洪素莊，洪 帆，張婧婧

（廈門大學附屬中山醫(yī)院整形外科 福建 廈門 361004）

自體脂肪顆粒移植聯(lián)合假體隆乳術

洪素莊，洪 帆，張婧婧

（廈門大學附屬中山醫(yī)院整形外科 福建 廈門 361004）

目的:探討自體脂肪顆粒移植聯(lián)合假體隆乳手術的臨床應用效果。方法：21例女性，均為體型偏瘦、胸壁軟組織覆蓋量不足的患者；已婚14例，未婚7例；平均年齡、身高、體重分別為30.80歲、160cm 和51kg；經(jīng)腋下切口行胸大肌后假體隆乳術，置入假體大小180～240ml，均為圓形硅凝膠假體；同時在乳房上極行自體脂肪顆粒注射移植，雙側(cè)注射量20～40ml。術后隨訪觀察3～24個月，平均12個月。結(jié)果：21例患者均對術后效果滿意，其中2例患者行第2次脂肪顆粒移植術，隨訪期內(nèi)無包膜攣縮或其它并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：自體脂肪顆粒注射移植復合假體隆乳術能夠糾正單純假體隆乳所形成的假體輪廓明顯、乳房上極圓鈍的問題，為胸部軟組織薄、乳房扁平者提供自然的外觀，符合美學觀點，同時增加乳房體積，減少并發(fā)癥，患者滿意度高。

硅凝膠假體；隆乳術；胸大??；自體脂肪顆粒；移植

幾十年來假體隆乳術廣受求美者的青睞。但對于體型瘦小、胸壁軟組織覆蓋量不足、乳房扁平者，單純假體隆乳術后因假體輪廓顯現(xiàn)，乳房上沿與胸壁的交界很難有自然的延續(xù), 手術無法很好地構(gòu)筑乳房上沿胸乳溝的平滑過渡。還可能出現(xiàn)其它并發(fā)癥，如包膜攣縮、假體可觸及等。2013年4月-2016年7月，我科對21例患者行乳房假體隆乳術聯(lián)合自體脂肪顆粒注射填充乳房上沿, 獲得胸壁前軟組織和乳房上極的良好過渡, 效果良好。

1 資料和方法

1.1 一般資料：臨床上體型偏瘦、乳房扁平、估計胸前軟組織量不足的患者，即采用本法。本組共 21例，年齡22～43歲，平均30.80歲；身高155～168cm，平均160cm；體重45～57kg，平均51kg；其中14例為哺乳后乳腺萎縮，7例為先天乳腺發(fā)育不良。使用假體大小180～240ml，平均202.86ml，均為圓形硅凝膠假體。自體脂肪顆粒移植注射量20～40ml，平均34.38ml。見表1。

1.2 方法

1.2.1 假體選擇：選擇較正常測量數(shù)據(jù)所推算的體積[1-2]約小20ml的圓形硅凝膠假體。

1.2.2 切口選擇及假體置入層次：選擇腋下橫皺襞切口；因患者胸壁軟組織薄，為增加硅凝膠乳房假體的軟組織覆蓋量，假體置于胸大肌后間隙。

表1 本組病例臨床資料統(tǒng)計

1.2.3 制備脂肪顆粒：根據(jù)患者自身條件及意愿，供區(qū)選擇腹部、背部、臀部或大腿[3]。注射足量腫脹液后用2.5～3.0mm抽脂針，接20ml一次性注射器，抽吸皮下脂肪。吸出的顆粒脂肪先用生理鹽水500ml + 慶大霉素2ml配置的液體沖洗后,用 60目實驗篩過濾（圖1），純化處理后的脂肪顆粒添加如堿性成纖維細胞生長因子等輔助劑[4]。

圖1 60目實驗篩過濾清洗后脂肪顆粒

圖2 假體置入后，乳房上沿美藍畫線范圍為準備注射脂肪顆粒的區(qū)域

1.2.4 乳房上極脂肪填充：以美藍標記乳房假體與胸壁過渡凹陷區(qū)域（圖2），用1ml 注射器按預計注射量抽吸脂肪顆粒，接內(nèi)徑1.2～1.5mm鈍針通過腋下切口沿皮下層扇形注射，乳腺上沿處注射在乳腺層前后，最深處達胸大肌表面。分散點狀注射，直至乳房上部與胸壁呈斜坡形，大約45°角，使假體邊緣柔和平緩過渡至胸壁。

1.2.5 術后處理：術區(qū)加壓包扎，但脂肪填充區(qū)不宜過大壓力。我們采用乳房上極棉墊輕松包扎、余下術區(qū)彈力繃帶加壓包扎的方法，以免影響移植脂肪成活或移動位置。術后放置負壓引流，48～72h或單側(cè)引流量≤20ml、引流液為血清樣時，拔除引流管。術后5d～7d拆線。術區(qū)加壓包扎要持續(xù)2～3周，以防腔隙內(nèi)積血、積液。術后1個月、3個月、6個月、12個月、24個月復診，隨訪觀察。

1.3 適應證選擇：①體型瘦小，胸壁軟組織薄不足以覆蓋乳房假體；②乳腺發(fā)育不良，乳腺組織少，乳房扁平；③乳房下垂，上極不足形態(tài)不佳者；④排除乳腺癌家族史，術前乳腺B超或鉬靶檢查無明顯乳腺病變。

2 結(jié)果

2.1 術后結(jié)果：21例患者術后乳房上部與胸壁呈斜坡形，手感柔軟，假體邊緣未被觸及，其中2例術后6個月復查時乳房上極仍有輕度凹陷，接受第2次脂肪移植后效果滿意?；颊邼M意率100%。隨訪3～24個月，平均12個月。隨訪期內(nèi)無包膜攣縮、乳房變硬、假體外露及其它并發(fā)癥發(fā)生，6個月以上隨訪患者中無明顯切口瘢痕增生。

2.2 典型病例：患者女，34歲，已婚，育有一6歲男孩，先天乳房發(fā)育欠佳，生育哺乳后乳房進一步萎縮。術前雙側(cè)乳房萎縮扁平，皮膚松弛，皮下脂肪薄，輕度下垂。全麻下經(jīng)腋下切口行胸大肌后隆乳術，置入NAGOR GFX 200ml毛面圓形硅凝膠乳房假體。于大腿后近臀溝處抽取自體脂肪顆粒，每側(cè)乳房上極凹陷處（圖2）填充約20ml。術后乳房形態(tài)自然。隨訪1年無并發(fā)癥發(fā)生，腋下瘢痕隱蔽，患者滿意（圖3）。

圖3 A術前右側(cè)位

圖3B 術前正位

圖3C 術前左側(cè)位

圖3 D術后6個月右側(cè)位

圖3 E術后6個月正位

圖3 F術后6個月左側(cè)位

3 討論

從美學觀點出發(fā)，在進行隆乳手術前首先要評估雙側(cè)乳房，精確測量雙乳的各個美學指標，如體積、位置、乳房高度、乳房的基底橫徑、乳房下皺襞距乳頭的距離、乳頭乳暈復合體的直徑及距乳房內(nèi)外上下緣的距離等。再根據(jù)患者自身的情況，如年齡、身高、體重、雙側(cè)乳房對稱情況、全身脂肪分布以及是否有生育要求等，選擇最適合患者的假體體積、放置的位置和手術方式。正常美觀的乳房，上部與胸部呈斜坡形，大約45°，而乳頭下方的乳房與胸壁成鈍角[5-6]（圖4）。

圖4 理想的乳房形

體形瘦小、胸部扁平的女性，不符合正常選擇條件，單純假體隆乳會出現(xiàn)如下情況及對策：①軟組織覆蓋不足，假體輪廓顯現(xiàn)甚至可觸及；我們采用假體置于胸大肌后間隙，以增加軟組織覆蓋量；②放置假體后組織張力大，易發(fā)生包膜攣縮、乳房變硬等并發(fā)癥，所以要選擇比正常偏小的假體；③假體放置后輪廓顯現(xiàn)；上、下與胸壁幾乎形成同樣的鈍角。理想的乳房上部與胸部應該成45°斜角，所以假體置入后上極用自體脂肪顆粒注射移植形成斜坡狀，符合乳房的美學觀點，更接近自然；同時增加乳房體積，增加軟組織厚度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者滿意度。Auclair[7-8]已使用假體結(jié)合自體脂肪移植隆乳多年，取得良好效果并總結(jié)了很多臨床經(jīng)驗。脂肪注射時注意層次為胸大肌表面的淺層，主要在皮下脂肪層，及乳腺上沿處的乳腺前、后，不能深達胸大肌后進入假體所在剝離腔隙內(nèi)，否則脂肪組織移動下滑，無法起到平滑修飾的作用。另外，移植脂肪的多少與假體大小及型號無關，而是取決于覆蓋假體的軟組織厚度和整體外形，脂肪移植的主要目的是修飾乳房上沿，消除置入假體后乳房上沿與胸壁間形成的突兀和凹陷，同時增加乳房的體積。這與Auclair 等人在2013年提出的復合隆乳技術觀點相一致[7]。

假體隆乳的并發(fā)癥[5，9]包括包膜攣縮、乳房變硬、假體外露、假體破裂、假體錯位、手感和形態(tài)不佳，甚至引發(fā)自身免疫性疾病等。解剖型假體被認為可以提供自然的外觀[10]，但喬群等[11]認為解剖型假體在應用過程中受到切口選擇、放置位置的限制，且術后假體有旋轉(zhuǎn)的風險，因而是否較圓形假體有優(yōu)越性尚存在質(zhì)疑。自體脂肪隆乳也有諸多并發(fā)癥發(fā)生，如細胞成活問題[12]、自體脂肪顆粒移植隆乳后可能造成乳房影像學的干擾，影響乳腺腫物的診斷[13]等；但另一些學者則認為是安全可行的，Kaoutzanis[14]統(tǒng)計了167例乳房全切后自體脂肪移植重建術后并發(fā)癥發(fā)生情況，僅1 例發(fā)生輕微切口感染，Pinell-White[15]也認為，雖然自體脂肪顆粒移植隆乳后可能出現(xiàn)影像學改變，但是與惡性腫物的影像改變還是可以鑒別的。

國內(nèi)也有其他作者做了類似的工作[16]，均證實安全、有效。因為筆者所選病例術前條件較差，此方法提供更安全、自然的效果，患者滿意度較高。但是，所做病例還較少，適應證選擇單一，未有對照比較，故將繼續(xù)更多的工作。

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編輯/張惠娟

Augmentation mammoplasty with autologous fat grafting and implant

HONG Su-zhuang, HONG Fan, ZHANG Jing-jing
(Department of Plastic Surgery, Zhongshan Hospital, Xiamen, 361000, Fujian,China)

Objective To evaluate the clinical outcome of augmentation mammoplasty with autologous fat grafting and implant.Methods21 patients with slender statue and thin soft tissue in the chest area accepted augmentation mammoplasty using fat and implants. Among the patients 14 were married, 7 were single. Average age was 30.80 years-old, average height was 160cm, average weight was 51kg. Incision was performed in the under arm area, undermining behind pectoral major, and the implants were round silicone gel type with a volume between 180ml to 240ml. Meanwhile, autologous fat grafting was performed in the upper breast pole, the injection volume for both side was 20 to 40ml. All patients completed 3-24 months follow-up, with an average time of 12 months. Results All 21 patients were satisfed with the outcome, no capsular contracture nor other complications were observed during follow-up; 2 patents received a secondary autologous fat grafting. Conclusion Augmentation mammoplasty with autologous fat grafting is useful in minimizing the appearance of the edges of the implant and softens the upper breast pole area with less complication. It is especially useful in patients with slender statue and thin soft tissue in the chest area, the outcome ft aesthetics view, and it increased breast volume, with high patient satisfaction rate.

silicone gels; augmentation mammoplasty; pectoral major; autologous fat grafting; transplantation

R655.8

A

1008-6455（2016）12-0001-03

2016-08-10

2016-11-25