雷田

武警重慶總隊醫(yī)院信息科,重慶 401147

我國醫(yī)療水平的不斷提高,病案在醫(yī)療中發(fā)揮著越來越大的作用,并且人們的健康意識在不斷提升,維權意識也隨之提高。近年來,因為醫(yī)療引起的案件糾紛數(shù)量不斷的增加,病案作為醫(yī)院治療的主要資料,也要與時俱進,不斷改善與加強,避免不必要的醫(yī)患糾紛。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的不斷普及,醫(yī)院加快了病案管理信息化建設,通過利用信息網(wǎng)絡技術,對病案進行信息化管理,提高病案管理的質量,進行高效病案管理。病案是記錄患者在醫(yī)院接受治療過程的檔案資料,對醫(yī)院、患者及家屬極其重要[1],醫(yī)院要認真對待病案管理信息化的有關工作,針對管理過程可能出現(xiàn)的問題,提出有效的解決措施,及時應對風險,推動信息化建設的發(fā)展進程。

1 病案管理的信息化特征

1.1 借助計算機技術

采用傳統(tǒng)的方法進行病案信息收集,在收集信息到管理病案的過程中產(chǎn)生了較多問題,如資料不齊全,工作人員錯誤記錄或信息遺漏等。傳統(tǒng)病案采用手工記錄,使用紙質材料作為保存載體,保存容易破損、遺失,并且需要花費較多的人力進行操作,病案管理工作沒有能夠按照標準化完成[2]。病案信息化讓病案信息可以更加便捷、準確的記錄和儲存。管理人員可以對病案信息進行壓縮、利用計算機進行儲存,可以節(jié)省空間,避免資料的破損、遺失。醫(yī)生將寫好的病案資料存儲上傳到醫(yī)院局域網(wǎng)中,醫(yī)院醫(yī)生可以進行病案信息共享,便于病案查詢及醫(yī)生掌握患者的病情。信息化技術極大地提高了病案儲存與管理的有效性,詳細地記錄了患者入院期間的治療情況,有利于醫(yī)生對患者病情的掌握,提高醫(yī)務人員的工作效率。

1.2 互聯(lián)網(wǎng)為病案提供管理平臺

隨著社會的進步,人們的檔案意識與維權意識不斷增強,在就醫(yī)后,人們要求醫(yī)院提供有關的病案信息,同時國家檔案法明確提出公眾擁有檔案信息資源的利用權利[3-4]。為滿足公眾需求,醫(yī)院進行檔案管理信息化,將患者就診過程中的使用費用、藥方、病情信息等進行開放。通過利用計算機網(wǎng)絡技術,對病案信息進行全方位的管理,促進病案信息的完善,接受社會監(jiān)督,提高醫(yī)院服務水平。因此,通過互聯(lián)網(wǎng)將病案社會化信息化,促進醫(yī)院完善患者的臨床資料,便于有關部門對醫(yī)院的監(jiān)督管理,促使醫(yī)院不斷提高服務水平。

1.3 數(shù)據(jù)挖掘技術提供保證

對病案資源的有效使用,需要加強病案資源信息的規(guī)范化、標準化及電子化建設。通過采用數(shù)據(jù)倉庫技術和網(wǎng)絡信息挖掘技術,建立多層病案信息資源庫,采用回歸、聚類等方法對信息挖掘收集、分類歸納,便于各部門對病案信息的獲取和使用,提高資源信息的開發(fā)利用率[5]。目前病案信息管理處于病案信息系統(tǒng)的研發(fā)階段,只能進行簡單的業(yè)務處理和統(tǒng)計分析。醫(yī)院通過應用數(shù)據(jù)收集技術,提高了病案管理水平,滿足患者的信息知情要求。

2 病案信息化風險防范措施

2.1 防范涉密風險

病案作為原始資料詳細、客觀地記錄患者的病情、接受治療情況、用藥情況及個人的基本信息,同時,病案還是患者醫(yī)療報銷、醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。由于病案涉及患者的隱私,在病案管理中,會存在患者私密內容泄密的風險,因此,需要對患者的隱私進行保護,防范患者的信息被非法獲取[6]。同時,在傳遞和共享過程中,注意網(wǎng)絡安全,避免信息的意外泄露,不斷完善網(wǎng)絡安全技術,對數(shù)據(jù)進行加密處理,將資料轉化為密文,增加修改權限,避免無關人員查看或篡改信息。此外,病案管理人員要詳細記錄建立檔案的時間、修改時間、患者相關的信息、操作人員、日志內容等信息,保證病案信息的完整與安全。如果發(fā)生泄密,可以根據(jù)檔案修改時間查詢信息泄露情況。

2.2 防范抵賴性風險

診療記錄為醫(yī)生提供完整的診療、護理及患者信息,可以讓醫(yī)生在短時間內了解患者的基本情況,有利于對患者采取治療,在維護患者權益不受侵犯的同時,也保障醫(yī)護人員的權益。病案記錄的時間、內容等具有不可抵賴性,可以防范抵賴性的風險,醫(yī)護人員記錄時采用數(shù)字簽名技術進行親筆簽名,確認醫(yī)務人員的身份。通過采用數(shù)字簽名技術,模仿紙質親筆簽名,在網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫中對醫(yī)護人員的身份進行有效的識別,確認醫(yī)護人員的身份,使醫(yī)護人員工作具有法律化及不可抵賴性。

2.3 防范信息受損風險

病案管理不僅可以有效保護患者隱私,還為醫(yī)生提供了準確的診療信息,患者信息的收集體現(xiàn)了醫(yī)院服務質量與管理水平。目前,存在著管理人員的責任心不強,沒有及時準確地記錄患者的信息,沒有意識到病案的重要性,不能及時更正和備份病案信息的情況。因此,保證病案信息的完整,減少信息的受損,醫(yī)院需要加強病案管理,加強相關管理人員的培訓,提高其工作責任心,對患者的病案信息及時、準確錄入,保證信息的完整性[7]。此外,通過培訓糾正病案管理人員在錄入信息過程中的問題,避免錄入錯誤對患者日后治療造成安全隱患。同時,醫(yī)務人員還要遵守醫(yī)院的相關規(guī)定,對患者的信息進行嚴格的保密,認真落實患者病案信息化管理流程。醫(yī)務人員還可以通過數(shù)字簽名進行病案備份,避免病受損或丟失,降低病案信息受缺損的風險性。

2.4 防范信息管理系統(tǒng)安全風險

病案信息管理系統(tǒng)主要通過各種信息管理功能維持各部門工作的正常運行,進行有效的部門管理。然而,管理系統(tǒng)運行過程中,難免會出現(xiàn)數(shù)據(jù)異常、損壞或丟失等風險。因此,管理人員需要建立數(shù)據(jù)備份庫和信息恢復系統(tǒng),及時進行病案信息的備份,以便發(fā)生意外時進行數(shù)據(jù)恢復。加強系統(tǒng)病毒預防工作,在管理系統(tǒng)中安裝防病毒軟件、防火墻等,同時使用數(shù)字簽名,防范不法分子入侵,避免信息泄露。根據(jù)我國相關信息管理部門頒發(fā)的信息安全管理要求,對病案信息管理系統(tǒng)進行安全等級認定,按照信息不同的內容和等級采取相應的防范措施,降低系統(tǒng)安全風險[8]。利用計算機網(wǎng)絡技術建立有效病案信息管理安全系統(tǒng),保障病案信息安全,有效的維護患者權益,確保醫(yī)院的正常工作。醫(yī)院可以派專人進行管理防護,防止信息的泄露。

3 結語

病案信息在醫(yī)院中具有極高的價值,因此醫(yī)院越來越重視對病案管理工作,病案管理在醫(yī)療事業(yè)中發(fā)揮著越來越重要的作用。雖然目前檔案管理還存在許多的問題,但可以對病案管理信息化的特征進行分析,了解可能存在的風險,提出有效的風險預防措施,及時解決風險。通過利用信息網(wǎng)絡技術,對病案信息進行規(guī)范化管理,保證患者病案的完整性和嚴密性,推動醫(yī)療事業(yè)信息化進程。同時,加強病案管理人員的責任心,嚴格按照規(guī)定進行操作,準確記錄患者病歷信息,提高病案信息管理的工作質量。

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