對策與建議

4.1 建立倫理培訓(xùn)機制，提升護士倫理決策能力

高靜等[12]研究指出，護理倫理決策能力受學(xué)歷、獲取專業(yè)知識途徑及倫理決策培訓(xùn)的影響，可根據(jù)不同職稱的護士分層級制定倫理培訓(xùn)目標，教育培養(yǎng)及提高護士的倫理決策能力。分層分級的建立培訓(xùn)機制，建立臨床倫理案例分析，提高護士在實際情景中解決倫理矛盾的決策能力。在護理不同級別的患者時，要公平公正地對待他們，合理評估患者的病情，最優(yōu)化地分配使用醫(yī)療資源。尤其是面對特級護理的患者，進行護理操作時要有慎獨精神，盡心盡責(zé)，提供優(yōu)質(zhì)、高效的護理服務(wù)。

護理人員應(yīng)做到自我道德的約束，在生命倫理觀念的指導(dǎo)下，加強心理學(xué)的學(xué)習(xí)與實踐，做到“治病也治人”，讓不同護理分級的患者都能感受到被尊重和被關(guān)注的愉悅與滿足，為促使其積極配合治療打下良好的心理基礎(chǔ)，更好地構(gòu)建理解、信任、合作、和諧的護患關(guān)系[13]。并要始終遵循技術(shù)倫理、倫理道德，堅定不移地從“慎獨”的道德信念出發(fā)。常懷仁愛之心，對患者以誠相待，相互理解與包容，形成對等的社會關(guān)系，有助于建立和諧的護患關(guān)系，促進臨床護理事業(yè)的發(fā)展。

4.2 重視合作者協(xié)調(diào)，發(fā)揮團隊調(diào)動精神

在實行醫(yī)護合作共同確定護理級別的決策方式基礎(chǔ)下，需要根據(jù)實際病區(qū)情況，持續(xù)地進行質(zhì)量改進，醫(yī)生主要根據(jù)患者的病情來開具分級護理，護理人員結(jié)合患者的生活自理能力(ADL)開具護囑，共同決策患者所屬分級護理級別[14]。這種醫(yī)護之間共同決策的分級護理，不僅使患者的病情得到有效觀察，又能使護理人員在保證基礎(chǔ)護理落實到位的基礎(chǔ)上，讓護理人員有更多的時間和精力去觀察和護理重癥患者，有利于提高護理服務(wù)質(zhì)量，增加護理人員的職業(yè)認同感。

科學(xué)量化分級護理等級，是提高護理質(zhì)量，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理的重要保障之一；患者利益至上[15]是醫(yī)護人員的共同倫理原則；護士與醫(yī)生之間互相協(xié)作與監(jiān)督，團結(jié)互助，彼此信任、密切配合是共建和諧醫(yī)療團隊的倫理道德具體表現(xiàn)。

4.3 努力創(chuàng)建維護和諧大環(huán)境，提高護士工作積極性

在分級護理中，護理收費標準直接影響到護理人員的工作積極性。倘若衛(wèi)生服務(wù)體系能夠建立健全合理的分級護理收費標準，讓護士的收入與付出成正比，是對其工作的肯定，也體現(xiàn)了護士的職業(yè)價值，激發(fā)了護士工作熱情，對創(chuàng)建良好的護理環(huán)境至關(guān)重要。

護士倫理準則規(guī)范指導(dǎo)應(yīng)用于分級護理實踐中，不斷探索和完善使其正向發(fā)展，完善醫(yī)護人員倫理決策的專業(yè)性，有效促進建立和諧的護患關(guān)系，筆者提倡將護士倫理準則向其他護理實踐問題中繼續(xù)引用推進。

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2017-08-25〕

〔修回日期2017-10-24〕

〔編 輯 曹歡歡〕

ReflectiononGradingNursingfromthePerspectiveofCodeofEthicsforNurses

ZHANGHong,WANGNan,PANCongxia

(NursingCollege,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China,E-mail:babystyle_zh@126.com)

This paper analyzed the current situation of grading nursing and discussed the ethical problems generated in the implementation of grading nursing. Based on the ethical significance of grading nursing in practice, to achieve better quality and efficient nursing, this paper put forward some countermeasures, including establishing ethics training mechanism and enhancing the nurses’ability of ethical decision-making, paying attention to collaborator coordination and demonstrating team spirit, striving to establish and maintain harmonious environment and improving the working enthusiasm of nurses so as to promote the harmonious relationship between patients and nurses.

Code of Ethics for Nurses;Grading Nursing;Clinical Nursing

R-052

A

1001-8565(2017)11-1404-03

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.11.21