馬云飛 王洪娟 王俊峰 劉 全

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的心臟康復(fù)現(xiàn)狀及進(jìn)展

馬云飛 王洪娟1王俊峰2劉 全

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)；心臟康復(fù)

由于人們生活方式的變化和生活水平的提高，人群中當(dāng)中冠心病、高血壓等心血管疾病的發(fā)病率也隨之增加，其中急性心肌梗死(AMI)明顯增加〔1〕。同時(shí)隨著醫(yī)療水平的提高，越來越多的AMI患者得到經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療的機(jī)會(huì)也大大增加，這也使得AMI患者PCI術(shù)后相應(yīng)的心臟康復(fù)在冠心病患者心臟康復(fù)當(dāng)中所占得比重也顯著增加了。

1 AMI患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)的目的與意義

通過對(duì)AMI患者PCI術(shù)后的患者進(jìn)行心臟康復(fù)，可以明確促進(jìn)心臟功能恢復(fù)，有效增加冠狀動(dòng)脈血流及心功能貯量10%～30%〔2〕。有研究指出〔3〕，PCI術(shù)后心臟康復(fù)有能夠延緩動(dòng)脈硬化發(fā)展進(jìn)程、降低術(shù)后再狹窄、增強(qiáng)藥物治療效果等益處。劉煒等〔4〕研究表明通過對(duì)AMI PCI術(shù)后的患者進(jìn)行心臟康復(fù)，可以有效縮短患者平均住院日，同時(shí)減輕患者心理負(fù)擔(dān)，改變患者對(duì)疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)患者克服病痛的信心，進(jìn)而降低患者再入院率，從而提高患者的生活質(zhì)量。

2 AMI患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)的方式及管理

2.1 10 d快速康復(fù)程序與2 w康復(fù)程序 目前采用的心臟康復(fù)程序大致分為兩種，一種是傳統(tǒng)術(shù)后2 w的康復(fù)程序，一種是PCI術(shù)后10 d內(nèi)的快速康復(fù)程序。一項(xiàng)納入了83例AMI PCI術(shù)后患者的研究〔5〕，將入選患者采取在兩種不同的心臟康復(fù)程序，通過對(duì)比兩組患者治療前后的左室射血分?jǐn)?shù)、心功能分級(jí)、生存質(zhì)量以及精神心理狀態(tài)等的變化，最終得出活動(dòng)強(qiáng)度小的2 w康復(fù)程序容易被患者接受，但同時(shí)也有進(jìn)程緩慢，患者被動(dòng)參與等不足；10 d快速康復(fù)程序不僅提高了患者參與的主動(dòng)性，而且通過縮短康復(fù)進(jìn)程激發(fā)出患者更多的康復(fù)潛力，更有利于心臟功能的康復(fù)，從而提高了患者的生活質(zhì)量。另一項(xiàng)納入100例AMI PCI術(shù)后患者的研究證實(shí)〔6〕，應(yīng)用的10 d快速康復(fù)程序的患者，在心臟康復(fù)早期，通過進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(dòng)，增加康復(fù)鍛煉強(qiáng)度，可以有效的加強(qiáng)肌肉收縮，增加血液回流，同時(shí)也可以降低心肌耗氧量，調(diào)節(jié)體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)心臟康復(fù)。

2.2 分階段康復(fù)護(hù)理 在分階段康復(fù)護(hù)理的過程中，會(huì)對(duì)患者的各項(xiàng)檢查、肢體活動(dòng)、鍛煉時(shí)間及生活護(hù)理方面進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定，通過健康宣教，讓患者及其家屬亦明白下一步的康復(fù)措施。嚴(yán)格按照康復(fù)護(hù)理的規(guī)定的階段進(jìn)行，通過逐漸增加患者活動(dòng)量，能夠使患者肢體血液循環(huán)加快，胃腸蠕動(dòng)增加，進(jìn)而降低因臥床所致的腰酸背痛、腹脹、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生率。一項(xiàng)包括了100例AMI PCI術(shù)后患者的研究〔7〕，對(duì)比了常規(guī)護(hù)理與分階段康復(fù)護(hù)理組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，得出分階段的康復(fù)護(hù)理可以降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，減少住院等相關(guān)費(fèi)用，從而提高患者的生活質(zhì)量。

2.3 自我管理 世界衛(wèi)生組織(WHO)提出〔8〕，良好的自我管理可以提高臨床護(hù)理和治療的效果。同樣在心臟康復(fù)當(dāng)中，良好的自我管理也是必需的，通過鼓勵(lì)患者積極配合治療，改變不良的生活方式，教育患者掌握基本的知識(shí)和保健技能，從而使患者能夠良好的自我管理心臟康復(fù)的具體進(jìn)展。然而一項(xiàng)選取75例PCI術(shù)后AMI患者的研究調(diào)查〔9〕顯示，PCI術(shù)后患者自我管理水平并不理想。所以在心臟康復(fù)過程中加強(qiáng)患者自身對(duì)心臟康復(fù)的理解，針對(duì)不同的患者群體采用不同的策略，根據(jù)患者具體的性別、年齡、文化程度去指定符合其個(gè)體化的康復(fù)過程，進(jìn)而提高患者的自我管理水平〔10〕。有研究得出延續(xù)性自我管理教育在臨床上應(yīng)用可以增加PCI術(shù)后患者對(duì)疾病的認(rèn)知度，提高患者自身的自控和預(yù)防能力，加快心臟功能恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量〔11〕。

2.4 自助式心臟康復(fù) 自助式心臟康復(fù)是一種簡(jiǎn)單易行、費(fèi)用低的院外心臟康復(fù)形式，近年來已經(jīng)在國(guó)外開展并應(yīng)用于心臟病發(fā)作后的患者〔12〕。一項(xiàng)選取136例AMI患者的研究〔13〕得出，無(wú)論在焦慮和抑郁的心理狀況上，還是在運(yùn)動(dòng)時(shí)間、吸煙率和吸煙量的生活方式上及在每天胸部不適的臨床指標(biāo)上，采用自助式心臟康復(fù)的患者均較接受常規(guī)指導(dǎo)治療組患者有明顯改善(P<0.05)。同時(shí)看門診率和再入院率也顯著降低(P<0.05)。證明了院外自助式心臟康復(fù)是一種能從心理狀況、生活方式、臨床指標(biāo)等各方面提高心肌梗死患者的康復(fù)效果的新型的心臟康復(fù)形式。另外在一項(xiàng)120例經(jīng)介入治療后的冠心病患者中〔14〕，采用自助式心臟康復(fù)的患者比接受常規(guī)指導(dǎo)治療組患者在體重指數(shù)、心率、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、空腹膽固醇和低密度脂蛋白等方面的控制有效，兩組比較分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)在患者每次康復(fù)鍛煉的時(shí)間和每周康復(fù)鍛煉的頻率方面明顯增加(P<0.05)。證明了運(yùn)用自助式心臟康復(fù)可以提高患者依從性，改變患者的生活方式，降低冠心病患者可逆性危險(xiǎn)因子，是冠心病二級(jí)預(yù)防的有效手段，值得臨床推廣使用。

3 AMI患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)的觀察指標(biāo)

3.1 踝臂指數(shù)(ABI) 應(yīng)用ABI監(jiān)測(cè)心臟康復(fù)效果的的原理是，動(dòng)脈血管病變的嚴(yán)重程度大致與動(dòng)脈狹窄達(dá)到臨界水平并導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端灌注壓的降低程度成正比。因而通過對(duì)ABI的動(dòng)態(tài)改變，可以推測(cè)出動(dòng)脈血管病變程度改變。在一項(xiàng)58例ACI PCI術(shù)后患者的研究中〔15〕，康復(fù)組經(jīng)1 w心臟康復(fù)治療后ABI值高于治療前(1.08±0.05 vs 0.86±0.04)(P<0.05)，康復(fù)組治療后ABI值高于對(duì)照組的0.91±0.02。研究結(jié)果顯示，康復(fù)組的ABI在康復(fù)治療后得到提高，并且相對(duì)比對(duì)照組有明顯改善，證明ABI值可作為AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)治療的觀察指標(biāo)之一。

3.2 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 通過持續(xù)研究對(duì)比患者LVEF可以評(píng)估AMI患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)的整體療效，了解患者心臟功能的變化。一項(xiàng)80例AMI PCI術(shù)后患者的研究中指出〔16〕，經(jīng)過3個(gè)月的干預(yù)處理，康復(fù)組LVEF較對(duì)照組明顯增加(P<0.01)。同時(shí)經(jīng)3個(gè)月康復(fù)治療后的康復(fù)組患者LVEF值較治療前前對(duì)比明顯增加(P<0.01)，而對(duì)照組LVEF值較前對(duì)比反而有所下降(P<0.05)。分析得出，隨著AMI患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)治療，患者的LVEF值可以逐漸恢復(fù)提高。證明LVEF值可以作為AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)治療的觀察指標(biāo)之一。

3.3 運(yùn)動(dòng)耐力 運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔17〕：患者運(yùn)動(dòng)耐力的改善程度是由安全運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量進(jìn)行判斷評(píng)估的，安全運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量是通過心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)評(píng)估試驗(yàn)計(jì)算出的。按照運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量可分為輕、中、重個(gè)等級(jí)輕度<3 METs,中等強(qiáng)度3～6 METs,重度>6 METs。一項(xiàng)納入了78例年輕冠心病PCI術(shù)后患者的研究中〔18〕，心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所評(píng)價(jià)的患者安全的運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量，PCI術(shù)后患者安全的運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量為(5.46±1.59)METs，通過以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的綜合管理6個(gè)月后患者安全的運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量為(8.51±1.30)METs，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-13.093，P<0.05)。分析得出，隨著AMI患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)治療，患者的安全的運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量可以逐漸提高。證明運(yùn)動(dòng)耐力可以作為ACI患者PCI術(shù)后康復(fù)治療的觀察指標(biāo)之一。

4 AMI患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)的現(xiàn)狀及進(jìn)展

臨床研究證實(shí)〔19〕：AMI患者PCI術(shù)后的康復(fù)治療可以縮短患者住院日，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，改善患者的心理狀態(tài)。同時(shí)在心臟康復(fù)過程中，通過指導(dǎo)患者服藥方法、復(fù)診時(shí)間，教育患者對(duì)疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，提高患者的隨訪率等措施可以預(yù)防冠脈再狹窄等疾病的復(fù)發(fā)率。然而有研究指出〔20〕，目前我國(guó)沒有一套完善的心臟康復(fù)實(shí)踐指南，心臟康復(fù)開展的醫(yī)院也較少且缺乏正規(guī)的心臟康復(fù)中心及專業(yè)的心臟康復(fù)康復(fù)團(tuán)隊(duì)，家庭心臟康復(fù)模式尚需進(jìn)一步認(rèn)證，其他形式的心臟康復(fù)模式也尚未開展。

5 總 結(jié)

AMI患者PCI術(shù)后進(jìn)行合理的心臟康復(fù)可以幫助患者快速恢復(fù)心臟功能，改善患者的生活質(zhì)量，但真實(shí)參與心臟康復(fù)的患者仍相對(duì)欠缺，尤其是長(zhǎng)期依從性不良更讓人失望。延續(xù)性自我管理教育可以提高患者自我管理水平，而良好的自我管理水平可以提高患者心臟康復(fù)效果，因此對(duì)AMI患者PCI術(shù)后患者開展針對(duì)性的自我管理教育不可或缺。

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〔2016-01-27修回〕

(編輯 袁左鳴)

1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部呼吸內(nèi)科 2 吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部心內(nèi)科

劉 全(1956-)，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事冠心病介入診斷及治療研究。

馬云飛(1989-)，男，在讀碩士，主要從事冠心病介入診斷及治療研究。

R541.1

A

1005-9202(2017)07-1778-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.091