張 剛，張小龍

依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼對(duì)心臟手術(shù)病人心搏出量及CO2蓄積量的影響

張 剛，張小龍

目的 探討依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼對(duì)心臟手術(shù)病人心搏出量及CO2蓄積量的影響。方法 選擇我院心外科行體外循環(huán)(CPB)心臟直視手術(shù)病人54例，按隨機(jī)數(shù)字表法分組，病人均于術(shù)前30 min肌肉注射鹽酸嗎啡0.1 mg/kg，東莨菪堿0.3 mg，麻醉誘導(dǎo)為咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg～0.2 mg/kg誘導(dǎo)入睡后，靜脈注射丙泊酚1.0 mg/kg～2.mg/kg、維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg～0.20 mg/kg。對(duì)照組27例予以舒芬太尼麻醉，研究組27例予以依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼麻醉，記錄并測(cè)定兩組心搏出量、CO2蓄積量、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及血漿皮質(zhì)醇水平。結(jié)果 與對(duì)照組比較，研究組主動(dòng)脈開(kāi)放后5 min(T3)時(shí)心搏出量較高，停機(jī)時(shí)(T4)時(shí)CO2濃度較低(P<0.05)；與麻醉前比較，對(duì)照組與研究組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和平均壓(MAP)均下降(P<0.05)；與麻醉誘導(dǎo)前(T1)比較，T4時(shí)超氧化物歧化酶(SOD)水平較高(P<0.05)，與對(duì)照組比較，停機(jī)4 h(T5)時(shí)研究組丙二醛(MDA)水平顯著提高，術(shù)后24 h血漿皮質(zhì)醇較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 采用依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼麻醉心臟手術(shù)病人可使心搏出量及CO2蓄積量快速恢復(fù)到正常水平，維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。

心臟手術(shù)；依托咪酯；舒芬太尼；心搏出量；CO2蓄積量；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

體外循環(huán)(CPB)心臟手術(shù)是目前外科治療心臟疾病的主要方法，當(dāng)病人行CPB時(shí)，大多病情嚴(yán)重，會(huì)出現(xiàn)不同程度的心功能損害，且術(shù)前伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，心臟功能均有不同程度受損[1-3]。此類(lèi)心臟病對(duì)麻醉藥物敏感，麻醉過(guò)程中易出現(xiàn)低血壓，心肌缺氧及術(shù)后心律失常。因此，需要保護(hù)好心肌，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低心肌耗氧量。舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)、對(duì)心功能影響較小、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，臨床上常常使用舒芬太尼行術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛[4-6]。依托咪酯是一種短效、非巴比妥類(lèi)靜脈麻醉藥[7]，其作用力強(qiáng)，注入人體內(nèi)不到1 min，可起到理想效果。本研究探討采用依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼用藥對(duì)心臟手術(shù)病人心搏出量、CO2蓄積量、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及血漿皮質(zhì)醇水平影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年4月—2014年8月于我院心內(nèi)科行體外循環(huán)心臟直視手術(shù)病人54例，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有病人心功能Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)；48例病人為二尖瓣置換者，6例為二尖瓣置換加主動(dòng)脈置換者。排除：腎上腺皮質(zhì)功能不全；存在肝、造血功能?chē)?yán)重疾??；腦器質(zhì)性疾病及嚴(yán)重軀體疾??；對(duì)研究藥物過(guò)敏病人。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，對(duì)照組27例予以舒芬太尼麻醉，男13例，女14例，年齡34歲～57歲(48.21歲±6.88歲)；研究組27例予以依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼麻醉，男15例，女12例，年齡35歲～56歲(47.45歲±6.77歲)，兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。病人或家屬簽署知情同意書(shū)，積極配合此次研究。

1.2 方法 術(shù)前30 min所有病人均肌肉注射苯巴比妥鈉(哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23021167)0.1 g、東莨菪堿(山東濰坊制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058488)0.3 mg，麻醉誘導(dǎo)為咪達(dá)唑侖(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113433)0.1 mg/kg～0.2 mg/kg誘導(dǎo)入睡，靜脈注射丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318)1.0mg/kg～2.0 mg/kg、維庫(kù)溴銨(海南長(zhǎng)安國(guó)際制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084248)0.15 mg/kg～0.20 mg/kg。對(duì)照組加用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256)1 μg/kg～2 μg/kg；研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379)0.2 mg/kg～0.4 mg/kg，麻醉維持用丙泊酚6 mg/(kg·h)～10 mg/(kg·h)和維庫(kù)溴銨0.10 mg/(kg·h)～0.15mg/(kg·h)。對(duì)照組繼續(xù)予以舒芬太尼0.5 μg/(kg·h)～1.5 μg/(kg·h)，研究組繼續(xù)予以依托咪酯0.6 mg/(kg·h)～0.9 mg/(kg·h)。由同一組手術(shù)人員完成手術(shù)，膜式氧合器由中國(guó)制造，體外循環(huán)機(jī)由德國(guó)制造，型號(hào)為StockertⅢ，復(fù)方氯化鈉和血安定為主要預(yù)充液且加入500 mg甲潑尼龍。CPB采用低溫，鼻咽溫維持在30 ℃～34 ℃，血液流量2.2 L/(m2·min)～2.8 L/(m2·min)，血液稀釋度為Hct20%～25%。心肌保護(hù)：經(jīng)冠狀動(dòng)脈直接灌注4∶1高鉀含血停搏液，每次20 min～30 min。MAP體外循環(huán)維持50 mmHg～60 mmHg，復(fù)溫后，以1 μg/(kg·min)～3 μg/(kg·min)多巴胺維持平均壓(MAP)正常水平。轉(zhuǎn)機(jī)前，予以肝素3 mg/kg，需保證全血凝固時(shí)間(ACT)>600 s，電解質(zhì)、ACT及血?dú)庑?0 min/次監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)紊亂需及時(shí)糾正。停機(jī)后中和肝素，比例為魚(yú)精蛋白∶肝素為1.5∶1。手術(shù)完成后均送入心胸外科ICU。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 心搏出量、CO2蓄積量及脂質(zhì)過(guò)氧化指標(biāo)超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA) 由專(zhuān)業(yè)人員抽取抗凝靜脈血2 mL，MDA測(cè)定采用硫代巴比妥酸法，SOD測(cè)定采用黃嘌呤氧化法，并測(cè)定心搏出量及CO2蓄積量。測(cè)定時(shí)間：麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管后(T2)、主動(dòng)脈開(kāi)放后5 min(T3)、停機(jī)時(shí)(T4)、停機(jī)4 h(T5)和術(shù)后24 h(T6)[8]。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均壓(MAP)、心率(HR)和中心靜脈壓(CVP)分別于麻醉前、誘導(dǎo)后1 min、氣管插管后5 min、切皮后1 min、切皮后5 min、劈胸骨后1 min、劈胸骨后5 min、CPB前、CPB主動(dòng)脈阻斷前、CPB主動(dòng)脈開(kāi)放后5 min、停機(jī)時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)和術(shù)后24 h監(jiān)測(cè)及記錄[9]。

1.3.3 血漿皮質(zhì)醇檢測(cè) 由專(zhuān)業(yè)人員分別于麻醉前和手術(shù)后24 h 抽取抗凝靜脈血1 mL，血漿皮質(zhì)醇測(cè)定采用電化學(xué)方法。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人心搏出量及CO2蓄積量水平比較 兩組病人心搏出量均先降低后增高，CO2濃度先增高后降低，與對(duì)照組比較，研究組T3時(shí)心搏出量較高，T4時(shí)CO2濃度較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人心搏出量及CO2蓄積量水平比較±s)

2.2 兩組病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組病人血壓均不同程度下降，與麻醉前比較，誘導(dǎo)后1 min，對(duì)照組與研究組SBP、DBP和MAP標(biāo)注中文均下降，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。劈胸骨后5 min時(shí)，兩組間SBP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組比較，研究組CPB前升高SBP較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與麻醉前比較，切皮1 min、5 min時(shí)，兩組病人心率均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與麻醉前比較，劈胸骨1 min對(duì)照組病人心率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。主動(dòng)脈阻斷前中心靜脈壓(CVP)變化顯著，但由于手術(shù)操作及體外循環(huán)影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s)

2.3 兩組病人SOD和MDA水平比較 兩組病人SOD水平逐漸升高，與T1比較T4時(shí)水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人MDA水平逐漸升高，T5時(shí)均達(dá)峰值，且研究組MDA水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組病人SOD和MDA水平比較

2.4 兩組病人血漿皮質(zhì)醇水平比較 與術(shù)前比較，對(duì)照組病人術(shù)后24 h血漿皮質(zhì)醇水平升高，研究組病人術(shù)后24 h血漿皮質(zhì)醇水平維持不變，研究組病人術(shù)后24 h血漿皮質(zhì)醇顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組病人血漿皮質(zhì)醇水平比較±s) nmol/L

3 討 論

CPB心臟直視手術(shù)創(chuàng)傷大，麻醉、手術(shù)中氣管插管、切皮、縱劈胸骨、游離大血管、體外循環(huán)等損傷刺激強(qiáng)烈[3，10]。強(qiáng)烈刺激會(huì)影響循環(huán)系統(tǒng)的正常功能，產(chǎn)生內(nèi)臟缺氧，因此手術(shù)麻醉藥物選擇是關(guān)鍵。舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，易透過(guò)血腦屏障，與阿片μ受體親和力高，鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的7倍～10倍[11-12]。依托咪酯具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，麻醉后能增加心臟指數(shù)、降低冠狀血管及周?chē)茏枇?，無(wú)明顯藥物毒性且不發(fā)生呼吸抑制，有利于心血管儲(chǔ)備功能，為病人心肌供氧。

依托咪酯與舒芬太尼均能抑制心血管及自主神經(jīng)功能，但舒芬太尼抑制強(qiáng)度較大，而依托咪酯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較輕微。手術(shù)及CPB過(guò)程刺激量較大，會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)[13]，對(duì)病人血壓和心率產(chǎn)生較大影響，在劈胸骨和CPB前等特殊時(shí)點(diǎn)波動(dòng)尤為顯著。本研究結(jié)果顯示，兩組病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)切皮時(shí)波動(dòng)較小。與對(duì)照組比較，研究組劈胸骨至CPB前SBP波動(dòng)較小，水平較為平穩(wěn)，在CPB過(guò)程研究組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)也較為平穩(wěn)。結(jié)果說(shuō)明，依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼作為心臟手術(shù)術(shù)中維持的靜脈全麻藥，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜效果，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響輕微。

與麻醉前比較，對(duì)照組術(shù)后24 h血漿皮質(zhì)醇升高明顯，研究組術(shù)后24 h血漿皮質(zhì)醇保持原有水平，這可能與依托咪酯對(duì)病人圍術(shù)期腎上腺皮質(zhì)功能有不同程度的抑制作用有關(guān)[14]。本研究顯示，術(shù)中使用依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼麻醉鎮(zhèn)靜，可維持病人血皮質(zhì)醇水平，輕度抑制腎上腺皮質(zhì)功能。這說(shuō)明，依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼于無(wú)腎上腺功能減退的病人進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持，合理補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素對(duì)病人無(wú)不良影響。

綜上所述，本研究采用依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼麻醉心臟手術(shù)病人，可使心搏出量及CO2蓄積量快速恢復(fù)到正常水平，維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。

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(本文編輯薛妮)

山西省心血管病醫(yī)院(太原 030001)，E-mail：liaoyants@163.com

引用信息：張剛，張小龍.依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼對(duì)心臟手術(shù)病人心搏出量及CO2蓄積量的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(23)：2808-2811.

R645.2 R285.6

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.028

1672-1349(2016)23-2808-04

2016-05-21)