成 濤，楊 柳，郭 庚，陳小飛，王建紅，胡 瓊，張 萱

腦出血指數(shù)對急性腦出血病人預(yù)后評估的臨床價值

成 濤1，楊 柳2，郭 庚2，陳小飛1，王建紅1，胡 瓊1，張 萱1

目的 探討腦出血指數(shù)(ICHI)的臨床應(yīng)用價值。方法 收集太原市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2007年1月—2011年12月住院的急性腦出血病人780例，分為腦出血存活組(590例)和腦出血死亡組(190例；院內(nèi)死亡)。記錄入選病人的臨床基本資料，包括年齡、性別、血壓、血糖、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、高密度脂蛋白膽固醇、血細(xì)胞分析及格拉斯哥昏迷(GCS)評分等。分析各指標(biāo)對腦出血預(yù)后的測評價值，評估各指標(biāo)對腦出血住院死亡率的影響。 結(jié)果 兩組病人性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組病人血壓、血糖、ALT、高密度脂蛋白膽固醇、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。建立腦出血指數(shù)(ICHI)公式 [ICHI=年齡(歲)/10+血清葡萄糖(mmol/L)+白細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)-GCS評分]。繪制受試者工作特征(ROC)曲線，評估ICHI的預(yù)測價值。結(jié)果顯示ROC曲線面積(AURC)為0.797(95%可信區(qū)間為：0.762～0.832，P<0.001)。ICHI對死亡率的最適值為18；對死亡率敏感性、特異性及約登指數(shù)(Youden’s index)分別為0.637，0.800和0.437。與總體死亡率(24.39%)比較，1827(死亡率62.86%)時住院死亡率明顯增加。結(jié)論 隨著年齡增大，體內(nèi)各種應(yīng)激反應(yīng)加重及危險評分偏高，腦出血病人預(yù)后較差，ICHI作為一個簡單預(yù)測模型，可用于腦出血病人的預(yù)后評估。

急性腦出血；腦出血指數(shù)；預(yù)測模型

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，屬于腦血管病的危重類型，發(fā)病率為每年60～80/10萬，占我國急性腦血管病30%左右；其急性期病死率為30%～40%，位居急性腦血管病之首[1]，其發(fā)病率隨著我國居民飲食結(jié)構(gòu)的改變、運(yùn)動習(xí)慣的減少、生活節(jié)奏的加快、心理壓力的增加等呈不斷增高且發(fā)病年輕化趨勢[2]。目前，已建立許多預(yù)測腦出血死亡率和功能預(yù)后的模型[3-8]，這些預(yù)測模型通常包括常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)參數(shù)、臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)及神經(jīng)影像學(xué)結(jié)果，受到醫(yī)療條件、醫(yī)學(xué)設(shè)備及醫(yī)學(xué)水平等因素限制。此研究模型包括第一時間可獲得的常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，可快速、準(zhǔn)確、簡單、可靠地評估腦出血病人預(yù)后。本研究通過分析腦出血病人年齡、血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及格拉斯哥昏迷指數(shù)評分(Glasgow coma scale，GCS)對病人預(yù)后的影響及之間聯(lián)系，為腦出血病人預(yù)后提供簡便的評估方法，以便及早合理干預(yù)，改善病人預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月—2011年12月在太原市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦出血病人1 020例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)780例。根據(jù)急性腦出血病人住院結(jié)局分為存活組和死亡組，死亡組190例，年齡65.64歲±14.46歲，男120例(63.20%)，女70例(36.80%)；存活組590例，年齡62.53歲±13.47歲，男364例(61.69%)，女226例(38.31%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲～98歲；符合1995年第四屆腦血管會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；行頭顱CT檢查明確顯示出血灶。

排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前4周內(nèi)出現(xiàn)創(chuàng)傷、手術(shù)、放療、化療、抗炎藥物治療史；伴有心功能衰竭、肝腎疾病、自身免疫性疾病及腫瘤等疾??；住院期間出現(xiàn)動脈栓塞、靜脈栓塞者；未行頭顱CT檢查者。

1.2 方法 收集入選病人基線資料：年齡、性別；臨床癥狀與體征；血管病危險因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、吸煙、飲酒、既往腦卒中病史)；病人入院后測量首次收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)；實(shí)驗(yàn)室檢查，主要包括血糖(glucose，Glu)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(trimyristate glycerin，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、血細(xì)胞分析、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計(jì)數(shù)等；頭顱CT檢查；GCS評分等。

由2名副主任醫(yī)師及以上神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)病人臨床癥狀及CT檢查進(jìn)行臨床診斷及GCS評分。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評估互為盲法。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 結(jié)果表明：兩組性別、DBP、LDL-C、TC、TG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而年齡、GCS評分、SBP、HR、Glu、HDL-C、WBC等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 腦出血病人預(yù)后的相關(guān)性因素分析 分析各變量(年齡、GCS評分、血壓、HR、Glu、HDL-C、LDL-C、TC、TG、WBC)對腦出血病人住院死亡率的影響并進(jìn)行Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)：年齡、Glu、WBC、GCS評分對腦出血病人住院死亡率有顯著影響。詳見表2。

表2 腦出血病人預(yù)后的相關(guān)性因素分析

2.3 ICHI的計(jì)算及預(yù)測價值 建立ICHI預(yù)測急性腦出血病人的住院死亡率。ICHI是根據(jù)年齡、Glu、WBC、GCS評分的數(shù)值進(jìn)行計(jì)算所得。ICHI=年齡(歲)/10 +Glu (mmol/L)+WBC計(jì)數(shù)(×109/L)-GCS評分。繪制ROC曲線，以評估ICHI的預(yù)測價值，詳見圖1。預(yù)測腦出血住院死亡率模型的AURC為0.797(95%可信區(qū)間為：0.762～0.832，P<0.001)。圖2示不同ICHI范圍內(nèi)的住院死亡率。ICHI≤9住院死亡率很低(死亡率5.29%)，而ICHI≥27病人死亡率為62.86%。當(dāng)18≤ICHI≤27時，死亡率明顯高于總體死亡率(45.56% vs 24.39%)。9≤ICHI≤18時病人死亡率與總體死亡率比較差別較小(18.21% vs 24.39%)。因此，ICHI預(yù)測死亡率的最佳截?cái)帱c(diǎn)為18，其敏感性、特異性、約登指數(shù) (Youden’s index)分別為0.637，0.800和0.437。當(dāng)ICHI>18時，腦出血病人的住院死亡率明顯增加。

圖1 預(yù)測住院死亡率的ICHI ROC曲線

圖2 ICHI和住院死亡率

3 討 論

急性腦出血是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病。關(guān)于ICH預(yù)后估測模型的研究很多，但需結(jié)合高端設(shè)備儀器檢查，費(fèi)用貴、程序復(fù)雜、時效性慢。因此，尋找簡單、可靠、易行判斷腦出血病人病情的方法尤為迫切。ICHI是評價急性腦出血病人病情預(yù)后的一種簡便、無創(chuàng)、敏感方法。本研究通過觀察780例腦出血病人，總結(jié)其在臨床使用情況，為臨床醫(yī)務(wù)工作者，尤其是基層醫(yī)生有效評估急性腦出血病人預(yù)后提供幫助。

3.1 腦出血與年齡關(guān)系 隨著中國社會老齡化，高齡腦出血病人比例不斷增高。腦出血在各年齡段均有，但出血危險因素及部位有所不同。45歲以下病人以吸煙、酗酒為特點(diǎn)，出血好發(fā)于腦葉；46歲～75歲病人主要危險因素是高血壓，常見高血壓所致動脈粥樣硬化，出血多見于基底節(jié)區(qū)；75歲以上病人，本身各器官就處于衰退狀態(tài)，隨著年齡增加血管彈性減退，加之一些高危因素(高脂血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等)的影響，出血好發(fā)于腦葉。隨著危險因素不同，各個年齡段ICH對腦血管損害程度不同，腦出血病人病情進(jìn)展和預(yù)后不同，腦出血病人預(yù)后與年齡及血管病危險因素有著較為密切關(guān)系。

3.2 腦出血與血糖關(guān)系 腦出血急性期，血糖因機(jī)體應(yīng)激性保護(hù)作用而升高，高血糖狀態(tài)對腦出血周圍水腫有較大影響[9]。本研究臨床資料證明腦出血病人，應(yīng)激性高血糖加重腦水腫，降低GCS評分。而胰島素(insulin，RI)應(yīng)用可降低血糖，改善腦水腫，降低死亡率。短期內(nèi)及早應(yīng)用RI降低應(yīng)激性高血糖，其療效顯著。RI對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的出血損傷有直接保護(hù)作用[10]，其作用機(jī)制包括多個環(huán)節(jié)：RI可糾正細(xì)胞內(nèi)外酸堿平衡；RI可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放；RI可及時清除自由基，促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)等。腦出血急性期以出血腦組織嚴(yán)重水腫，壓迫周圍腦組織使其缺血缺氧并最終壞死為主要改變，造成的結(jié)果等同于缺血性腦血管病的缺血半暗帶。RI通過降低血糖維持血供，減輕水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生存率。臨床工作中發(fā)現(xiàn)及早應(yīng)用RI，會明顯縮短應(yīng)激性高血糖的持續(xù)時間，促進(jìn)神經(jīng)功能快速恢復(fù)，明顯提高療效積分和治愈率，并降低傷殘程度和死亡率。因此降低血糖水平，對估測預(yù)后有重要參考價值。

3.3 腦出血與白細(xì)胞關(guān)系 機(jī)體在腦出血后會出現(xiàn)應(yīng)激性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為：腦出血后4 h出現(xiàn)各種細(xì)胞增生；6 h后腦組織周圍的小血管內(nèi)聚集大量多形核白細(xì)胞，它們與血管內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，阻塞小血管導(dǎo)致局部腦梗死；48 h在血腫周圍達(dá)到浸潤高峰；3 d后小膠質(zhì)細(xì)胞顯著增多。這些炎癥細(xì)胞釋放一些潛在毒性物質(zhì)，如腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α、細(xì)胞間黏附分子(intercellular adhesion molecule，ICAM)-1、谷氨酸鹽、氧自由基等損傷腦細(xì)胞。這些炎癥細(xì)胞及炎癥因子最終導(dǎo)致腦水腫形成，使腦出血病人病情加重，神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢[11]。故腦血管病應(yīng)激期血液中WBC水平與腦出血病情嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為參考指標(biāo)之一判斷預(yù)后。

3.4 腦出血與GCS評分關(guān)系 Morgenstern等[12]發(fā)現(xiàn)，病人入院后經(jīng)GCS評分大于8分者，男性占58.7% ，女性占41.3%，年齡23歲～98歲(61.3歲±12.7歲)，中位數(shù)61歲，入院后發(fā)生腦病比例為5.7%、上消化道出血率為8.4%、肺部感染率為6.1%，1個月后治療無效者占13.6%，死亡率為5.4%[12]。一半以上死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭，一部分死于感染、營養(yǎng)不良、心力衰竭等全身性合并癥[13-15]。本研究780例急性腦出血病人，男性占56.9%，女性占43.1%，年齡17歲～98歲(62.2歲±12.7歲)。主要出血部位基底節(jié)占53.2%，丘腦出血占20.3%、腦葉出血占11.3%，小腦出血占6.1%，腦干出血占4.1%(比例低，但死亡率極高)、腦室出血占2.7%。多元線性回歸分析顯示30 d治療無效相關(guān)因素為年齡>75歲、出血量>3 mL、體溫>37.0 ℃、WBC>10.0×109/L。本研究結(jié)果顯示：住院死亡相關(guān)因素多為年齡>75歲、血糖>7.01 mmol/L、WBC>10.0×109/L、GCS評分<8分者，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致，以上均表明年齡、血糖水平、WBC總數(shù)、GCS評分高低與病人預(yù)后有密切關(guān)系。

3.5 ICHI計(jì)算、優(yōu)勢及其適用范圍 院內(nèi)死亡組病人平均年齡較存活組大，Glu、WBC計(jì)數(shù)偏高，腦出血后存活組病人GCS評分比腦出血后死亡組偏高；Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，這4項(xiàng)指標(biāo)與腦出血預(yù)后有密切關(guān)系。年齡、血糖水平和WBC計(jì)數(shù)是評估腦出血預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子[16]；WBC計(jì)數(shù)高低與腦出血預(yù)后密切相關(guān)[17]。GCS評分是一種可再用的、可靠的神經(jīng)系統(tǒng)評估方法，故其被用在許多預(yù)測模型中[17]。但在ICH評分中，只有年齡≥80歲時認(rèn)為與30 d內(nèi)的死亡率有關(guān)[18]。

本研究創(chuàng)新之處在于將年齡、血糖水平、WBC計(jì)數(shù)、GCS評分結(jié)合起來作為一個量化整體對腦出血預(yù)后進(jìn)行評估。ICH評分中，頭部CT為腦出血病人的常規(guī)檢查[19]。而本預(yù)測模型以年齡、血糖水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及GCS評分為基本計(jì)算指標(biāo)，與傳統(tǒng)模型相比，降低對神經(jīng)影像學(xué)設(shè)備的依賴性[20-21]，且模型變量容易獲得，僅需要4個變量(即年齡、血糖、WBC、GCS評分)，故其在醫(yī)療條件落后的不發(fā)達(dá)或發(fā)展中國家更適用。此外，臨床醫(yī)生不需要評估腦出血的體積和部位。因而可在早期無影像學(xué)結(jié)果情況下進(jìn)行快速、準(zhǔn)確地評估，尤其適用于未接受神經(jīng)病學(xué)專業(yè)培訓(xùn)的臨床醫(yī)生。

本研究存在以下局限性：①評估腦出血住院死亡率不能代表30 d死亡率；②預(yù)測模型不包括腦出血的體積和部位，因此無法與ICH評分及其他預(yù)測模型比較評估效果；③數(shù)據(jù)收集不完整，如腦出血病人發(fā)病前的藥物治療，且部分因素在早期腦出血中不易被評估；④本課題研究對象為腦出血病人，其癥狀與創(chuàng)傷性腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血及缺血性卒中有相似之處，因此，需做進(jìn)一步研究，以確認(rèn)該模型對腦出血病人的預(yù)測價值，并評估其對創(chuàng)傷性腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血及缺血性卒中的預(yù)測價值。

腦出血預(yù)后模型如ICH已被證明可準(zhǔn)確、可靠地預(yù)測急性腦出血病人住院死亡率。因而ICHI預(yù)測模型有廣闊的臨床應(yīng)用前景，通過觀察和評估病人長期的功能預(yù)后，可提高ICHI應(yīng)用范圍。目前正在進(jìn)行前瞻性觀察性隊(duì)列研究，通過收集更為詳細(xì)的數(shù)據(jù)，對病人進(jìn)行長期隨訪以進(jìn)一步證明ICHI實(shí)用價值，并提高其應(yīng)用價值。

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(本文編輯薛妮)

Assessment of Intracerebral Hemorrhage Index on the Prognosis of Acute Cerebral Hemorrhage

Cheng Tao,Yang Liu,Guo Geng,Chen Xiaofei,Wang Jianhong,Hu Qiong,Zhang Xuan

Shanxi Cardiovascular Hospital,Taiyuan 030024,Shanxi,China

Chen Xiaofei

Objective To investigate the clinical value of intracerebral hemorrhage(ICH) index (ICHI) on the prognosis of acute cerebral hemorrhage.Methods We collected a total of 780 in-patients with acute cerebral hemorrhage from 2007 January to 2011 December in Taiyuan City Central Hospital and divided these patients into survival group (n=590) and death group (n=190,in-hospital mortality).Basic clinical data of these patients were recorded in,including age,gender,blood pressure (BP), serum glucose (Glu),alanine aminstransferase (ALT),high density lipoprotein cholesterol (HDL),blood cell analysis,and Glasgow coma scale (GCS) scores etc.We analyzed the evaluation value of each index on the prognosis of cerebral hemorrhage,and evaluated the contribution of each index on hospital mortality of cerebral hemorrhage.Results There was significant differences in BP,Glu,ALT,HDL,white blood cell (WBC) and other basic data between two groups(P<0.05).Then we established the ICHI formula [ICHI= age (years)/10 + Glu (mmol/ L)+WBC count (109/L)-GCS scores].We draw the receiver operating characteristic (ROC) curve,to assess the predictive value of ICHI.Results showed that the ROC area under the curve (AURC) was0.797 (95% confidence interval：0.762 to 0.832,P<0.001).The optimum ICHI value on mortality was 18,and the sensitivity on mortality,the specificity on mortality,and the Youden index (Youden’s index) respectively are 0.637,0.800 and 0.437.And when ICHI 18 to 27 (45.56% mortality) and ICHI more than 27 (mortality 62.86%),the hospitalization mortality increased obviously when compared to the overall mortality rate (24.39%).Conclusion The prognosis of patients with cerebral hemorrhage came to worse with the enhancement of emergency responses and high risk scores.ICHI is a simple prediction model which can be used for the evaluation of the prognosis in patients with cerebral hemorrhage.

acute cerebral hemorrhage；intracerebral hemorrhage index；prediction model

1.山西省心血管病醫(yī)院(太原 030024)；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

陳小飛，E-mail：chenxiaofeineuro@163.com

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.009

1672-1349(2016)23-2747-04

2016-05-28)

引用信息：成濤，楊柳，郭庚，等.腦出血指數(shù)對急性腦出血病人預(yù)后評估的臨床價值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(23)：2747-2750.