蔣軍 錢邦平 邱勇 王斌 俞楊 朱澤章

. 脊柱畸形 Spinal deformity .

Lenke 2 型青少年特發(fā)性脊柱側凸患者非選擇性胸彎矯正術后即刻發(fā)生肩關節(jié)失平衡的影像學因素分析

蔣軍 錢邦平 邱勇 王斌 俞楊 朱澤章

目的探尋導致行非選擇性胸彎矯正治療的 Lenke 2 型青少年特發(fā)性脊柱側凸 ( adolescent idiopathic scoliosis，AIS ) 患者術后即刻發(fā)生肩關節(jié)失平衡的影像學因素。方法 研究對象包括 32 例 Lenke 2型 AIS 患者，女 25 例，男 7 例。所有患者上端固定至 T1或 T2水平。術前全脊柱片影像學測量指標包括：( 1 )鎖骨角；( 2 ) T1傾斜角；( 3 ) 上胸彎 Cobb’s 角；( 4 ) 主胸彎 Cobb’s 角；( 5 ) 上胸彎 Bending 位片 Cobb’s 角；( 6 ) 主胸彎 Bending 位片 Cobb’s 角；( 7 ) 上胸彎柔韌度；( 8 ) 主胸彎柔韌度；( 9 ) 上胸彎頂椎偏移距離 ( apical vertebrae translation，AVT )；( 10 ) 主胸彎 AVT；( 11 ) 術前肩關節(jié)影像學高度 ( radiographic shoulder height，RSH )。分析以上術前影像學指標，上胸彎矯正率以及主胸彎矯正率與術后 RSH 的相關關系。術后 RSH＞10 mm 定義為肩關節(jié)失平衡。結果6 例 ( 18.8% ) 術后發(fā)生肩關節(jié)失平衡。術前影像學指標與術后 RSH 相關性無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 )，僅有主胸彎術后矯正率與術后 RSH 相關性有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )。結論 術前的影像學指標均無法預測行非選擇性胸彎矯正的 Lenke 2 型 AIS 患者術后肩關節(jié)平衡情況。主胸彎過度矯正是導致術后肩關節(jié)失平衡的主要原因。

脊柱側凸；脊柱彎曲；矯形外科手術；肩關節(jié)

術后肩關節(jié)平衡與否是評估青少年特發(fā)性脊柱 側凸 ( adolescent idiopathic scoliosis，AIS ) 矯形效果的重要指標之一[1-2]。Lenke 2 型 AIS 患者存在結構性上胸彎，其柔韌度差且自發(fā)矯正能力低，單純矯正主胸彎后會導致上胸彎失代償，繼而殘留左肩過高。對于此類患者，多建議將上胸彎同時固定矯正以恢復其肩關節(jié)平衡[3-4]。然而，即使同時固定了上胸彎和主胸彎，仍有部分 Lenke 2 型 AIS 患者術后殘留肩關節(jié)失平衡。本研究擬通過分析 Lenke 2 型 AIS 患者術前影像學指標和術后肩關節(jié)高度的相關性，探尋導致此類患者術后肩關節(jié)失平衡的危險因素。

資料與方法

一、入組標準與排除標準

1. 入組標準：( 1 ) 上端固定椎為 T1或 T2；( 2 )上胸彎 Cobb’s 角范圍為 30°～65°；( 3 ) 主胸彎 Cobb’s角范圍為 40°～80°；( 4 ) 上胸彎 Bending 位 Cobb’s 角度＞25° 或 T2～5后凸角＞20°；( 5 ) 年齡 12～20 歲；( 6 ) 術前、術后均攝站立位全脊柱正位 X 線片。

2. 排除標準：站立位全脊柱正位 X 線片未能同時清晰顯示雙側肩鎖關節(jié)以及上方軟組織影者。

二、一般資料

本組研究對象包括自 2007 年 7 月至 2010 年10 月，在我科行非選擇性胸彎矯形固定治療的 32 例( 近端固定至 T1者 10 例，至 T2者 22 例 ) Lenke 2型 AIS 患者。其中女 25 例，男 7 例；年齡 12～20 歲，平均 15.4 歲。上胸彎 Cobb’s 角 34°～63°，平均 ( 43.6±6.8) °；主胸彎 Cobb’s 角 40°～80°，平均( 52.6±12.0 ) °；上胸彎頂椎偏移距離 ( apical vertebrae translation，AVT ) 0.1～1.7 cm，平均 ( 0.8±0.4 ) cm；主胸彎 AVT 1.8～6.0 cm，平均 ( 3.1±0.9 ) cm；上胸彎 Bending 位 Cobb’s 角 25°～52°，平均 ( 31.9± 7.4 ) °；主胸彎 Bending 位 Cobb’s 角 12°～64°，平均 ( 26.8±12.1 ) °。上胸彎柔韌度平均為 26.8%，主胸彎柔韌度平均為 48.5%。術前肩關節(jié)影像學高度( radiographic shoulder height，RSH ) 為 -1.9～1.5 cm，平均 ( -0.1±0.9 ) cm。所有研究對象術后 1 周攝站立位全脊柱正位 X 線片評估矯形療效。

三、手術要點

患者俯臥位，取后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織和椎旁肌肉，顯露雙側椎板、上下關節(jié)突和橫突。于進釘點定位，開孔，選擇合適大小的螺釘置入。置釘完畢后，將預彎成正常矢狀面形態(tài)的矯形棒置入側彎凹側，利用平移矯正力將主胸彎頂椎區(qū)的脊柱往中線方向推壓，同時糾正側凸和恢復矢狀面形態(tài)。再于凸側置入維持棒。主胸彎矯形完成后，利用抱緊鉗在上胸彎凸側加壓抱緊，同時在對側利用撐開鉗進行凹側撐開，以最大程度矯正上胸彎。最后在融合節(jié)段兩端安置橫向連接器，植入自體髂骨或棘突骨，留置引流管和逐層縫合切口。術中行神經誘發(fā)電位監(jiān)測，術畢行喚醒試驗。

四、肩部測量指標

1. T1傾斜角：T1椎體上終板與水平線所成的夾角，當 T1椎體左側高于右側時為正值，右側高于左側時為負值[5]。

2. 鎖骨角：兩側鎖骨最高點連線與水平線所成的夾角，當左側鎖骨高于右側時為正值，右側鎖骨高于左側時為負值[5]。

3. RSH：雙側肩鎖關節(jié)上方軟組織影高度差，當左肩高于右肩時為正值，右肩高于左肩時為負值[5]。當術后 RSH 絕對值＞1 cm 時，定義為術后肩關節(jié)失平衡[6]。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 14.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。采用配對t 檢驗評估患者術后 1 周時矯形效果與肩關節(jié)平衡恢復情況。采用 Person 相關分析評估術后 1 周 RSH 與術前影像學指標、上胸彎矯正率以及主胸彎矯正率的相關關系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、矯形效果

患者平均上胸彎 Cobb’s 角由術前的 ( 43.6± 6.8 ) ° 矯正至術后的 ( 21.2±7.9 ) °，平均矯正率為51.2%?；颊咂骄餍貜?Cobb’s 角由術前的 ( 52.6± 12.0 ) ° 矯正至術后的 ( 19.0±7.0 ) °，平均矯正率為63.8%?；颊咝g后上胸彎 Cobb’s 角和主胸彎 Cobb’s角與術前相比均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.001 ) (表1)?；颊?RSH 由術前的 ( -0.1±0.9 ) cm改變至 ( 0.4±0.7 ) cm ( P＜0.001 ) (表1)，術后 6 例殘留肩關節(jié)失平衡，均為殘留左肩過高，發(fā)生率為18.8%。

二、預測術后 RSH 的相關因素

相關分析結果顯示術前影像學指標，包括鎖骨角、T1傾斜角、上胸彎 Cobb’s 角、主胸彎 Cobb’s角、上胸彎 Bending 位片 Cobb’s 角、主胸彎 Bending位片 Cobb’s 角、上胸彎柔韌度、主胸彎柔韌度、上胸彎 AVT、主胸彎 AVT 和 RSH 和術后 RSH 相關性無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 ) (表2)。上胸彎矯正率與術后 RSH 相關性無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) (表2)，僅有主胸彎矯正率與術后 RSH 相關性有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 ) (表2)。典型病例見圖 1、2。

討 論

Lenke 2 型 ( 雙胸彎型 ) AIS 患者的彎型較為特殊，在右側主胸彎的上方還存在一個與主胸彎側凸方向相反的左側上胸彎[7-8]。這種上胸彎的特點是柔韌性差，十分僵硬，自發(fā)矯正能力低。單純矯正了主胸彎后，由于矯正度多會超過上胸彎的自發(fā)矯正能力，勢必會導致上胸彎的失代償現象，這點在矯形能力更為強大的椎弓根螺釘系統(tǒng)應用于臨床后顯得更為突出[9]。主胸彎的矯正會帶來左肩抬高的效應，而上胸彎的失代償現象又會進一步加重左肩抬高，所以此類患者在單獨矯正主胸彎后容易殘留左肩過高現象，導致患者手術滿意度降低。因此，Lenke 2 型雙胸彎多為矯正融合上胸彎的重要指征。然而，在臨床工作中，筆者發(fā)現即使矯正了上胸彎( 非選擇性胸彎矯正固定 )，部分患者術后仍然存在殘留左肩過高的現象。目前，對于已行上胸彎矯正的患者術后仍殘留肩關節(jié)失平衡的危險因素尚無針對性報道。本研究首次分析尋找行非選擇性胸彎矯正的 Lenke 2 型 AIS 患者術后肩關節(jié)失平衡的危險因素，以幫助脊柱矯形醫(yī)生更好地對此類患者制定矯形策略，降低術后肩關節(jié)失平衡的發(fā)生率。

表1 患者矯形效果和 RSH 的變化 (±s )Tab.1 The correction outcomes and the change of RSH (±s)

表1 患者矯形效果和 RSH 的變化 (±s )Tab.1 The correction outcomes and the change of RSH (±s)

注：a與術前相比差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )Notice:aMeant there were statistically significant differences when compared with the preoperative values ( P ＜ 0.05 )

項目 術前 術后 P值上胸彎 Cobb’s 角 ( ° ) 43.6± 6.8 21.2±7.9a ＜0.001主胸彎 Cobb’s 角 ( ° ) 52.6±12.0 19.0±7.0a ＜0.001 RSH ( cm ) -0.1± 0.9 0.4±0.7a 0.006

表2 術后 RSH 影響因素的相關性分析Tab.2 The correlations between postoperative RSH and the radiographic factors

圖1 患者，女，14 歲，Lenke 2 型AIS a～b：上胸彎 Cobb’s 角 36°，主胸彎 Cobb’s 角 46°，術前 RSH -0.3 cm；c：患者上端固定至 T1，術后上胸彎 Cobb’s 角 10°，上胸彎矯正率 72%，術后主胸彎 Cobb’s 角 9°，主胸彎矯正率 80%，術后 RSH 1.8 cm；d：患者主胸彎過度矯正，矯正率高達80%，即使上胸彎矯正率高達 72%，術后仍然殘留左肩過度抬高Fig.1 A 14 years old female Lenke type 2 AIS a - b: Proximal thoracic curve was 36° and main thoracic curve was 46°. The preoperative RSH was -0.3 cm; c: This patient was proximally fused to T1 level. The proximal thoracic curve wascorrected to 10° with the correction rate of 72% while the main thoracic curve was corrected to 9° with the correction rate of 80%. The postoperative RSH was 1.8 cm; d: Although the correction rate of proximal thoracic curve was as high as 72%, the patient still had residual left-elevated shoulder after the operation

在分析導致 Lenke 2 型 AIS 患者非選擇性胸彎矯正術后肩關節(jié)失平衡的危險因素時，筆者首先考慮是否存在某些術前影像學指標可以預測術后肩關節(jié)失平衡的發(fā)生。Kuklo 等[6]的研究將 112 例 AIS 患者根據上胸彎融合范圍分為 4 組，發(fā)現術前鎖骨角這一指標在 3 組中均與術后 RSH 有顯著正相關性。Kuklo 據此認定術前鎖骨角數值高是導致 AIS 患者術后殘留肩關節(jié)失平衡的危險因素。鎖骨角的大小其實就代表患者術前肩關節(jié)高度的大小，鎖骨角越大即左肩越高。因此，Kuklo 的研究結果反映的是如果 AIS 患者術前就存在顯著的左肩高現象，則在術后更容易發(fā)生殘留左肩過高。但是，Kuklo 的研究對象并未針對上胸彎僵硬的 Lenke 2 型患者，其結果是否適用于本組研究對象，在統(tǒng)計分析前尚不得知。本研究的結果顯示，在眾多術前影像學指標中，沒有一項指標與行上胸彎矯形固定的 Lenke 2 型 AIS 患者術后 RSH 相關性有統(tǒng)計學意義。換而言之，術前影像學指標不能很好地預測此類患者術后肩關節(jié)高度，也就并不存在術前影像學危險因素。筆者認為，術后患者 RSH 的變化顯然更取決于醫(yī)生的矯形策略，單純從術前影像學指標中尋找到危險因素是很困難的。

圖2 患者，女，15 歲，Lenke 2 型AIS a～b：上胸彎 Cobb’s 角 34°，主胸彎 Cobb’s 角 41°，術前 RSH 0.43 cm，左肩略高；c：患者上端固定至 T1，術后上胸彎 Cobb’s 角18°，上胸彎矯正率 47%，術后主胸彎 Cobb’s 角 18°，主胸彎矯正率56%，術后 RSH 0.3 cm；d：患者主胸彎矯正適當，術后獲得滿意的肩關節(jié)平衡Fig.2 A 15 years old female Lenke type 2 AIS patients a - b: Proximal thoracic curve was 34° and main thoracic curve was 41°. The preoperative RSH was 0.43 cm with mild left-elevated shoulder; c: Thispatient was proximally fused to T1 level. The proximal thoracic curve was corrected to 18° with the correction rate of 47% while the main thoracic curve was corrected to 18° with the correction rate of 56%. The postoperative RSH was 0.3 cm; d: This patient gained satisfactory shoulder balance after the operation due to the proper correction of main thoracic curve

本研究繼而研究了術后 RSH 與上胸彎 Cobb’s角和主胸彎 Cobb’s 角矯正率的相關性。研究結果顯示，主胸彎 Cobb’s 角的矯正率與術后 RSH 存在統(tǒng)計學正相關性。這一點與既往文獻的觀點是相同的[10-11]。主胸彎的矯正會導致左肩的抬高。主胸彎矯正程度越大，左肩抬高的效應越大，術后 RSH 值也就越高。與主胸彎矯正不同的是，上胸彎的矯正可以降低左肩高度。但是本研究結果沒有發(fā)現上胸彎 Cobb’s 角矯正率和術后 RSH 存在負相關性。對于此結果可能的解釋是，上胸彎矯正和主胸彎矯正對肩關節(jié)高度變化的影響程度存在差異。主胸彎與上胸彎相比彎曲跨度范圍大、柔韌性更好且矯正程度也更高，所以對肩關節(jié)高度變化的影響要顯著大于上胸彎。本組研究對象的術前上胸彎柔韌度只有26.8%，可見此類患者的上胸彎僵硬度非常高。即使對上胸彎進行了矯正，其矯正率也僅有 51.2%。從以上分析結果可以看出，如果患者主胸彎矯正程度過大，即使對上胸彎進行了矯形固定，患者仍然會因為主胸彎的過度矯正而殘留左肩過高 ( 圖 1 )。上胸彎的主動矯形固定并不能保證 Lenke 2 型 AIS 患者術后維持肩關節(jié)平衡。對于此類患者，仍然應該遵循主胸彎適度矯正的原則 ( 圖 2 )，在此基礎上對上胸彎通過凸側加壓抱緊、凹側撐開的操作，盡可能維持患者的雙肩平衡。

本研究結果提示，對于 Lenke 2 型 AIS 患者，即使矯正固定了上胸彎，主胸彎的過度矯正仍然是導致此類患者術后即刻殘留肩關節(jié)失平衡的危險因素。這也是導致患者住院期間對手術療效不滿意的重要原因。由于患者上胸彎已經被完全固定融合，自身失去了遠期進一步代償肩關節(jié)失平衡的能力。這些患者在術后遠期是否可以通過遠端未固定的節(jié)段來代償肩關節(jié)失平衡，則需要進一步研究評估。

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( 本文編輯：李貴存 )

Radiographic factors associated with shoulder imbalance immediately after operation in Lenke type 2 adolescent idiopathic scoliosis patients undergoing non-selective thoracic correction

JIANG Jun, QIAN Bang-ping, QIU Yong,WANG Bin, YU Yang, ZHU Ze-zhang. Department of Spine Surgery, the affliated Nanjing Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing, Jiangsu, 210008, China Corresponding author: QIU Yong, Email: scoliosis2002@sina.com

Objective To explore the radiographic factors associated with shoulder imbalance immediately after operation in Lenke type 2 adolescent idiopathic scoliosis ( AIS ) patients undergoing non-selective thoracic correction.MethodsA total of 32 Lenke type 2 AIS patients ( 25 females / 7 males ) with proximal thoracic fusion to T1or T2level were included. The preoperative anteroposterior X-ray flms of the whole spine were obtained in all these subjects with respect to the following parameters: ( 1 ) Clavicle angle; ( 2 ) T1tilt; ( 3 ) Proximal thoracic ( PT ) Cobb’s angle; ( 4 ) Main thoracic ( MT ) Cobb’s angle; ( 5 ) PT bending Cobb’s angle; ( 6 ) MT bending Cobb’s angle; ( 7 ) PT curve fexibility; ( 8 ) MT curve fexibility; ( 9 ) Apical vertebrae translation ( AVT ) of PT curve; ( 10 ) AVT of MT curve and ( 11 ) Radiographic shoulder height ( RSH ). The correlation analysis was used to evaluate the associations between postoperative RSH and other preoperative parameters, PT curve correction rate, as well as MT curve correction rate. The postoperative shoulder imbalance was defned as RSH more than 10 mm.ResultsSix ( 18.8% ) cases had shoulder imbalance immediately after operation. No preoperative parameter measured had significant association with postoperative RSH ( P ＞ 0.05 ). A positive association was found between postoperative RSH and MT curve correction rate ( P ＜ 0.05 ).ConclusionsNo preoperative parameter can predict postoperative shoulder balance in Lenke type 2 AIS patients undergoing non-selective thoracic fusion. The overcorrection of MT curve is the major risk factor associated with postoperative shoulder imbalance in these patients.

Scoliosis; Spinal curvatures; Orthopedic procedures; Shoulder joint

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.01.002

R682, R445

210008 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院脊柱外科

邱勇，Email: scoliosis2002@sina.com

2016-09-27 )