楊 濤 李 燕 王 剛 郭留雄 劉俊江

(河北省人民醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050051)

尿脫落細(xì)胞FISH檢測(cè)方法與CT掃描及尿細(xì)胞學(xué)檢測(cè)在上尿路尿路上皮腫瘤診斷中的應(yīng)用及對(duì)比

楊 濤 李 燕1王 剛 郭留雄 劉俊江

(河北省人民醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050051)

目的 比較尿脫落細(xì)胞熒光原位雜交(FISH)檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)以血尿?yàn)橹饕Y狀的上尿路尿路上皮細(xì)胞癌診斷的臨床有效性。方法 分析2010年8月至2011年8月可疑上尿路尿路上皮細(xì)胞癌的血尿患者30例，均行FISH檢測(cè)、CT和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，共有21例經(jīng)病理診斷為上尿路尿路上皮細(xì)胞癌，其中腎盂癌14例，輸尿管癌7例，分期為T(mén)a/T1 6例，T2 12例，T3/T4 3例。另外9例分別為腎盂神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，腎結(jié)核2例，腎透明細(xì)胞癌6例。結(jié)果 FISH檢測(cè)、CT檢查及尿細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)上尿路尿路上皮細(xì)胞癌的總敏感性分別為85.7%、66.7%、28.6%，F(xiàn)ISH明顯高于CT比較(P=0.014)及尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查(P=0.05)；CT明顯高于尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查(P=0.013)。FISH對(duì)Ta/T1、T2、T3/T4各腫瘤分期檢測(cè)結(jié)果分別為66.7%、91.7%、100%，CT檢查結(jié)果分別為33.3%、75.0%、100%，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果分別為0%、25.0%、100%。FISH、CT及尿脫落細(xì)胞學(xué)診斷上尿路尿路上皮細(xì)胞癌的特異性分別為88.9%、77.8%、100%。三者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 FISH檢測(cè)上尿路尿路上皮細(xì)胞癌的敏感性明顯高于CT檢查，而CT檢查的敏感性明顯高于尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，并且伴隨著疾病分期的減低，這種差異越明顯。三者在特異性上無(wú)明顯差異。FISH技術(shù)可以明顯改進(jìn)上尿路尿路上皮細(xì)胞癌的診斷。

熒光原位雜交；上尿路尿路上皮細(xì)胞癌；細(xì)胞學(xué)；計(jì)算機(jī)斷層掃描

上尿路尿路上皮腫瘤男性發(fā)病的可能性是女性的兩倍〔1〕。臨床預(yù)后較差〔2〕。因此，能夠早期預(yù)防、早期篩查、早期診斷對(duì)上尿路腫瘤的預(yù)后尤為重要。常用的檢查方法有尿脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和輸尿管鏡檢查。輸尿管鏡檢查為有創(chuàng)檢查，而且需要麻醉，痛苦較大，許多患者難以接受,且明確診斷后仍需再次麻醉行根治手術(shù)治療；尿脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)雖然無(wú)創(chuàng)而且特異性高，但是敏感性較低；CT在臨床中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，操作簡(jiǎn)便易行，但是對(duì)于早期的小病灶往往診斷不清，而且無(wú)法對(duì)病灶的性質(zhì)進(jìn)行確診。

近年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)于提取并檢測(cè)尿液中的各種標(biāo)志物這一方法的研究越來(lái)越多，包括膀胱腫瘤抗原(BTA)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)和尿核基質(zhì)蛋白(NMP)22等，上述方法雖然比尿脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的敏感性稍高，但是其特異性較差以及假陽(yáng)性率高仍然難以滿足臨床的需要〔3〕。熒光原位雜交技術(shù)(FISH)作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)的診斷技術(shù)，其敏感性高于尿脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，而特異性與尿脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)相當(dāng)〔4〕。本實(shí)驗(yàn)采用FISH診斷上尿路尿路上皮癌，并與尿脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)和CT作比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2010年8月至2011年8月可疑上尿路尿路上皮腫瘤的血尿患者30例，其中男23例，女7例；年齡46～84(中位63)歲。30例患者臨床癥狀均為血尿，其中肉眼血尿27例，鏡下血尿3例；患者伴有患側(cè)腰腹疼痛19例，伴有膀胱刺激7例，伴有患側(cè)腎積水17例。

1.2 分組設(shè)計(jì) 常規(guī)檢查后，臨床決定做膀胱鏡檢查前收集晨尿200 ml左右行FISH檢測(cè)、同時(shí)行尿細(xì)胞學(xué)檢查和CT檢查，隨后進(jìn)行膀胱鏡檢查來(lái)診斷是否有膀胱腫瘤的存在。30例患者均行輸尿管鏡活檢病理檢查或手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查，其中移行細(xì)胞癌21例，均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)13例，右側(cè)8例，輸尿管癌7例，腎盂癌14例。臨床病理情況：Ta/T1 6例，T2 12例，T3/T4 3例。其余9例，腎盂神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，腎結(jié)核2例，腎透明細(xì)胞癌6例。30例患者中均不伴有膀胱腫瘤。通過(guò)21例病理診斷為尿路移行細(xì)胞癌的患者確定尿細(xì)胞學(xué)、FISH及CT檢測(cè)的敏感性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件行McNemar檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 敏感性分析 對(duì)30例血尿患者分別行FISH、CT和尿細(xì)胞學(xué)檢查。FISH檢測(cè)、CT及尿細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)尿路上皮細(xì)胞癌的總的敏感性分別為18/21(85.7%)、14/21(66.7%)、6/21(28.6%)。FISH對(duì)各腫瘤分期檢測(cè)結(jié)果為T(mén)a/T1期敏感性為66.7%(4/6)、T2期敏感性為91.7%(11/12)、T3/T4期敏感性為100%(3/3)。CT檢查對(duì)各腫瘤分期檢測(cè)結(jié)果為T(mén)a/T1期敏感性為33.3%(2/6)、T2期敏感性為75.0%(9/12)、T3/T4期敏感性為100%(3/3)尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)各腫瘤分期檢測(cè)結(jié)果為T(mén)a/T1期敏感性為0%(0/6)、T2期敏感性為25.0%(3/12)、T3/T4期敏感性為100%(3/3)。FISH、CT和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查分別進(jìn)行兩兩比較。FISH敏感性明顯高于尿脫落細(xì)胞學(xué)和CT總的敏感性比較(P=0.000,P=0.014)，CT和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查總的敏感性比較差異顯著(66.7%和28.6%，P=0.013)。Ta/T1、T3/T4期因樣本含量過(guò)小，不符合統(tǒng)計(jì)學(xué)原則，沒(méi)有進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于T2期，F(xiàn)ISH和CT進(jìn)行比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.590)；FISH和尿細(xì)胞學(xué)差異明顯(P=0.003)；CT和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查差異明顯(P=0.009)。

2.2 特異性分析 FISH、CT及尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查診斷上尿路尿路上皮細(xì)胞癌的特異性分別為88.9%(8/9)、77.8%(7/9)、100%(9/9)，三種方法在診斷上尿路尿路上皮細(xì)胞癌中特異性沒(méi)有明顯差異(P=0.325)。

3 討 論

因?yàn)樯夏蚵纺[瘤不易直接觀察，所以很難進(jìn)行局部治療。又因?yàn)樯夏蚵吩诩∪夂穸鹊确矫娼馄式Y(jié)構(gòu)的不同，所以疾病的預(yù)后也不盡相同。其中腎盂尿路上皮腫瘤大多數(shù)為中分化,也有部分腫瘤為分化較差。高分化的腫瘤病灶比較局限,其生長(zhǎng)方式呈小結(jié)節(jié)狀、息肉狀、菜花狀，向腔內(nèi)突起。伴隨著腫瘤的增大，易引起腎盂腎盞增寬，有時(shí)甚至使管腔膨脹性增大。這類腫瘤一般不向腎實(shí)質(zhì)外浸潤(rùn)，很少發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)增大或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,容易發(fā)生腎實(shí)質(zhì)變薄，手術(shù)效果較好。低分化的腫瘤其生長(zhǎng)方式往往呈浸潤(rùn)性，沿腎盂腎盞壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵犯腎實(shí)質(zhì)，往往導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)與腎盂組織界限不清，而且易向腎外浸潤(rùn)，發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這類腫瘤惡性度高，而且有時(shí)候通過(guò)影像學(xué)很難將其與腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞癌區(qū)分開(kāi)，預(yù)后差。輸尿管尿路上皮腫瘤較腎盂腫瘤更易發(fā)生浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，主要在于輸尿管肌層較薄，周?chē)鸁o(wú)任何組織屏障，預(yù)后差〔5〕。Stewart等〔6〕研究報(bào)道上尿路尿路上皮腫瘤大多傾向于高分期、高分級(jí),臨床預(yù)后差。因此，對(duì)于此類患者能夠早期篩查診斷，對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要。

輸尿管鏡檢查可以比較直觀地觀察到全程輸尿管和腎盂內(nèi)的情況，還可以進(jìn)行病理活檢以明確診斷，但是檢查需要在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，而且有并發(fā)輸尿管撕脫、穿孔、感染等風(fēng)險(xiǎn)，如果患者伴有輸尿管畸形或者因炎癥等原因而導(dǎo)致的輸尿管狹窄則無(wú)法進(jìn)行，所以此檢查無(wú)法作為一種常規(guī)篩查手段，往往在影像學(xué)檢查和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)法確診的時(shí)候進(jìn)行。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查雖然特異性較高，但是敏感性較低，尤其是對(duì)于上尿路尿路上皮腫瘤時(shí)，Oosterlinck等〔7〕報(bào)道其敏感性低于50%，且對(duì)病理醫(yī)師有較高的要求，很難滿足臨床需要。

由于上尿路的病變不易直接觀察，臨床上對(duì)于上尿路的病變更多地采用影像學(xué)檢查方法，其中CT應(yīng)用最廣泛。CT可以比較清楚地顯示出上尿路惡性腫瘤癌灶的位置、大小和密度，大部分情況下，可以將尿路上皮腫瘤與結(jié)石、血塊、腎實(shí)質(zhì)癌以及腎囊腫鑒別開(kāi)來(lái)。對(duì)于晚期腫瘤，CT可以很好地對(duì)疾病進(jìn)行分期，確定腫瘤的局部浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移程度。陳建華等〔8〕在研究腎盂癌診斷中比較靜脈腎盂造影(IVP)、腹部超聲、CT時(shí)發(fā)現(xiàn)螺旋CT敏感度占85.7%。于滿等〔9〕報(bào)告CT對(duì)原發(fā)性輸尿管癌診斷價(jià)值較大，陽(yáng)性率可達(dá)90.0%,同時(shí)能發(fā)現(xiàn)腹膜后有無(wú)淋巴結(jié)腫大。然而CT檢查會(huì)漏掉“斷層”間的小的充盈缺損，對(duì)于無(wú)輸尿管擴(kuò)張或者較小的腫瘤，以及某些侵襲腎實(shí)質(zhì)的腎盂癌，CT診斷會(huì)比較困難，對(duì)于某些結(jié)核或炎癥所引起的輸尿管狹窄CT有時(shí)也無(wú)法確診〔10〕，往往放射科醫(yī)師面對(duì)上述情況，會(huì)診斷為“可疑”，而這又為臨床醫(yī)師治療方案或手術(shù)方案的選擇提出了難題。

FISH是一種分子遺傳學(xué)技術(shù)，探針為已知的熒光標(biāo)記的核酸，按照堿基互補(bǔ)配對(duì)原則，將待檢標(biāo)本中的未知的單鏈核酸與探針特異性結(jié)合，形成雜交雙鏈核酸，再應(yīng)用熒光顯微鏡檢測(cè)熒光信號(hào)，從而得出結(jié)果。研究表明，尿路上皮腫瘤存在特異性的基因變異，其中以3、7、9、17號(hào)染色體的變異最常見(jiàn)也最具有特異性，而且與疾病的分級(jí)分期密切相關(guān)〔11，12〕。Akkad等〔13〕最早將FISH應(yīng)用于上尿路尿路上皮細(xì)胞癌的研究，Mann-Aguilera等〔14〕和Luo等〔15〕也分別對(duì)30例和21例上尿路尿路上皮腫瘤患者進(jìn)行了檢測(cè)研究，并均將FISH與尿脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)進(jìn)行了對(duì)比。上述研究中，F(xiàn)ISH總的敏感性為76.7%～87.5%，總的特異性為80%～100%，而尿脫落細(xì)胞學(xué)總的敏感性為23.8%～60%，特異性為80%～100%。

本研究顯示，F(xiàn)ISH檢查敏感性高于CT檢查和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，特異性相當(dāng)。尤其是在低分期腫瘤中，F(xiàn)ISH檢查的敏感性明顯高于另外兩種檢查，這對(duì)于上尿路腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有著重要的意義。在疾病定性上有望替代尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，與CT等影像檢查手段相結(jié)合更好地服務(wù)于臨床。

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〔2015-08-19修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

1 河北省人民醫(yī)院血液內(nèi)科

王 剛(1973-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿男生殖系腫瘤、結(jié)石研究。

楊 濤(1978-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿系腫瘤研究。

R4

A

1005-9202(2017)07-1727-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.068