1.陜西省寶雞市婦幼保健院放射科(陜西 寶雞 721008)

2.陜西省寶雞市婦幼保健院新生兒科 (陜西 寶雞 721008)

3.陜西省寶雞市中心醫(yī)院CT室(陜西 寶雞 721008)

胡龍非1 陳光真1 姜 燕2武寶華3

新生兒缺氧缺血性腦病CT診斷特點與臨床表現(xiàn)分析

1.陜西省寶雞市婦幼保健院放射科(陜西 寶雞 721008)

2.陜西省寶雞市婦幼保健院新生兒科 (陜西 寶雞 721008)

3.陜西省寶雞市中心醫(yī)院CT室(陜西 寶雞 721008)

胡龍非1陳光真1姜 燕2武寶華3

目的探析新生兒缺氧缺血性腦病的CT診斷特點及臨床表現(xiàn)。方法以我院產(chǎn)科2014年1月-2015年7月出生37例缺氧缺血性腦病新生兒進行研究，均于患兒出生2周內(nèi)行CT檢查。將臨床分度結(jié)果與CT分度結(jié)果進行比較，總結(jié)HIE的CT征象特點。結(jié)果37例患兒中，臨床分度結(jié)果為11例輕度、21例中度、5例重度，CT分度結(jié)果為2例正常、9例輕度、20例中度、7例重度，輕度、中度、重度的診斷準確性分別為77.8%(7/9)、80.0%(16/20)、71.4%(5/7)。CT征象表現(xiàn)為不同程度腦水腫，CT表現(xiàn)為大腦半球腦白質(zhì)出現(xiàn)散在分布的低密度灶。CT值在16-20Hu之間，邊界模糊不清。結(jié)論HIE臨床表現(xiàn)以過度興奮、原始反射活躍、肌張力改變、嗜睡、失去正醒覺睡眠周期、瞳孔縮小等為主，CT檢查可明確HIE病變部位、范圍及顱內(nèi)出血情況，掌握疾病嚴重程度以評估病情，且通過隨訪評估其預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，在HIE臨床診斷與治療均發(fā)揮重要作用。

新生兒缺氧缺血性腦??；出血；CT；分度；低密度

新生兒缺氧缺血性腦病指圍生期腦部缺氧所引起腦部病變，為新生兒窒息重要并發(fā)癥，發(fā)病率較高，易導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能障礙等后遺癥[1]，嚴重制約患兒健康成長，嚴重者甚至死亡。早發(fā)現(xiàn)、早治療對于患兒健康發(fā)展具有重要意義[2]。目前臨床應(yīng)用影像學(xué)檢查確診缺氧缺血性腦病取得良好效果，可準確判斷病情并評估預(yù)后，促進病情改善。本文以我院收治37例缺氧缺血性腦病新生兒作為研究對象并予以CT檢查，探析新生兒缺氧缺血性腦病的CT診斷特點及臨床表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準：①均于出生48h內(nèi)出現(xiàn)原始反射異常、肌張力改變、意識障礙(昏迷、嗜睡、過度興奮等表現(xiàn))；②符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒組所制定HIE診斷與分度標準。

1.1.2 排除標準：①遺傳代謝性腦病、宮內(nèi)感染及其它先天性疾病所引起腦損傷患兒；②因產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血電解質(zhì)紊亂等原因引發(fā)抽搐的患兒。

1.1.3 病例資料：以我院產(chǎn)科2014年1月～2015年7月出生37例缺氧缺血性腦病新生兒進行研究，男22例、女15例，出生時間在1～12天，平均(2.3±1.0)天。其中12例患兒Apgar評分在2～3分，18例Apgar評分在1～2分，7例Apgar評分低于1分。臨床表現(xiàn)：凝視、易激惹、睜眼時間長、肢體顫抖等過度興奮患兒共9例；8例為吸吮、擁抱等原始反射活躍；7例為肌張力增強；嗜睡、失去正醒覺睡眠周期等過度抑制患兒共4例；3例瞳孔縮小、呼吸節(jié)律不整，對光反射遲鈍；3例前囟張力高、顱縫分離并伴驚厥；3例肌張力減弱。其中26例為足月兒、11例為早產(chǎn)兒。病因：9例為宮內(nèi)窘迫、6例為妊娠高血壓綜合征、5例為分娩過程中吸入大量羊水、胎糞所引起窒息、4例為孕母糖尿病、4例為異常分娩、4例休克、3例為生后頻發(fā)呼吸暫停、2例為孕母貧血。

1.2 檢查方法于患兒出生2周內(nèi)行CT檢查：檢查時患兒應(yīng)處于自然睡眠狀態(tài)，不能入睡者可口服或灌腸0.3～0.5ml/kg的10%水合氯醛。應(yīng)用德國西門子64排螺旋CT機，掃描層厚5mm，層間距1mm，連續(xù)掃描。掃描范圍：以眼外眥至外耳口連線為基線，自顱底掃描至顱頂。由2名經(jīng)驗豐富影像學(xué)醫(yī)師雙盲診斷，意見不一致時共同閱片、分析病情討論解決。

1.3 觀察指標①明確患兒病灶分布情況及CT影像學(xué)特點。②對患兒進行CT分度：腦實質(zhì)內(nèi)低密度區(qū)分布在1～2個腦葉，為輕度；腦實質(zhì)內(nèi)低密度區(qū)范圍超過2個腦葉但未累及全部腦葉，常合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，為中度；腦實質(zhì)內(nèi)廣泛存在彌漫性低密度影，多合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血，為重度。

2 結(jié) 果

2.1 病灶分布特點主要以腦半球的額葉、枕葉、顳葉、白質(zhì)內(nèi)等部位為主，部分累及基底節(jié)區(qū)、丘腦或橋腦。其中15例發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血、10例發(fā)生腦實質(zhì)出血、4例發(fā)生腦室出血、2例出現(xiàn)混合出血。病灶形態(tài)多為不規(guī)則斑片狀、圓形或類圓形，結(jié)節(jié)狀低密度灶，病灶最大斷面直徑在3～30mm之間，部分呈長條形。

2.2 CT影像學(xué)特點327例患兒均存在不同程度腦水腫，CT表現(xiàn)為大腦半球腦白質(zhì)出現(xiàn)散在分布的低密度灶。CT值在16～20Hu之間，邊界模糊不清、無占位，腦室部分變狹窄、少數(shù)完全閉塞，中線不移位，多伴腦實質(zhì)、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2.3 HIE臨床分度與CT分度的關(guān)系分析37例患兒中，臨床分度結(jié)果為11例輕度、21例中度、5例重度，CT分度結(jié)果為2例正常、9例輕度、20例中度、7例重度，輕度、中度、重度的診斷準確性分別為77.8%(7/9)、80.0%(16/20)、71.4%(5/7)，見表1。

表1 HIE臨床分度與CT分度的關(guān)系

2.4 典型病例分析見圖1-12。

3 討 論

HIE為導(dǎo)致新生兒期神經(jīng)系統(tǒng)損害的重要原因[3]，其發(fā)病機制目前尚未明確，不少研究提出為圍生期窒息所致腦細胞能量代謝障礙、腦血流改變、再灌注損傷等多種因素共同作用結(jié)果[4]，患兒易出現(xiàn)腦組織軟化、水腫、壞死及顱內(nèi)出血等病理改變，早期診斷對于減輕腦損傷、改善預(yù)后意義重大，已經(jīng)引起臨床重視。

螺旋CT診斷HIE具有速度快、圖像清晰、密度分辨率高、直觀易懂等優(yōu)點[5]，不僅可明確病變部位與范圍，客觀反應(yīng)腦組織病理變化、病程進展，對腦實質(zhì)進行低密度檢出，而低密度形態(tài)、范圍為HIE重要判斷標志[6]。HIE 的CT影響表現(xiàn)主要為腦實質(zhì)內(nèi)低密度灶，且腦灰白質(zhì)對比模糊[7]。這是因為HIE主要為腦部缺氧所致，形態(tài)學(xué)認為[8]，由于神經(jīng)細胞水腫及壞死，腦部毛細血管通透性升高，破壞血腦屏障，以致血漿及紅細胞滲出。因而CT掃描主要表現(xiàn)為腦葉內(nèi)密度影較低。且缺氧缺血會引起腦灰白質(zhì)損傷，灰質(zhì)血容量較大，氧含量較多，因此CT表現(xiàn)出白質(zhì)不明顯情況[9]。此外，易伴隨出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血等出血情況，CT表現(xiàn)為腦溝腦池高密度影。出血的原因較多[10-11]，一方面缺氧會導(dǎo)致酸中毒進而對毛細血管內(nèi)皮細胞造成直接損傷，通透性增加，更易發(fā)生破裂出血。另一方面早產(chǎn)兒大腦側(cè)腦室和周圍、小腦軟腦膜下及室管膜下的外顆粒層均留有膜胎生發(fā)層基質(zhì)，該組織為未成熟毛細血管網(wǎng)，僅一層細胞而無膠原組織支撐，因而小毛細血管脆弱。缺氧引起動脈壓升高后就可能導(dǎo)致毛細血管破裂出血。若出血被吸收后則會引起腦膜粘連，后期可見進行性腦積水，CT表現(xiàn)為大腦半球腦實質(zhì)彌漫性低密度，而腦干、小腦半球、基底節(jié)密度相對較高，CT上將這種密度差別稱為反轉(zhuǎn)征[12]。一般當(dāng)腦白質(zhì)CT值小于18HU或腦實質(zhì)正常與病變組織之間密度差值超過5HU時可作出診斷，提示CT值變化情況已經(jīng)成為HIE療效評估及預(yù)后的重要標志，可作為首選手段確診HIE[13]。

另外，本研究將HIE臨床診斷分度結(jié)果與CT分度進行比較，臨床分度主要根據(jù)其表現(xiàn)進行判斷，輕度者以過度興奮、擁抱反射稍活躍為主，一般預(yù)后佳；中度者以遲鈍、嗜睡、肌張力減低及擁抱反射與吸允反射減弱為主。常伴驚厥、瞳孔縮小、前囟張力升高、中樞性呼吸衰竭輕；重度則以昏迷、肌張力松軟、擁抱與吸允反射消失、持續(xù)驚厥、瞳孔擴大等為主，部分合并間歇性伸肌張力增高、中樞性呼吸衰竭、光反射消失、前囟飽滿緊張等，病死率高，多于1周內(nèi)死亡。二者對比結(jié)果顯示，以診斷分度結(jié)果為基準，CT對輕度、中度、重度的診斷準確性均較高，分別達77.8%(7/9)、80.0%(16/20)、71.4%(5/7)，提示CT分度結(jié)果對于患兒病情的評估也有較大價值。徐恒昀[14]等的研究提出，比起早產(chǎn)兒，HIE在足月窒息新生兒中更為常見，本研究中26例為足月兒、11例為早產(chǎn)兒，與以上結(jié)論保持一致。早產(chǎn)兒髓鞘發(fā)育不完善，腦組織含水量高，因而CT檢查往往可見廣泛低密度區(qū)，此為正常腦發(fā)育過程，而并非腦軟化或水腫。因此早產(chǎn)兒腦白質(zhì)密度一般低于正常新生兒低(多在14～18HU之間)，該種情況可能導(dǎo)致誤診而引起“假陽性”[15-16]，此時需結(jié)合影像資料及臨床表現(xiàn)謹慎給出診斷結(jié)果，需引起臨床注意。最后，本研究中典型病例的提出還證實，隨HIE患兒經(jīng)治療后腦水腫、出血的改善，CT也表現(xiàn)為腦白質(zhì)密度升高，CT值有所升高，腦實質(zhì)逐漸恢復(fù)，提示其在評估隨訪進而預(yù)測預(yù)后方面同樣具有較大價值。

患者女，出生1天，圖1-4示雙側(cè)額頂葉腦白質(zhì)密度減低CT值10HU，皮髓質(zhì)交界模糊，局部腦溝裂密度增高，CPR冠狀位、矢狀位示小腦及基底節(jié)核團密度正常； 圖9-12為該患兒半年后的CT復(fù)查影像學(xué)資料，結(jié)果示腦實質(zhì)未見明顯異常，額部蛛網(wǎng)膜下腔間隙稍增寬。圖5-8為該患兒治療2周后的CT復(fù)查，結(jié)果示腦白質(zhì)密度升高，CT值為16HU，蛛網(wǎng)膜下腔出血吸收消失；

綜上所述，HIE臨床表現(xiàn)以過度興奮、原始反射活躍、肌張力改變、嗜睡、失去正醒覺睡眠周期、瞳孔縮小等為主，CT檢查可明確HIE病變部位、范圍及顱內(nèi)出血情況，掌握疾病嚴重程度以評估病情，且通過隨訪評估其預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，在HIE臨床診斷與治療均發(fā)揮重要作用。

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(本文編輯: 唐潤輝)

Analysis of CT Diagnostic Features and Clinical Manifestations of Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy

HU Long-fei, CHEN Guang-zhen, JIANG Yan, et al．, Department of Radiology, Shaanxi Baoji Maternal and Child Health Hospital, Baoji 721008, Shaanxi Province, China

ObjectiveTo explore the CT diagnostic features and clinical manifestations of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy．Methods37 cases of newborns with hypoxic ischemic encephalopathy who were born in the obstetrical department of our hospital during January 2014 to July 2015 were taken as the research objects． All the newborns received CT examination in postnatal 2 weeks． The results of clinical graduation were compared with the results of CT graduation and the CT imaging features of HIE were summarized．ResultsAmong the 37 cases, the results of clinical graduation were mild in 11 cases, moderate in 21 cases and severe in 5 cases． The results of CT graduation were normal in 2 cases, mild in 9 cases, moderate in 20 cases and severe in 7 cases． The diagnostic accuracy of mild, moderate and severe were 77．8% (7/9), 80．0% (16/20) and 71．4% (5/7), respectively． CT manifested as diffused distribution of low density lesions in cerebral hemisphere white matter． CT value was between 16 - 20Hu and the boundaries were blurred．ConclusionThe clinical manifestations of HIE are hyperexcitability, active primitive reflex, changes of muscular tension, drowsiness, loss of normal wake-sleep cycle and miosis, et al． CT examination can clearly identify the location and extent of HIE lesions and the condition of intracranial hemorrhage． It can grasp the severity of the disease to evaluate the pathogenetic condition． Through follow-up, the prognosis and outcome are evaluated, which plays an important role in clinical diagnosis and treatment．

Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy; Hemorrhage; CT; Graduation; Low Density

R651.1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.10.008

胡龍非

2016-08-24