楊麗娟，戈吉祥，任書賢，姚 萱

血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效觀察

楊麗娟，戈吉祥，任書賢，姚 萱

目的 觀察血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床療效。方法 選取急性ST段抬高型心肌梗死病人138例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，比較兩組病人N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、心肌灌注水平、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生率等。結(jié)果 研究組術(shù)后NT-proBNP水平、LVEDD較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心肌灌注水平、LVEF較對(duì)照組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MACE發(fā)生率兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 采用血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班再行急診經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)方式在急性ST段抬高型心肌梗死治療中較直接PCI治療可明顯提高冠脈血流再灌注及心功能，降低術(shù)中慢血流或無(wú)復(fù)流發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

急性ST段抬高型心肌梗死；血栓抽吸；替羅非班； N末端B型利鈉肽原；左心室舒張末期內(nèi)徑；左心室射血分?jǐn)?shù)；主要不良心臟事件

急性心肌梗死成為我國(guó)人口猝死的主要原因。緊急開通梗死相關(guān)冠脈，恢復(fù)梗死心肌血流至關(guān)重要。急診經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是首選治療方法[1]。目前發(fā)現(xiàn)，采用直接PCI方式后，部分病人可能出現(xiàn)慢血流或無(wú)復(fù)流等現(xiàn)象。而PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流或慢血流是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[2]，一旦該現(xiàn)象發(fā)生，將直接影響急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)病人的預(yù)后?，F(xiàn)有研究表明，PCI術(shù)后慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生主要原因是：術(shù)后毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)破壞、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)栓塞、缺血再灌注損傷及微血管痙攣[3-5]。如何盡快恢復(fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct related artery，IRA)血流，減少慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，成為心血管介入醫(yī)生關(guān)心的問(wèn)題。血栓抽吸裝置是減少IRA內(nèi)血栓負(fù)荷恢復(fù)冠脈血流的一種方式。有研究認(rèn)為，血栓抽吸不能減少病人心肌梗死面積，且左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)無(wú)明顯改善[6]。血小板在微循環(huán)血栓早期形成過(guò)程起關(guān)鍵作用。因此，理論上血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可減少微血栓形成及其隨后對(duì)微循環(huán)破壞，從而提高心肌組織水平再灌注。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是減少血栓負(fù)荷的一種化學(xué)試劑，目前用于臨床治療的藥物有替羅非班，其通過(guò)阻斷血小板黏附、聚集的最后通道，減輕微循環(huán)栓塞，從而減少無(wú)復(fù)流發(fā)生，改善PCI治療的效果和預(yù)后?；谘ǔ槲b置和替羅非班減少冠脈內(nèi)血栓的優(yōu)點(diǎn)，本研究選擇138例急性ST段抬高型心肌梗死病人，觀察采用血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班再行PCI方式與直接PCI方式的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年6月—2015年4月北京市仁和醫(yī)院收治的急性ST段抬高心肌梗死病人138例，男100例，女38例。篩選條件：持續(xù)胸痛>30 min；心電圖示相鄰兩個(gè)及以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV；且發(fā)病時(shí)間>12 h；所有病人均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影(Coronary angiography，CAG)證實(shí)冠狀動(dòng)脈至少1支狹窄或閉塞，IRA直徑2.5 mm及以上；IRA內(nèi)可見血栓，管壁無(wú)嚴(yán)重鈣化和/或彎曲；所有病人均行PCI術(shù)；在病人及家屬認(rèn)真閱讀試驗(yàn)知情書前提下同意并簽字。將入選病人分成研究組和對(duì)照組，72例病人術(shù)前行血栓抽吸，抽吸后冠脈內(nèi)注射替羅非班為研究組；66例病人未行血栓抽吸及冠脈內(nèi)注射替羅非班，直接PCI為對(duì)照組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：冠脈旁路移植術(shù)后；2周內(nèi)有心肺復(fù)蘇或重大手術(shù)外傷史；替羅非班過(guò)敏；肝腎功能異常或明確腫瘤或凝血功能障礙；有陳舊性心肌梗死或曾行PCI者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 PCI術(shù)前常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈造影檢查，明確IRA。兩組均選用6F指引導(dǎo)管，先用普通軟導(dǎo)絲或中等硬度導(dǎo)絲通過(guò)病變部位。研究組經(jīng)導(dǎo)絲把抽吸導(dǎo)管(ZEEK抽吸導(dǎo)管)送至血栓部位遠(yuǎn)端后，將連接在導(dǎo)管尾端50 mL注射器開啟負(fù)壓并進(jìn)行負(fù)壓抽吸，邊緩慢后撤邊抽吸(1 mm/s)，依據(jù)造影顯示血栓情況可反復(fù)多次抽吸，至IRA血流改善，管腔內(nèi)血栓負(fù)荷明顯減輕，再通過(guò)指引導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射替羅非班(0.5 mg)再行PCI治療。對(duì)照組在冠脈造影明確IRA存在血栓負(fù)荷后行直接PCI治療。術(shù)者依據(jù)術(shù)中情況予冠脈內(nèi)注射硝酸甘油。

1.2.2 手術(shù)前后相關(guān)用藥 明確診斷后立即囑病人嚼服阿司匹林300 mg、硫酸氫氯吡格雷(波立維)600 mg、瑞舒伐他汀20 mg，PCI 術(shù)中持續(xù)肝素化，術(shù)前一次性靜脈予普通肝素100 U/kg，手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng)1 h，靜脈補(bǔ)入肝素1 000 U/h。所有病人PCI術(shù)前予靜脈替羅非班，以0.15 μg/(kg·min)靜脈泵入持續(xù)24 h～48 h。術(shù)后予低分子肝素5 000 IU每12 h皮下注射一次，抗凝5 d～7 d。術(shù)后予阿司匹林每日100 mg、硫酸氫氯吡格雷(波立維)每日75 mg口服，至少12個(gè)月，同時(shí)強(qiáng)化他汀類藥物降血脂，并依據(jù)血壓及心率酌情口服ACEI和/或β受體阻滯劑。

1.2.3 檢測(cè)指標(biāo) ①PCI術(shù)后即刻血流分級(jí)情況；②術(shù)后30 d血漿N末端B型利鈉肽原(N terminal B type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平；③術(shù)后30 d行彩色多普勒超聲，測(cè)定左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。觀察術(shù)后30 d內(nèi)兩組病人主要心臟不良事件(major adverse cardiac event，MACE)，包括缺血性心絞痛發(fā)作、再次心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死等發(fā)生率及出血情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床資料比較 兩組病人臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

2.2 兩組術(shù)后短期療效比較 兩組病人球囊擴(kuò)張至PCI結(jié)束持續(xù)時(shí)間、植入支架個(gè)數(shù)及PCI術(shù)后即刻血流、術(shù)后1h心電圖ST段回落情況、術(shù)后30d NT-proBNP水平、LVEDD及LVEF等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示研究組術(shù)后即刻冠脈內(nèi)血流TIMI3級(jí)發(fā)生率、術(shù)后1 h心電圖ST段回落比率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組術(shù)后30 dNT-proBNP水平、LVEF數(shù)值均高于對(duì)照組，研究組術(shù)后30 dLVEDD低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組支架植入個(gè)數(shù)比對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組球囊擴(kuò)張至PCI結(jié)束持續(xù)時(shí)間研究組長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 兩組術(shù)后即刻及1 h相關(guān)指標(biāo)比較

表4 兩組術(shù)后30 d相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 不良反應(yīng) PCI術(shù)后30 d隨訪，研究組無(wú)心絞痛發(fā)生，對(duì)照組2例出現(xiàn)心絞痛；研究組1例、對(duì)照組2例發(fā)生心力衰竭，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組均無(wú)再次血管重建、急性心肌梗死、猝死等發(fā)生。出血方面，研究組2例輕微出血，分別為牙齦出血、鼻出血，1例出現(xiàn)上消化道出血；對(duì)照組3例出現(xiàn)輕微出血，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班在STEMI病人中較直接行PCI短期療效明顯。替羅非班是一種特異性高非肽類GPⅡb/Ⅲa類受體拮抗劑，其半衰期為2 h，起效快，其作用環(huán)節(jié)在血小板聚集的最后共同通路：通過(guò)精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸序列占據(jù)GPⅡb/Ⅲa的交聯(lián)位點(diǎn)，競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白或血管假血友病相關(guān)基因介導(dǎo)的血小板聚集，抑制血小板聚集和血栓形成。本研究顯示，試驗(yàn)組病人術(shù)前行血栓抽吸，抽吸后冠脈內(nèi)注射替羅非班，較對(duì)照組病人，術(shù)后短期(30 d)治療效果提高，研究組PCI術(shù)后即刻TIMI血流3級(jí)比例明顯高于對(duì)照組，證明血栓抽吸后冠脈內(nèi)直接注入替羅非班治療，不僅可消除血栓，而且可使抗血小板藥物迅速到達(dá)病變局部，并達(dá)到有效治療濃度，有效減少慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，改善冠脈微循環(huán)。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，BNP與心功能狀況相關(guān)性較強(qiáng)，且受外界影響因素較小[7-9]。BNP是一種心臟神經(jīng)激素，主要由心室肌細(xì)胞合成，當(dāng)血容量和心臟壓力負(fù)荷增加時(shí)，反應(yīng)性地從心室分泌，血清BNP水平可代表左心室收縮功能障礙和心衰嚴(yán)重程度，而NT-proBNP是BNP激素原分裂后無(wú)活性的N端片段，具有體外穩(wěn)定性、個(gè)體差異小、半衰期長(zhǎng)及濃度高特點(diǎn)，因此臨床上實(shí)用價(jià)值較大，是心衰的一種診斷及預(yù)后標(biāo)志物。已有研究證實(shí)，NT-proBNP水平升高機(jī)制與急性心肌梗死后梗死區(qū)和非梗死區(qū)交界處心肌細(xì)胞受牽連，心室壁張力增加有關(guān)[10-12]。本研究術(shù)后研究組NT-proBNP值低于對(duì)照組均值。有研究顯示，抽吸導(dǎo)管組心源性死亡、MACE均低于常規(guī)直接PCI組，心肌灌注改善與死亡率改善相關(guān)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組病人術(shù)后心功能明顯改善，心衰指標(biāo)值低于對(duì)照組，而LVEF高于對(duì)照組，研究組IRA微血栓向遠(yuǎn)端血管移位減少，心肌得到組織水的充分血流再灌注，從而改善心功能。

綜上所述，STEMI病人采用血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班，雖然手術(shù)時(shí)間增加，意味人為延長(zhǎng)恢復(fù)冠脈灌注時(shí)間，一定程度上延長(zhǎng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間，但通過(guò)臨床實(shí)踐及研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，術(shù)后短期治療療效明顯，降低病人PCI術(shù)后冠脈內(nèi)慢血流或無(wú)復(fù)流發(fā)生率，改善心功能指標(biāo)；雖然在降低MACE事件方面，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但相對(duì)于對(duì)照組有降低趨勢(shì)。

鑒于學(xué)術(shù)研究和實(shí)踐中存在的分歧，與本研究一致性研究結(jié)果指出經(jīng)指引導(dǎo)管給藥，導(dǎo)致部分藥物反流至主動(dòng)脈，影響療效，經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管給藥，局部藥物濃度較高、作用速度迅速且有效[14-16]。有研究提出，STEMI病人血栓抽吸后直接PCI術(shù)時(shí)，與經(jīng)指引導(dǎo)管冠脈內(nèi)灌注替羅非班比較，經(jīng)抽吸導(dǎo)管給藥方式并不能顯著地減少30 d臨床缺血性和出血性事件等[17]。故何種冠脈內(nèi)給藥途徑較優(yōu)，有待于進(jìn)一步研究。

本研究不足之處在于，對(duì)入選病人臨床資料缺少多因素分析：未對(duì)重血栓負(fù)荷和輕血栓負(fù)荷進(jìn)行區(qū)分、心臟彩超因超聲醫(yī)師技術(shù)水平主觀影響彩超數(shù)據(jù)等，可能對(duì)研究結(jié)果存在一定的影響，今后可將重血栓負(fù)荷與輕血栓負(fù)荷等進(jìn)行分類研究討論、研究人為主觀因素影響，增加數(shù)據(jù)可比性；另入選者隨訪時(shí)間較短，有待大規(guī)模、多中心臨床研究及長(zhǎng)期臨床隨訪觀察。

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(本文編輯薛妮)

北京市仁和醫(yī)院(北京 102600)，E-mail：13811177006@163.com

引用信息：楊麗娟，戈吉祥，任書賢，等.血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(23)：2803-2805.

R542.2 R255.6

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2016-02-06)