陳浩,侯冷晨,楊佳芳,王清江,葉紅梅,陳磊磊,宋花花,李小艷,傅近

上海市第十人民醫(yī)院,上海 200072

醫(yī)療衛(wèi)生問題一直是一個世界性難題,全世界共有一百多個國家,60多億人口,無論是發(fā)達國家也好,或是發(fā)展中國家,又或是貧困國家也罷,不管你是富人,還是窮人,是高官還是百姓,是男人還是女人,是老人還是兒童,都離不開醫(yī)院,離不開醫(yī)務(wù)人員,不同的國家有不同的國情,醫(yī)院的管理模式和發(fā)展道路也不盡相同,發(fā)達國家由于具備醫(yī)療資源豐富、建設(shè)資金雄厚等先天和后天優(yōu)勢,故而在醫(yī)院運營管理水平上相對而言略勝過發(fā)展中國家和貧困國家。我國雖然經(jīng)歷了改革開放30年,但醫(yī)療市場開放時間較晚,加上人口眾多,管理復(fù)雜,近幾年雖一直在進行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革研究,一部分醫(yī)院仍然擺脫不了年年虧損、醫(yī)療事故頻發(fā)、管理混亂、民眾印象惡劣等不利局面,歸根到底在于體制。比如公立醫(yī)院,屬于國家事業(yè)單位,每年享受中央或地方財政撥款,即使患者不多,醫(yī)院職工也不愁拿不到工資獎金,久而久之,職工就養(yǎng)成了懶惰、安逸的習慣,而隨著市場經(jīng)濟不斷發(fā)展,人們對醫(yī)療保健需求的日益增長,傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式不能適應(yīng)新形勢,加上民營醫(yī)院資本的逐年壯大,行業(yè)內(nèi)競爭越來越激烈,公立醫(yī)院經(jīng)受了嚴峻的考驗。可是,卻有另一部分醫(yī)院在整個大環(huán)境不好的情況下,仍然可以獲得高盈利和良好社會效益,經(jīng)過業(yè)內(nèi)專家分析發(fā)現(xiàn),它們成功的原因在于引入了企業(yè)化運營管理模式,不僅可以在經(jīng)濟效益方面取得成效,而且在醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、設(shè)備、人員、文化等方面,用最小的投入獲得最大的產(chǎn)出,給社會提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[1]。

1 研究的方法和思路

1.1 研究的方法

1.1.1 文獻研究法 首先確定需要查閱的主題,也就是醫(yī)院企業(yè)化運營管理,然后通過強大的互聯(lián)網(wǎng)搜索引擎和實體書店、圖書館來收集相關(guān)文獻資料,再根據(jù)科學(xué)合理的論證分析,最終得出想要的答案。

1.1.2 市場調(diào)研法 市場調(diào)研法是指通過在市中心的一些主干道對來往群眾進行隨機采訪,或者電話詢問,或者網(wǎng)絡(luò)問卷的形式,就醫(yī)院企業(yè)化運營管理的好與壞,如何運作等問題向不特定對象開展調(diào)研,充分把握其中的脈絡(luò)和精髓,為今后醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和發(fā)展模式科學(xué)定位。

1.1.3 個案研究法 可以對一些成功的三甲、二甲公立醫(yī)院或者民營醫(yī)院開展專題研究。

1.1.4 經(jīng)驗總結(jié)法 在上海、乃至全國的公立的、民營的,國內(nèi)投資的、國外投資的,有的因經(jīng)營不善退出了舞臺,有的卻年年盈利風風火火,這些醫(yī)院的實際運營管理經(jīng)驗具有較高的理論和現(xiàn)實意義,值得去總結(jié)、學(xué)習和研究[2]。

1.2 研究的思路

醫(yī)院企業(yè)化運營管理研究,應(yīng)從末端管理到過程管理再到精細化管理,分階段進行,再以財務(wù)管理、供應(yīng)鏈管理、人力資源管理、績效管理、成本核算管理、固定資產(chǎn)管理、科室平臺管理為分模塊進行,建立醫(yī)院人、財、物全方位一體化的科學(xué)研究體系?？傊?醫(yī)院企業(yè)化運營管理的研究是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程,需要豐富的知識、團隊的合作和持久的毅力[3]。

1.3 研究的目的和意義

目前的醫(yī)療市場競爭是相當?shù)募ち?有社會辦醫(yī)的民營醫(yī)院,有國家財政支持的公立醫(yī)院,有建院幾十年的老字號醫(yī)院,也有正在籌建的新醫(yī)院,它們的管理者和職工都有一個共同的目標,就是讓自己工作的醫(yī)院成為社會效益和經(jīng)濟效益最好的醫(yī)院,但是,市場經(jīng)濟決定優(yōu)勝劣汰,有成功者,必有失敗者,那么成功者為何能成功?失敗者因何失敗?其實原因很簡單,就是醫(yī)院運營管理的好或壞。傳統(tǒng)的事業(yè)單位那一套運營管理模式已然過時,當今最流行的當屬公立醫(yī)院企業(yè)化運營管理模式,為什么流行,因為很多醫(yī)院靠它成功了,換句話,誰能夠真正掌握并應(yīng)用醫(yī)院企業(yè)化運營管理模式,誰就能夠立于不敗之地。

成功的醫(yī)院源于卓越的管理,卓越的管理源于正確的管理模式。所以,建立一套科學(xué)的、人性的、動態(tài)的運營管理體系是現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展壯大的客觀要求。在醫(yī)療機構(gòu),運營管理是核心,能提高工作效能,激發(fā)醫(yī)院員工的積極性,防止醫(yī)院人才的流失,保證醫(yī)院戰(zhàn)略目標的順利實現(xiàn)[4]。

2 醫(yī)院企業(yè)化運營管理的相關(guān)理論

2.1 醫(yī)院企業(yè)化運營管理的概況

十多年前,企業(yè)界開始倡導(dǎo)企業(yè)運用ERP(企業(yè)資源計劃),十多年后的今天,不僅大型企業(yè),就連中小企業(yè)紛紛上馬ERP,ERP是企業(yè)可持續(xù)發(fā)展的加速器,這個觀點如今在企業(yè)界已達成共識。醫(yī)院雖然不是企業(yè),但在財和物的管理、人力資源管理、創(chuàng)新成果管理、各級別的成本管理和績效管理,又和企業(yè)管理有許多共性。因此,借鑒企業(yè)運營管理理念,引入類似于ERP的醫(yī)院資源計劃(HRP)學(xué)術(shù)觀點應(yīng)運而生。目前全美TOP100家醫(yī)院中,約有70%都已部署了HRP;歐洲絕大部分大型醫(yī)院都實施了或計劃實施HRP;而國內(nèi)的北京、天津、上海、廣東、四川、湖北等省市的大型醫(yī)院都陸陸續(xù)續(xù)實施了HRP系統(tǒng)[5]。

2.2 醫(yī)院企業(yè)化運營管理的基本內(nèi)容

主要有:①建立現(xiàn)代醫(yī)院法人制度和責任制度;具體包括:確立醫(yī)院法人地位,使醫(yī)院擁有法人財產(chǎn)權(quán),把自負盈虧的責任落實到醫(yī)院,建立現(xiàn)代醫(yī)院責任制度;②建立現(xiàn)代醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)制度;具體包括:設(shè)立醫(yī)院董事會、理事會、管理委員會,明確院長職權(quán),落實院長辦公會制度,設(shè)立醫(yī)院監(jiān)事會,充分發(fā)揮黨委的政治核心、監(jiān)督保證作用;③建立現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部管理制度;具體包括:推進用人制度改革,推進分配制度改革;④轉(zhuǎn)換經(jīng)營服務(wù)機制;具體包括:緊緊圍繞以病人為中心,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,強化經(jīng)營理念,重視成本效率;⑤建立與現(xiàn)代醫(yī)院管理相適應(yīng)的醫(yī)院文化;具體包括:堅持以人為本的文化管理,打造患者磁場,打造人才磁場[6]。

2.3 醫(yī)院企業(yè)化運營管理的爭議

以上這些實踐內(nèi)容,對改善管理,提高效益,增強活力,均已收到良好效果。HRP已成為醫(yī)院企業(yè)化運營管理的一個新趨勢。但是,醫(yī)療界也存在一些爭議,有些人認為,醫(yī)院畢竟是帶有公益性質(zhì)、非營利的事業(yè)單位(民營醫(yī)院除外),而企業(yè)的目的是追求利益最大化,兩者是否會存在沖突;還有一些人認為,醫(yī)院的具體科室部門和企業(yè)的具體部門之間在職能上存在很大的差別,在實踐中不可能有效的協(xié)調(diào)。從整個社會大環(huán)境上來看,也存在諸多問題,包括:重業(yè)務(wù)輕管理現(xiàn)象普遍存在。造成以上問題的最有可能的原因有:醫(yī)院管理者的管理知識、觀念落后;醫(yī)院人力資源、高技術(shù)人才缺乏;醫(yī)院軟硬件設(shè)備更新慢、基礎(chǔ)設(shè)施陳舊等[7]。

2.4 醫(yī)院企業(yè)化運營管理的思想內(nèi)涵

2.4.1 客觀對待出現(xiàn)的問題 醫(yī)院在籌建期或發(fā)展期會遇到很多問題,諸如資金、人力等,必須客觀冷靜對待處理。

2.4.2 公平對待醫(yī)院 對于外部環(huán)境,普通百姓的反應(yīng)都是可以理解的,這里面有其正當?shù)臋?quán)益,也有社會文化背景的問題,作為政府,關(guān)鍵是要解放思想、更新觀念、正確認識醫(yī)院在促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和保障人民健康中的重要作用,既然醫(yī)院的發(fā)展已經(jīng)有了理論、立法和政策上的支持,就應(yīng)依照法律和政策對現(xiàn)有醫(yī)院公正對待。

2.4.3 出臺具體配套政策 國家在醫(yī)療體制改革和推動醫(yī)療行業(yè)市場化進程中,出于保護患者利益、保障現(xiàn)有醫(yī)院地位的穩(wěn)定因素的考慮,一步到位也不大現(xiàn)實,但也應(yīng)在關(guān)系到醫(yī)院生存的主要問題上以明確具體的政策予以支持,如:①在醫(yī)療設(shè)備申請采購政策上,是否可以放開一點;②逐步取消對醫(yī)院的行政許可限制;③從支持醫(yī)院的角度變通現(xiàn)行稅收政策;④適當放開醫(yī)療人才市場[8]。

2.4.4 監(jiān)督、更要引導(dǎo) 對于醫(yī)院未來可能出現(xiàn)的或現(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)的種種問題,政府及衛(wèi)生行政部門一是要在監(jiān)管上真正做到公正執(zhí)法;二是要主動引導(dǎo),減少醫(yī)院在投資、管理、決策等實際經(jīng)營過程中的不合理問題,讓醫(yī)院能夠健康陽光的發(fā)展壯大。

3 醫(yī)院運營管理現(xiàn)狀的因素分析

3.1 醫(yī)院分類、評定及執(zhí)行

我國依據(jù)醫(yī)院功能、設(shè)施、技術(shù)力量等對醫(yī)院的資質(zhì)評定指標。二級醫(yī)院和三級醫(yī)院在醫(yī)院配置、要求和具體政策上存在很大的區(qū)別,例如《上海市二級綜合醫(yī)院評審標準(2012年版)》與《上海市三級綜合醫(yī)院評審標準(2012年版)》在4大類指標及其具體實施細則上存在截然不同的差別[9]。

3.2 社會偏見及媒體歧視

由于社會輿論和人們傳統(tǒng)思想普遍認為級別高的醫(yī)院,醫(yī)務(wù)人員的水平也肯定高,而級別低的醫(yī)院,醫(yī)務(wù)人員的水平也肯定不高,當然,加上一些客觀原因,如大醫(yī)院薪資待遇普遍比小醫(yī)院好,容易吸引高水平的醫(yī)務(wù)人員加盟;國家和地方政府對大醫(yī)院的政策扶持力度也比小醫(yī)院要強;因此級別低的醫(yī)療機構(gòu)在應(yīng)對社會輿論、運營管理和醫(yī)療風險上,必然要處于弱勢地位,這也間接的損害小型醫(yī)院的經(jīng)濟效益。

3.3 醫(yī)療設(shè)備審批制度

按照規(guī)定,無論籌建醫(yī)院還是現(xiàn)有醫(yī)院,無論是三級醫(yī)院還是一、二級醫(yī)院,申請購買大中型醫(yī)療設(shè)備儀器都要經(jīng)過市、區(qū)衛(wèi)生行政部門審批,但實際額度分配是按等級劃分的,級別越高,額度或者比例越高,這就堵住了不少一、二級醫(yī)院擴大業(yè)務(wù)、提高技術(shù)水平的道路。

3.4 人才瓶頸

據(jù)不完全統(tǒng)計,在三級醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員中,學(xué)歷在碩士以上的占到70%,而在一、二級醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員中,學(xué)歷在碩士以上的僅占到30%;另外,在三級醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員中,職稱在副主任醫(yī)師以上的占到50%左右,而在一、二級醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員中,職稱在副主任醫(yī)師以上的僅占到20%;除此之外,三級醫(yī)院還擁有眾多臨床高科技人才,而小醫(yī)院為了求發(fā)展,只能高薪聘請三級醫(yī)院的專家或已退休的專家坐診。沒有優(yōu)秀人才補給,使得中小醫(yī)院難以發(fā)展壯大[10]。

4 醫(yī)院企業(yè)化運營管理改善建議

4.1 重視醫(yī)院績效考核和獎懲機制

在績效考評方面,實行按勞分配的原則,優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得,充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性。在激勵機制方面,醫(yī)院要采取多種形式激發(fā)員工積極性,鼓足員工的干勁[11]。

4.2 建立科學(xué)的醫(yī)院運營管理制度

不僅在各臨床醫(yī)技科室,而且在醫(yī)務(wù)處、人事處、院辦、教學(xué)科研處等行政職能部門,必須建立一套醫(yī)院管理流程制度體系。

4.3 完善醫(yī)院日常統(tǒng)計學(xué)評價制度

完善醫(yī)院日常統(tǒng)計學(xué)監(jiān)測指標,建立科學(xué)的醫(yī)院日常統(tǒng)計學(xué)評價制度,是對醫(yī)療機構(gòu)進行追蹤評價的重要途徑,是促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重要手段,同樣是醫(yī)院運營管理的基礎(chǔ)和核心[12]。

4.4 引入醫(yī)療風險控制管理體系

4.4.1 概念 醫(yī)療風險控制管理體系是指醫(yī)療系統(tǒng)有組織地、系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風險對患者的危害和經(jīng)濟損失的活動,實質(zhì)上是一種對現(xiàn)有和潛在的醫(yī)療風險的全面控制管理制度。

4.4.2 目的 ①盡可能維護醫(yī)院經(jīng)濟利益及醫(yī)務(wù)人員的人身安全;②提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療風險的防范意識和能力;③切實提高醫(yī)療質(zhì)量,努力改善醫(yī)療環(huán)境,爭創(chuàng)國內(nèi)一流醫(yī)院;

4.4.3 組織架構(gòu) (1)第一層為決策層:人員組成有醫(yī)院院長或分管醫(yī)療副院長,主要職責包括:①從醫(yī)院整體的角度出發(fā),制定醫(yī)院總的醫(yī)療風險控制管理目標和計劃;②對“醫(yī)療風險控制管理委員會”匯報的少量無法解決的特別重大、復(fù)雜的醫(yī)療風險事件進行客觀分析,三個工作日內(nèi)將最終解決方案傳達至“管理層”解決或親自前往解決;③定期組織“管理層”召開醫(yī)療風險控制管理高層會議,并作重要指示和指導(dǎo);④審核、簽字《醫(yī)療糾紛專冊》《醫(yī)療事故報告書》《醫(yī)療風險信息登記冊》等;(2)第二層為管理層:人員組成有醫(yī)務(wù)處處長、社會服務(wù)部主管、護理部主管、各臨床、醫(yī)技科室主任組成的“醫(yī)療風險控制管理委員會”。主要職責包括:①根據(jù)“決策層”制定的醫(yī)院總的醫(yī)療風險控制管理目標和計劃,并結(jié)合各科室實際,制定“醫(yī)療風險控制管理委員會”和各科室的醫(yī)療風險控制管理分目標和計劃;②對“執(zhí)行層”上報的無法解決的重大、復(fù)雜的醫(yī)療風險事件進行客觀分析,3個工作日內(nèi)將解決方案傳達至“執(zhí)行層”解決或派代表親自前往解決;③將無法解決的特別重大、復(fù)雜的醫(yī)療風險事件上報“決策層”,并附上討論意見;④定期組織“執(zhí)行層”召開醫(yī)療風險控制管理中層會議,并作重要指示和指導(dǎo);⑤填寫《醫(yī)療糾紛專冊》《醫(yī)療事故報告書》《醫(yī)療風險信息登記冊》等相關(guān)內(nèi)容;(3)第三層是執(zhí)行層:人員組成有醫(yī)務(wù)處科員、社會服務(wù)部干事、護理部干事、各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)干(住院總)、各病區(qū)護士長組成的風險控制管理小組。主要職責包括:①認真執(zhí)行上級制定的醫(yī)療風險控制管理目標和計劃,并結(jié)合實際工作,制定“風險控制管理小組”管理目標和崗位職責;②醫(yī)務(wù)部、社會服務(wù)部、護理部在接待醫(yī)療投訴時,當場無法解決的,交風險控制管理小組討論后解決;③對“操作層”上報的無法解決的一般醫(yī)療風險事件進行討論,三個工作日內(nèi)將解決方案傳達至“操作層”解決或派代表親自前往解決;④將風險控制管理小組討論后仍無法解決的醫(yī)療風險事件上報“管理層”,并附上討論意見;⑤定期組織“操作層”召開醫(yī)療風險控制管理基層會議,了解醫(yī)院各方面醫(yī)療風險信息,總結(jié)、歸納并建檔;指導(dǎo)“操作層”醫(yī)療風險控制知識;⑥填寫《醫(yī)療糾紛專冊》《醫(yī)療事故報告書》《醫(yī)療風險信息登記冊》等相關(guān)內(nèi)容;(4)第四層是操作層:人員組成有各臨床、醫(yī)技科室、護理崗位的一線醫(yī)務(wù)人員。主要職責包括:①認真執(zhí)行上級制定的醫(yī)療風險控制管理目標和,②對日常工作中發(fā)生的小的醫(yī)療風險和醫(yī)療糾紛,盡可能當場解決,無法當場解決或難以解決的,應(yīng)立即向“執(zhí)行層”或“管理層”作口頭匯報,必要時形成書面文字,③積極參加“執(zhí)行層”召開的醫(yī)療風險控制管理基層會議,并作書面匯報,④填寫《醫(yī)療糾紛專冊》《醫(yī)療事故報告書》《醫(yī)療風險信息登記冊》等相關(guān)內(nèi)容[13]。

4.4.4 控制管理方式 (1)醫(yī)療風險控制管理手段現(xiàn)代化、多樣化。①開發(fā)醫(yī)療風險評估專業(yè)軟件,并建立計算機網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng);②建立以病人為中心的服務(wù)文化、公眾意見匯集制度;③設(shè)計和應(yīng)用臨床新技術(shù)或新項目風險事件預(yù)警與風險評估表;④積極開展服務(wù)窗口滿意度測評;⑤建立出院病人回訪中心,主動收集出院病人的意見和建議;⑥主動下病區(qū)了解病員情況,并安排心理督導(dǎo)和社工。(2)完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全保障系統(tǒng)。①與市、區(qū)公安局、轄區(qū)派出所建立友好協(xié)作關(guān)系目的:讓公安機關(guān)變“鬧后被動處置”為“主動防患于未然”;②與區(qū)醫(yī)調(diào)委建立友好協(xié)作關(guān)系目的:第一時間介入醫(yī)療糾紛,為患者提供法律、醫(yī)療知識等援助;③與當?shù)赜杏绊懥Φ谋０补竞炗喓献鲄f(xié)議;④在醫(yī)院各角落安裝全自動攝像頭;⑤在門診住院大樓各層、醫(yī)療糾紛接待場所設(shè)置警務(wù)室和保安室,并配備監(jiān)控儀器和防暴工具;⑥醫(yī)療糾紛接待場所設(shè)置安全隔離區(qū),重大糾紛接待時至少有一名民警或保安在場;⑦在可能存在傷害事件的醫(yī)患對話或醫(yī)療過程中,應(yīng)至少一名保安在場;⑧組織醫(yī)務(wù)人員進行防暴自衛(wèi)培訓(xùn)。(3)努力提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)技水平。①完善三基三嚴培訓(xùn)及考核體系;②組織全院醫(yī)務(wù)人員進行業(yè)務(wù)學(xué)習培訓(xùn);③安排醫(yī)務(wù)人員國內(nèi)進修或出國培訓(xùn)。(4)開展各類培訓(xùn)。①醫(yī)院對每年新進醫(yī)務(wù)人員進行崗前培訓(xùn);②醫(yī)院每年組織醫(yī)務(wù)人員進行“醫(yī)療風險與醫(yī)療安全”警示教育;③醫(yī)院每年組織兩次醫(yī)務(wù)人員醫(yī)事法律法規(guī)培訓(xùn);④醫(yī)院每年組織醫(yī)務(wù)人員進行人文素養(yǎng)方面的學(xué)習;⑤醫(yī)院定期組織醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)患溝通和服務(wù)意識培訓(xùn)。(5)完善醫(yī)院獎懲制度。①嚴格執(zhí)行醫(yī)院獎懲條例,客觀公正、不徇私;②嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全考核制度;③醫(yī)療糾紛信息與醫(yī)務(wù)人員績效考核、職務(wù)、職稱晉升、手術(shù)權(quán)限等緊密掛鉤;

4.4.5 控制管理對象 (1)臨床診療中可能遇到的情況。①由于交通事故有可能推諉責任者;②酗酒、吸毒、有自殺傾向患者;③過于挑剔者、偏執(zhí)型人格、精神病患者;④患者占床不出院,高額醫(yī)療費拖欠;⑤其它;(2)臨床診療工作中存在缺陷時。①重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批;②院內(nèi)急會診未按時到達;③非計劃再次手術(shù);④病人身份識別錯誤;⑤權(quán)威機構(gòu)認定為醫(yī)療過錯或醫(yī)療事故的;⑥其它不良事件如網(wǎng)絡(luò)故障等[11]。

4.4.6 意義 引入醫(yī)療風險控制管理體系,意義在于它要求醫(yī)院以質(zhì)量為中心,以全員參與為基礎(chǔ),通過讓患者滿意和醫(yī)院所有成員及社會受益,達到醫(yī)院管理的效率最大化。

綜上所述,隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入,逐步發(fā)展的醫(yī)療市場大環(huán)境,人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療健康需求,無論是公立醫(yī)院或是民營醫(yī)院,無論是三甲醫(yī)院還是一、二醫(yī)院,無論是老牌醫(yī)院還是新晉醫(yī)院,采取企業(yè)化運營管理模式已經(jīng)變得勢在必行。

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