馬欽風(fēng)，張玉英，黎 娉，陳鮮霞，王順義

(青海省人民醫(yī)院超聲科，青海 西寧 810007)

青海地區(qū)經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查對(duì)子宮內(nèi)膜病變的應(yīng)用價(jià)值

馬欽風(fēng)，張玉英，黎 娉，陳鮮霞，王順義

(青海省人民醫(yī)院超聲科，青海 西寧 810007)

目的 探討經(jīng)陰道超聲(TVS)、宮腔鏡(HS)及TVS聯(lián)合HS檢查在子宮內(nèi)膜病變的應(yīng)用價(jià)值。方法所有患者均接受陰道超聲和宮腔鏡檢查，以子宮內(nèi)膜病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，比較不同檢查方法對(duì)于子宮內(nèi)膜病變的診斷價(jià)值。結(jié)果306例患者的病理診斷包括內(nèi)膜癌12例(3.92%)，內(nèi)膜增生59例(19.28%)，內(nèi)膜息肉73例(23.86%)，粘膜下肌瘤44例(14.38%)，正常118例(38.57%)。陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查靈敏度(96.28%)、特異度(88.98%)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(93.30%)、陰性預(yù)測(cè)值(93.75%)和診斷符合率(93.46%)均最高，其次為陰道超聲，宮腔鏡檢查則最低。陰道超聲、宮腔鏡、陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡在診斷子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉和正常周期性內(nèi)膜方面有顯著性差異(χ2值分別為9.791、10.489、14.902，均P<0.05)，其中陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢測(cè)陽(yáng)性率均最高，3種檢查方法在子宮內(nèi)膜癌和粘膜下肌瘤方面無(wú)顯著性差異(χ2值分別為4.667、3.036，均P>0.05)。非絕經(jīng)組和絕經(jīng)組子宮內(nèi)膜病變構(gòu)成不同，絕經(jīng)組子宮內(nèi)膜癌構(gòu)成比顯著高于非絕經(jīng)組(χ2=108.524，P<0.05)，而正常周期性內(nèi)膜顯著低于非絕經(jīng)組(χ2=5.337，P<0.05)，兩組子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤構(gòu)成比均無(wú)顯著性差異(χ2值分別為0.485、0.420、0.538，均P>0.05)。結(jié)論TVS可作為診斷子宮內(nèi)膜病變的首要檢查方法，對(duì)于可疑子宮內(nèi)膜癌或粘膜下肌瘤的患者可結(jié)合宮腔鏡檢查，二者聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高子宮內(nèi)膜病變的診斷率。

經(jīng)陰道超聲；宮腔鏡；子宮內(nèi)膜病變；應(yīng)用價(jià)值

子宮內(nèi)膜病變是常見(jiàn)的婦科疾病，包括子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜炎癥、內(nèi)膜息肉及內(nèi)膜癌等，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不規(guī)則陰道出血、白帶異常，育齡期女性可導(dǎo)致不孕癥[1]。子宮內(nèi)膜疾病診斷方法目前包括超聲、宮腔鏡、診斷性刮宮等[2]。經(jīng)陰道超聲是臨床診斷婦科疾病的首選檢查方法，其經(jīng)濟(jì)方便，患者容易接受，但對(duì)于早期或微小子宮內(nèi)膜病變有一定的局限性，宮腔鏡(hysteroscopy，HS)檢查能夠直視宮腔內(nèi)形態(tài)，明確病灶的位置，極大提高了子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率，但單用一種診斷方法有可能漏診或誤診。為了提高子宮內(nèi)膜疾病診斷的準(zhǔn)確性，本研究選擇經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查以診斷子宮內(nèi)膜病變，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇青海省人民醫(yī)院婦科門(mén)診需要診刮的子宮內(nèi)膜病變患者共306例為研究對(duì)象，年齡22～78歲，平均42.25±7.76歲，其中未孕者50例，經(jīng)產(chǎn)婦256例，患者就診原因包括：不規(guī)則陰道出血122例，月經(jīng)量增多98例，經(jīng)期延長(zhǎng)86例。非絕經(jīng)組患者284例，絕經(jīng)組患者22例。所有患者知情同意并自愿參加本次研究，診刮之前均行經(jīng)陰道超聲和宮腔鏡檢查，診刮組織送本院病理科化驗(yàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 經(jīng)陰道超聲

患者于月經(jīng)干凈后3～7天檢查，不規(guī)則陰道出血者即刻檢查，經(jīng)陰道超聲使用LOGIQ-9、philips-iu22、Sonoline-premier彩色超聲診斷儀，探頭頻率為9MHZ。患者取膀胱截石位，記錄宮腔內(nèi)膜厚度(mm)及回聲、病灶大小、邊界、形態(tài)、血流等情況。陰道超聲診斷子宮內(nèi)膜標(biāo)準(zhǔn)參照2005年人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)》，異常標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)干凈后3～7天或異常子宮出血時(shí)子宮內(nèi)膜雙層厚度≥10mm；②子宮內(nèi)膜回聲不均勻；③絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜雙層厚度≥5mm；上述符合標(biāo)準(zhǔn)符合≥1條即為超聲診斷陽(yáng)性。

1.2.2 宮腔鏡檢查

患者于月經(jīng)干凈后3～7天檢查，不規(guī)則陰道出血者即刻檢查，選用美國(guó)Skryker公司生產(chǎn)的6.5號(hào)宮腔鏡檢查，取膀胱截石位，擴(kuò)張宮頸管，接通宮腔鏡，探查宮頸管、宮腔內(nèi)形態(tài)，內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜變化情況及雙側(cè)輸卵管開(kāi)口。宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜標(biāo)準(zhǔn)參考2004年人民衛(wèi)生出版社出版的《婦科內(nèi)鏡學(xué)》。

1.2.3 病理檢查

對(duì)所有患者在本院婦科門(mén)診進(jìn)行診斷性刮宮，診刮組織送本院病理科化驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件系統(tǒng)處理，以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較單獨(dú)使用TVS和TVS聯(lián)合HS應(yīng)用對(duì)內(nèi)膜病變?cè)\斷的檢出率；比較不同檢查方法對(duì)子宮內(nèi)膜病變的病理診斷符合率、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者子宮內(nèi)膜病變類型構(gòu)成

306例患者的病理診斷包括內(nèi)膜癌12例(3.92%)，內(nèi)膜增生59例(占19.28%，包括腺囊型增生30例，腺瘤型增生29例)，內(nèi)膜息肉73例(23.86%)，粘膜下肌瘤44例(14.38%)，正常118例(為38.57%，包括正常周期性內(nèi)膜95例，萎縮內(nèi)膜23例)。

2.2 不同檢查方法對(duì)子宮內(nèi)膜病變的診斷價(jià)值

陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查靈敏度(96.28%)、特異度(88.98%)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(93.30%)、陰性預(yù)測(cè)值(93.75%)和診斷符合率(93.46%)均最高，其次為單用陰道超聲，宮腔鏡檢查則最低，見(jiàn)表1。

2.3 不同檢查方法對(duì)于各型子宮內(nèi)膜病變的診斷價(jià)值

陰道超聲、宮腔鏡、陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡在診斷子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉和正常周期性內(nèi)膜方面有顯著性差異(均P<0.05)，其中陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡均檢測(cè)陽(yáng)性率最高。3種檢查方法在子宮內(nèi)膜癌和粘膜下肌瘤方面無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 不同檢查方法對(duì)子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷價(jià)值比較(%)

表2 不同檢查方法對(duì)各型子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷價(jià)值比較[n(%)]

2.4 絕經(jīng)組與非絕經(jīng)組子宮內(nèi)膜病理結(jié)果構(gòu)成

非絕經(jīng)組和絕經(jīng)組子宮內(nèi)膜病變構(gòu)成不同，絕經(jīng)組子宮內(nèi)膜癌構(gòu)成比顯著高于非絕經(jīng)組(P<0.05)，而正常周期性內(nèi)膜顯著低于非絕經(jīng)組(P<0.05)，而兩組子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤構(gòu)成比均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 絕經(jīng)組與非絕經(jīng)組的子宮內(nèi)膜病理結(jié)果構(gòu)成比較[n(%)]

3 討論

調(diào)查資料顯示，我國(guó)每年患子宮內(nèi)膜疾病的女性約占婦科疾病的62%，且呈逐年上升趨勢(shì)[3]。子宮內(nèi)膜疾病的早期診斷可采取TVS和HS等，兩者均可觀察子宮腔的內(nèi)部情況，對(duì)子宮內(nèi)膜病變的早期診斷有顯著效果[4]。

3.1 經(jīng)陰道超聲在診斷子宮內(nèi)膜病變的價(jià)值

經(jīng)陰道超聲(TVS)于20世紀(jì)80年代開(kāi)始在我國(guó)應(yīng)用，因其便捷無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉、操作安全等特點(diǎn)，已成為診斷婦科疾病的首選方法，TVS檢查不必充盈膀胱、分辨力高，能有效避開(kāi)腸氣、腹壁瘢痕等因素的影響，獲得高分辨清晰的圖像，觀察盆腔的血流動(dòng)力學(xué)，清晰顯示子宮腔內(nèi)情況，包括內(nèi)膜形態(tài)、厚度、回聲及血流等，尤其對(duì)急診、肥胖患者的觀察效果較好[5]。研究表明，陰道超聲檢查診斷子宮內(nèi)膜息肉準(zhǔn)確率高，可作為子宮內(nèi)膜息肉的首選篩查手段[6]。而張敏等于2010年研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)宮腔鏡診斷的患者，其診斷準(zhǔn)確率高于陰道超聲診斷，且敏感性較高，對(duì)疾病的預(yù)測(cè)率也相對(duì)較大，而本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡檢查靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和診斷符合率均較低，可能與本組入選的患者子宮內(nèi)膜病變類型有關(guān)，306例患者的異常病理診斷中內(nèi)膜增生患者比例最高，而宮腔鏡不易檢查到子宮內(nèi)膜增生。但對(duì)于以下情況TVS內(nèi)膜病變檢出率低：①微小或早期子宮內(nèi)膜病變，或息肉直徑<3mm時(shí)可能被正常內(nèi)膜遮蓋，若月經(jīng)過(guò)后3～7天檢查會(huì)提高息肉診斷率[7]；②內(nèi)膜息肉若發(fā)生于宮底和宮角處，TVS檢查不易發(fā)現(xiàn)；③伴有肌瘤或腺肌瘤時(shí)，由于宮腔變形，TVS檢查可漏診子宮內(nèi)膜病變；④小的癌前病變無(wú)明顯特異改變時(shí)易漏診。因此，在TVS檢查無(wú)法確診子宮內(nèi)膜病變時(shí)應(yīng)聯(lián)合宮腔鏡或其他檢查，以免延誤病情。青海處于平均海拔2 260m地區(qū)，氣壓及氧分壓低，氣候干燥寒冷，變化無(wú)常，加之某些營(yíng)養(yǎng)成份缺乏，生活工作壓力增加，易發(fā)生子宮內(nèi)膜病變，且本地區(qū)儀器和設(shè)備相對(duì)落后，因此，對(duì)于子宮內(nèi)膜病變檢查應(yīng)首選經(jīng)陰道超聲。

3.2 宮腔鏡在診斷子宮內(nèi)膜病變的價(jià)值

宮腔鏡(HS)是診斷及治療的內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)，既能觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)、部位和范圍，還可以直視宮腔及宮腔內(nèi)病變，必要時(shí)取活檢、切除息肉或小肌瘤，可避免盲目刮宮。值得注意的是，宮腔鏡檢查有一定的禁忌證，包括急性生殖器官及盆腔感染、子宮大量出血或月經(jīng)期、宮腔過(guò)小或?qū)m頸過(guò)硬，嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等內(nèi)科疾患，難以承受膨?qū)m操作者。此外，HS檢查復(fù)雜，費(fèi)用相對(duì)較高，屬有創(chuàng)檢查，可造成子宮出血、感染、穿孔、宮頸裂傷等，對(duì)設(shè)備和操作者技術(shù)要求較高，尤其對(duì)老年患者有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，且HS檢查不能判斷子宮肌壁間情況，當(dāng)內(nèi)生型子宮內(nèi)膜癌向肌壁間生長(zhǎng)，HS僅觀察到內(nèi)膜增厚，微小病變易被增厚內(nèi)膜遮蓋而不顯示。

3.3 經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡在診斷子宮內(nèi)膜病變的價(jià)值

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查靈敏度(96.28%)、特異度(88.98%)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(93.30%)、陰性預(yù)測(cè)值(93.75%)和診斷符合率(93.46%)均最高，其次為陰道超聲，宮腔鏡檢查則最低。此外，陰道超聲、宮腔鏡、陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡在診斷子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉和正常周期性內(nèi)膜方面有顯著性差異(均P<0.05)，其中陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢測(cè)陽(yáng)性率均最高。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，非絕經(jīng)組和絕經(jīng)組子宮內(nèi)膜病變構(gòu)成不同，絕經(jīng)組子宮內(nèi)膜癌構(gòu)成比顯著高于非絕經(jīng)組(P<0.05)，而正常周期性內(nèi)膜顯著低于非絕經(jīng)組(P<0.05)。絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血應(yīng)首先排除子宮內(nèi)膜病變，此類患者應(yīng)為子宮萎縮，且在宮腔鏡操作過(guò)程中是否會(huì)引起癌細(xì)胞的擴(kuò)散尚有爭(zhēng)議[8]。因此，對(duì)于絕經(jīng)后可疑內(nèi)膜病變患者應(yīng)首選經(jīng)陰道超聲檢查，必要時(shí)再行宮腔鏡檢查。

綜上所述，陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查對(duì)子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷價(jià)值最高，TVS簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、適用范圍廣，可作為診斷子宮內(nèi)膜病變的首選方法，HS檢查侵襲性和相對(duì)費(fèi)用較高，可作為二線檢查的方法，但對(duì)于TVS檢查無(wú)法確診子宮內(nèi)膜病變時(shí)應(yīng)聯(lián)合宮腔鏡或其他檢查，以提高子宮內(nèi)膜病變的早期診斷率。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

Application value of transvaginal sonography combining hysteroscopy examination for endometrial lesions in Qinghai region

MA Qin-feng, ZHANG Yu-ying, LI Ping, CHEN Xian-xia, WANG Shun-yi

(UltrasonicDepartment,People’sHospitalofQinghaiProvince,QinghaiXining810007,China)

Objective To study the application value of transvaginal sonography (TVS), hysteroscopy (HS), and TVS combining HS inspection for endometrial lesions. Methods All cases underwent TVS and HS. Endometrial pathologic examination was taken as gold standard to compare the value of different methods for the diagnosis of endometrial lesions. Results The pathological diagnosis of 306 cases revealed 12 cases of endometrial carcinoma (3.92%), 59 cases of endometrial hyperplasia (19.28%), 73 cases of endometrial polyps (23.86%), 44 cases of submucous myoma (14.38%), and 118 normal cases (38.57%). The sensitivity (96.28%), specificity (88.98%), positive predictive value (93.30%), negative predictive value (93.75%) and the diagnosis coincidence rate (93.46%) of TVS combining HS examination were the highest, followed by TVS, and HS examination obtained the lowest ones. There was significant difference in the diagnosis of endometrial hyperplasia, endometrial polyps and normal endometrium among TVS, HS and TVS combining HS (χ2value was 9.791, 10.489 and 14.902, respectively, allP<0.05). The test positive rate of TVS combining HS was highest. The difference in diagnosis of endometrial cancer and submucous myoma was not significant among three methods (χ2value was 4.667 and 3.036, respectively, bothP>0.05). The constitution of endometrial lesions was different between menopause group and non-menopause group, and menopause group had higher constituent ratio of endometrial cancer (χ2=108.524,P<0.05) but lower constituent ratio of normal cyclical endomembrane (χ2= 5.337,P<0.05). Two groups were not significantly different in constituent ratio of endometrial hyperplasia, endometrial polyps and submucous myoma (χ2value was 0.485, 0.420 and 0.538, respectively, allP>0.05). Conclusion TVS can be considered as a first-choice method to detect endometrial lesions. For patients suspected of endometrial cancer or submucous myoma, HS needs to be combined, and combining two methods can significantly improve the diagnostic rate of endometrial lesions.

transvaginal sonogarphy (TVS); hysteroscopy (HS); endometrial lesions; application value

2016-04-18

馬欽風(fēng)(1972-)，主任醫(yī)師，主要從事婦科疾病診治及產(chǎn)科超聲檢查工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.027

R711.7

A

1673-5293(2016)06-0752-03