宋亞魯

272200濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兗州院區(qū)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡肝膽外科手術(shù)60例臨床分析

宋亞魯

272200濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兗州院區(qū)

目的：探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在肝膽外科手術(shù)中的應(yīng)用。方法：收治經(jīng)臍單孔腹腔鏡肝膽手術(shù)患者60例，對其臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：48例膽囊患者平均住院1～2 d；10例肝臟手術(shù)、2例脾囊腫患者平均住院4 d，患者術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)患者疼痛輕，同時具有手術(shù)瘢痕小、美觀、安全、可行的特點。

經(jīng)臍；單孔；肝膽疾病；腹腔鏡

人們對美有無限追求，已不再滿足于腹腔鏡手術(shù)的傷口小，損傷小，術(shù)中有清晰、放大的視野，操作精細(xì)，出血相對較少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時間短，術(shù)后并發(fā)癥較少；而在保證治療效果的同時，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是在臍部的皮膚皺褶切口，能很好地掩蓋手術(shù)切口的瘢痕，最大程度達(dá)到美容的效果而又無空腔臟器的損傷。我院開展了經(jīng)臍單孔腹腔鏡肝膽手術(shù)，獲得了良好的效果。2011年6月-2016年2月收治經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)肝膽疾病患者60例，進(jìn)行回顧性臨床分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2011年6月-2016年2月收治經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)肝膽疾病患者60例，男34例，女26例；年齡30～69歲，平均40歲；體重40～75 kg，平均54 kg。所有病例均經(jīng)B超檢查確診。其中非急性期膽囊結(jié)石34例，膽囊息肉14例，肝囊腫6例，肝血管瘤4例，均位于左半肝；脾囊腫2例?；颊呔鶡o上腹部手術(shù)史及手術(shù)禁忌證。

手術(shù)方法：體位與麻醉：完善術(shù)前檢查，全部患者均擇期手術(shù)，術(shù)前對臍部清潔與消毒，禁食、禁飲，均不置胃管，患者取仰臥位，全麻。手術(shù)過程：①取臍下緣做1.5 cm弧形切口，采用奧林巴斯軟性Trocar，預(yù)彎單孔腹腔鏡器械?；颊呷橄氯〗厥唬g(shù)者站在患者兩腿之間，臍上2.0 cm置入Trocar，置入光源觀察病變情況。2例肝血管瘤患者采用TriPort進(jìn)行手術(shù)操作，使用5 mm腹腔鏡、分離鉗等為多角度可旋轉(zhuǎn)器械；經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)基本同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，解剖膽囊角，分離膽囊動脈、膽囊管，用5mm Hem-O-lok夾閉分離膽囊，經(jīng)臍部穿刺孔擴大后取出膽囊。4例肝血管瘤患者仍用超聲刀離斷肝臟組織，沿病變邊緣制定預(yù)切線后，分離肝臟組織，暴露血管及肌管等，用Hem-O-lok夾閉，用組織切割閉合器閉合主要血管。對肝囊腫和脾囊腫患者，選擇囊腫突出于肝表面或脾表面上最表淺的部位，切開囊壁，放出并吸凈囊液，觀察囊液均為淡黃色的透明水狀液體，檢查囊腔內(nèi)部，取少量囊壁組織送快速冰凍切片檢查，結(jié)果回報為正常囊壁組織后，用超聲刀切除纖維性囊壁與肝或脾包膜。將腔洞敞開，將囊腫開窗盡可能大，經(jīng)臍部切口將囊腫包膜取出。較大的囊腔可用大網(wǎng)膜充填，最后縫合切口，根據(jù)術(shù)中情況決定是否在溫氏孔置入引流管以利于觀察。②持鏡者的密切協(xié)調(diào)配合，方可在非常狹小的臍部通過各種器械順利完成腹腔鏡手術(shù)。因此要求持鏡者必須充分理解手術(shù)過程和術(shù)者習(xí)慣，靈活地變換腹腔鏡角度；避免操作器械間的相互碰撞和干擾。③術(shù)后囑患者盡可能早下床活動，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

結(jié) 果

本組60患者均完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間50～100 min，平均60 min；出血量20～60 mL，平均約40 mL，未放置腹腔引流管；38例術(shù)后6 h下床活動，10例因年齡＞60歲，于第2天晨下床；48例患者平均住院1～2 d，10例肝臟及2例脾臟手術(shù)患者平均住院4 d。本組全部患者術(shù)后及術(shù)后1個月隨訪，手術(shù)均獲成功。本組術(shù)中未見膽道及腸管損傷，術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)膽道損傷、膽漏及胃腸道臟器損傷及感染等并發(fā)癥，說明單孔手術(shù)在肝膽外科手術(shù)中具有可行性和安全性。

討 論

經(jīng)臍單孔腹腔鏡肝膽手術(shù)的操作特點：單一小切口，患者不僅創(chuàng)傷小、痛苦輕、能早期下床活動、早日康復(fù)，減少了住院時間及費用，而且臍部血供良好、切口易確切縫合、愈合好、不易感染。由于臍部皮膚薄而松軟，對套管束縛程度輕，手術(shù)操作靈活；但經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在肝膽手術(shù)的應(yīng)用中，也存在一定的難點和局限性：因器械所呈現(xiàn)出的視野空間是直線式的，不好判斷距離和深度，手術(shù)的精確度不好把握。因此要求手術(shù)醫(yī)生必須具有豐富的理論知識，同時還需要有豐富的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，以保證手術(shù)的精準(zhǔn)程度和成功率。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的不足：①由于單孔腹腔鏡鏡頭及器械均由單一通道進(jìn)入腹腔，手術(shù)過程中不能避免鏡頭與器械之間的相互干擾。操作過程中，鏡頭應(yīng)始終保持位于兩個操作器械中間位置，可提供恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)視野，有效避免主刀與一助器械之間的互相干擾。②手術(shù)中操作窗口較小，適應(yīng)證比較局限。因此對于病灶較大、操作較復(fù)雜的手術(shù)，單孔腹腔鏡技術(shù)存在一定的局限性。③手術(shù)中氣腹維持困難：如果底座與腹壁組織間的空隙較大，會造成漏氣情況出現(xiàn)。對于肥胖患者，手術(shù)過程中底座容易從腹壁脫出，因此應(yīng)針對患者的肥胖程度，選擇長度、韌性合適的底座。因此手術(shù)切口大小的控制及術(shù)者、一助、持鏡者之間的配合尤為關(guān)鍵。④腹腔內(nèi)煙霧問題：由于單通道底座設(shè)計時沒有放置腹腔內(nèi)放氣裝置，電刀、超聲刀等器械在腹腔內(nèi)操作時產(chǎn)生的煙霧會積聚在腹腔內(nèi)，干擾手術(shù)視野。必要時可置入吸引器將煙霧吸凈后繼續(xù)手術(shù)。⑤遇有個別身材瘦長或過于肥胖患者，目前即使是改善后的器械仍有長度不夠的問題。因此，手術(shù)適應(yīng)證選擇方面也不容忽視，如身高＞180 cm、體重＞90 kg、有上腹手術(shù)史的患者是此手術(shù)的禁忌證。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥控制與處理：①出血的控制及處理：腹腔鏡手術(shù)最大的難點就是出血控制。術(shù)中根據(jù)具體情況，術(shù)者需小心、仔細(xì)操作，避免出血及損傷。②采用內(nèi)鏡下切割閉合器離斷組織時應(yīng)注意使用技巧，閉合后待組織充分壓榨后再切斷，同時避免夾閉周圍組織及血管，另外應(yīng)根據(jù)組織硬度、厚度等選擇合適釘高的釘槍，保證切斷的效果。斷面要仔細(xì)檢查，對斷面有出血、黃染的部位要縫合，預(yù)防術(shù)后出血、膽汁漏的發(fā)生。

本研究回顧性分析60例單孔腹腔鏡肝膽手術(shù)的臨床資料，結(jié)果顯示，該手術(shù)方式除了具備術(shù)中出血少、解剖結(jié)構(gòu)清晰、不易損傷重要血管神經(jīng)等優(yōu)點外，臍部局部的皮膚瘢痕纖維收縮后隱藏于臍部皺褶處，還有解剖上的微創(chuàng)、切口疤痕隱蔽、術(shù)后創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點。隨著單孔腹腔鏡器械的研發(fā)與進(jìn)步的特點，腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)將逐步在肝膽外科開展。

[1]楊鎮(zhèn),裘法祖.我國開展微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀與展望[J].腹部外科,2004,17(2)：68-69.

[2]張光永,胡三元,李峰.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1)：18-20.

[3]謝富佳,楊雀,范哲林,等.單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)療效比較的Meta分析[J].中國詢證醫(yī)學(xué)雜志,2013,13(12)：1455-1462.

[4]吳碩東.經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和技巧若干問題的體會[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(11)：982-983.

Clinical analysis on 60 cases of Department of hepatobiliary surgery operation by single hole laparoscopic technique

Songyalu
Yanzhou Academy,Affiliated Hospital of Jining Medical University 272200

Objective：To investigate the application of single umbilical laparoscopic surgery in the department of hepatobiliary surgery.Methods：The clinical data of 60 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy were analyzed retrospectively.Results：The average hospitalization of 48 patients with gallbladder was 1～2 days;10 cases with liver surgery and 2 cases of splenic cysts were hospitalized with an average of 4 days;no serious complications occurred after the operation.Conclusion：The operation of single hole laparoscopic surgery is mild,and it has the advantages of small scar,beautiful,safe and feasible operation.

Navel;Single hole;Hepatobiliary diseases;Laparoscope

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.24.27