王燕君，朱 遠，張 沁，桂 前，徐桂華

·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

【編者按】 2017-10-18習(xí)近平總書記在“中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會”上作出報告，指出要“積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”，這為我國老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展繪制了藍圖。近年來，我國的人口老齡化進程加快，失能老年人數(shù)量增多，為緩解老齡化帶來的壓力，應(yīng)更為注重老年人的科學(xué)化健康管理。老年人分級護理是保障老年人科學(xué)養(yǎng)老的基礎(chǔ)，但目前我國的養(yǎng)老機構(gòu)分級護理服務(wù)較發(fā)達國家仍存在較大差距。本文重點介紹了美國、日本、意大利、西班牙及我國的養(yǎng)老機構(gòu)分級護理現(xiàn)狀，旨在借鑒發(fā)達國家的發(fā)展經(jīng)驗，以健康管理為理論指導(dǎo)，提出我國養(yǎng)老機構(gòu)分級護理的發(fā)展構(gòu)想，這可以為探索符合我國國情的養(yǎng)老機構(gòu)分級護理體系提供依據(jù)，敬請關(guān)注！

210023 江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院

*通信作者：徐桂華，教授，博士生導(dǎo)師；

E-mail：xgh_88@126.com

國內(nèi)外養(yǎng)老機構(gòu)分級護理現(xiàn)狀及我國的構(gòu)建思路

王燕君，朱 遠，張 沁，桂 前，徐桂華*

人口老齡化已經(jīng)成為全球不可逆轉(zhuǎn)的趨勢。機構(gòu)養(yǎng)老作為老年人養(yǎng)老的重要方式，是否能夠客觀評估老年人的病情、自理能力及需求，以科學(xué)劃分老年人的護理等級，顯得極其重要。然而，目前我國的養(yǎng)老機構(gòu)分級護理制度尚不完善，分級護理體系尚未健全。本文對國內(nèi)外養(yǎng)老機構(gòu)的分級護理現(xiàn)狀進行綜述，旨在借鑒國外經(jīng)驗，針對我國養(yǎng)老機構(gòu)分級護理存在的問題，以健康管理為理論指導(dǎo)提出相應(yīng)構(gòu)想，從而為我國的老年人分級護理建設(shè)以及進一步研究提供思路。

護理；老年人；老人療養(yǎng)院

我國自2000年進入老齡化社會以來，人口老齡化發(fā)展態(tài)勢迅猛，預(yù)計至2050年老年人口將達4.83億，老齡化水平將由14.3%升至34.1%，與此同時，老年人慢性病患病率和殘障率將分別以年均2.5%和3.2%的速度增長[1]。伴隨著人口老齡化，失能老年人數(shù)量日益增多，進入機構(gòu)養(yǎng)老成為發(fā)展的必然趨勢。老年人分級護理是機構(gòu)護理管理的一項重要內(nèi)容，是保障老年人科學(xué)養(yǎng)老的基礎(chǔ)，可以為政府精準發(fā)放養(yǎng)老補貼、合理配置社會和人力資源提供依據(jù)[2]。但我國的養(yǎng)老服務(wù)起步較晚，相關(guān)研究較少，機構(gòu)尚未形成科學(xué)的護理分級體系。因此，以科學(xué)的理論為指導(dǎo)，對老年人進行綜合、客觀的評估并分級，以形成不同級別的精準養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容、建立科學(xué)的老年護理分級體系，具有十分重要的現(xiàn)實意義。本文介紹了國內(nèi)外養(yǎng)老機構(gòu)分級護理現(xiàn)狀，指出我國養(yǎng)老機構(gòu)分級護理存在的問題并提出相應(yīng)構(gòu)想，以期為我國的老年人分級護理提供參考依據(jù)。

1 老年人分級護理的概念及必要性

分級護理是護理工作中的一項重要管理制度，其通過對患者病情和能力進行科學(xué)評估，為確定護理人員編制、合理分配護理資源提供重要依據(jù)；同時，分級護理也是確保護理措施落實、患者生活質(zhì)量得以提高的有力保證。我國的分級護理于1956年被首次提出并一直沿用至今，為護理事業(yè)發(fā)展做出了巨大的貢獻[3]。老年人分級護理是基于臨床護理分級制度發(fā)展而來，除臨床常規(guī)護理活動外，還包括對老年人的生活照料、康復(fù)、心理護理及營養(yǎng)支持等特異性養(yǎng)老護理服務(wù)。自進入老齡化社會以來，我國的老年人口增長迅速，最近一次人口普查結(jié)果顯示，我國60歲及以上人口為17 764 870人，占總?cè)丝诘?3.26%，較第五次人口普查上升了2.93個百分點[4]。由此可見，老齡化已經(jīng)成為亟待解決的重要問題。為了緩解老齡化帶來的壓力，更加科學(xué)地管理老年人的健康，避免分配不均導(dǎo)致的養(yǎng)老服務(wù)配置不合理和養(yǎng)老資源浪費，老年人護理分級應(yīng)運而生。我國于2001-02-06發(fā)布《老年人福利機構(gòu)基本規(guī)范》，指出要對養(yǎng)老機構(gòu)的老年人進行科學(xué)分級護理。

2 國外養(yǎng)老機構(gòu)分級護理現(xiàn)狀

在發(fā)達國家，基于客觀的評估工具、科學(xué)的工時計量方法對老年人進行分級護理已成為其養(yǎng)老服務(wù)中不可或缺的一部分，也是我國亟須解決的重要問題。美國、日本、西班牙等發(fā)達國家均采用科學(xué)、整合的評估工具對老年人進行多維度(生理、心理、認知、社會等)、整體的評估，以劃分老年人的能力和護理等級，有效識別老年人可能發(fā)生的風(fēng)險并進行防范，同時制定包括飲食、活動、生活、心理等方面的養(yǎng)老服務(wù)計劃。其中，美國和日本均是在最小限數(shù)集(minimum data set，MDS)的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身國情和人口特征形成各自整合的評估體系，而西班牙則是整合《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)和WHO研發(fā)的失能老年人評估表來對老年人進行評估。

2.1 美國 作為率先進入老齡化社會的發(fā)達國家之一，美國養(yǎng)老機構(gòu)的分級護理(分級照護)體系已經(jīng)相當(dāng)健全，早在上世紀80年代末90年代初，美國就采用MDS作為評估入住長期照護機構(gòu)老年人的工具，其理論基礎(chǔ)為健康照顧系統(tǒng)模式，評估內(nèi)容包括認知、疾病、交流能力和聽力、視力、情緒和行為、心理健康等多個維度，每個維度均有具體分級標準[5]，不僅能分析老年人的需求和潛在危險、劃分護理等級、提供個性化照護，還能將收集的數(shù)據(jù)作為判斷照護質(zhì)量的指標、計算老年人對資源需求與付費的等級[6]。上世紀90年代初，有研究者在MDS的基礎(chǔ)上研制出國際居民評估工具(International Resident Assessment Instrument，Inter RAI)。Inter RAI是一個綜合的、針對各類人群和多個醫(yī)療場所的評估體系，目前為止已經(jīng)發(fā)展出19個套件，用于養(yǎng)老機構(gòu)的套件常為長期照護機構(gòu)評估工具(Long-Term Care Facilities，LTCF)。LTCF是一個對老年人疾病、心理及功能等多項目、多維度進行鑒定的全面而標準化的評估工具，可將老年人劃分為不同的能力和護理等級，觸發(fā)不同的護理問題，進而給予相應(yīng)級別的護理干預(yù)。經(jīng)過30多個國家研究者近30年的合作研發(fā)和臨床論證，Inter RAI已經(jīng)逐漸被許多國家和地區(qū)接受并使用[7]，成為科學(xué)劃分老年人護理等級、更好管理老年人醫(yī)療服務(wù)的有效工具。SEARS等[8]指出，無論是在護理的早期或者中期，Inter RAI的應(yīng)用均可以有效識別并降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險，保障老年人的安全，提高老年人的生存質(zhì)量。

2.2 日本 日本是世界上老齡化程度最為嚴重的國家，同時也是養(yǎng)老體系相對完善、養(yǎng)老護理經(jīng)驗極其豐富的國家[9]。日本以因素型臨床護理分級為理論基礎(chǔ)，在MDS的基礎(chǔ)上改編了長者健康及家居護理評估系統(tǒng)[9]，規(guī)定從8個維度整體而全面地對老年人進行評估，生成護理等級并提供相應(yīng)的照護內(nèi)容[10]，同時通過測量不同護理項目(照護內(nèi)容)所耗費的護理時間來推算不同護理級別的服務(wù)價格。1997年，日本制定了介護等級認定標準用于老年人長期護理分級，該標準將老年人的自理能力分為7個級別。2006年，政府與相關(guān)機構(gòu)制定了介護預(yù)防政策，對原評估項目進行了修改，將1997年制定的7個級別修定為8個等級護理級別，分別為：自立、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介護Ⅰ～Ⅴ級[11]。該政策在日本的老年護理保障中，為供給精準護理服務(wù)、合理劃定收費標準與分配護理補償費用提供了依據(jù)。

2.3 意大利 意大利作為歐洲發(fā)達國家，進入老齡化社會的時間相對較早，已形成了科學(xué)的評估和分級體系。意大利采用同質(zhì)資源利用系統(tǒng)組(Resource Utilization Groups System，RUG)，根據(jù)所需照顧內(nèi)容和數(shù)量將患者分為7個級別，再根據(jù)日常生活能力(ADL)得分、抑郁、康復(fù)及護理需求進一步分級歸類，不同級別老年人給予相應(yīng)的照護服務(wù)，每一個級別均有相同的基本護理內(nèi)容，大致包括基礎(chǔ)護理、精神心理護理、運動與康復(fù)、護理病歷的填寫等[12]。RUG除提供患者護理服務(wù)及其需求的信息外，還可以監(jiān)測和評價養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)，利于有效制定護理計劃，分配人員和資源[13]。

2.4 西班牙 西班牙則使用ICF和WHO研發(fā)的失能老年人評估表(The World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0，WHODAS-2)篩查入住機構(gòu)的老年人，劃分等級并給予個性化分級護理。結(jié)果顯示，WHODAS-2可以更多維度、寬領(lǐng)域地評估老年人的能力，其應(yīng)用價值優(yōu)于ADL，并可為老年人提供綜合、匹配的服務(wù)[14]。而ICF是一個從健康和健康相關(guān)狀況的整體觀視角出發(fā)，將健康狀況中的疾病、功能及殘疾等結(jié)合在一起考慮的多層面、跨學(xué)科的“生物-心理-社會”理論框架和綜合模式[15]，該量表共包含6個維度，1 424個條目，除可以用作統(tǒng)計、社會政策及效果評定工具外，更適合作為研究工具測量健康狀態(tài)，可與不同測量工具項目相融合，是優(yōu)秀的評估工具研發(fā)框架[16]，并已被意大利、澳大利亞、葡萄牙等國家廣泛應(yīng)用于機構(gòu)護理、家庭護理、老年人保健、特殊教育、失能人支持等領(lǐng)域[17]。

3 我國養(yǎng)老機構(gòu)分級護理現(xiàn)狀

3.1 香港和臺灣地區(qū) 較內(nèi)地而言，香港和臺灣地區(qū)老齡化進程相對較早，早年借鑒歐美等發(fā)達國家的經(jīng)驗，已形成了比較完善的照護體系。在香港地區(qū)：一方面，政府極注重發(fā)展機構(gòu)養(yǎng)老，發(fā)布《安老院條例》用于規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)；另一方面，香港于1997年引入美國Inter RAI評估工具，經(jīng)過香港大學(xué)的翻譯和矯正，最終形成“安老服務(wù)統(tǒng)一評估機制”，規(guī)定由專業(yè)的認可評估員對老年人的生理功能、自理能力、認知行為、情緒、社會支持、家庭支援等方面進行全面評估并分級，目前已得到國際認可[18]。由于人口老齡化的壓力，20世紀80年代末90年代初，臺灣地區(qū)逐漸形成了長期照護理論，并于2007年頒布“長期照顧十年計劃”，規(guī)定每個要進入機構(gòu)享受養(yǎng)老服務(wù)的老年人均應(yīng)接受ADL、工具性日常生活活動能力(IADL)、感知感覺(MMSE)、營養(yǎng)評估(MNA)等多方面綜合的評估，從而將其分為輕、中、重度失能3個等級并協(xié)調(diào)護理服務(wù)內(nèi)容[19]。

3.2 內(nèi)地 我國內(nèi)地關(guān)于養(yǎng)老機構(gòu)分級護理的研究相對滯后，于2001年頒布《老年人社會福利機構(gòu)基本規(guī)范》，規(guī)定依據(jù)老年人的需求情況和自理現(xiàn)狀將老年人劃分為自理(提供一般照護)、介助(提供半照護)、介護(提供全照護)3個等級，并規(guī)定每個級別相對應(yīng)的護理內(nèi)容，主要包括清掃房間、整理床單、整理衣物、整理儀表、口腔護理、二便護理等生活護理[20]。北京市、上海市及大連市等也均先后制定并發(fā)布了地方評估標準。北京市根據(jù)自理能力(包括進食、修飾及洗浴、穿/脫衣、排泄及如廁、移動等)將老年人護理分為5級[21]。上海市發(fā)布《老年照護等級評估要求》《老年護理院分級護理要求》，規(guī)定從生活自理能力、認知能力、情緒行為、視覺、社會生活環(huán)境、重大疾病6個方面對老年人進行評估，并將其分成正常、輕度、中度、重度4個護理等級[22]。大連市制定了《大連市社會福利機構(gòu)護理對象分級與分級護理規(guī)范》，規(guī)范中將老年人的護理分為三級護理、二級護理、一級護理及?？谱o理4個級別，列出了各級別護理老年人的條件和標準[23]。但上述體系存在評估項目不全面、分級依據(jù)單一、各級照護內(nèi)容模糊等問題。在此背景下，我國開展了眾多老年人分級護理的研究項目，大多是基于能力和需求兩方面進行評估。曾惠文等[24]在民政部頒布的《老年照護等級評估要求》基礎(chǔ)上結(jié)合18項護理問題等，將護理等級劃分為三級照護、二級照護、一級照護及專門照護。林清等[25]通過文獻分析、半結(jié)構(gòu)式訪談及德爾菲專家咨詢等研究方法，確定了養(yǎng)老機構(gòu)護理分級的標準指標，測評老年人的生活能力、認知能力、精神行為狀況及軀體健康狀況。由此可見，越來越多的研究者開始關(guān)注對老年人的綜合評估，不斷完善評估項目，從而使分級依據(jù)更全面，照護內(nèi)容更精準，但也有部分研究缺乏科學(xué)理論的指導(dǎo)。

4 健康管理視域下開展養(yǎng)老機構(gòu)分級護理的構(gòu)想

相較于發(fā)達國家，我國養(yǎng)老機構(gòu)分級護理仍存在一定差距，具體表現(xiàn)為：(1)以“健康促進為中心”的理念仍有待深入，缺乏科學(xué)的理論指導(dǎo)；(2)專業(yè)評估工具尚不健全，全方位綜合、客觀的評估工具有待探索；(3)照護等級與老年人需求不對等；(4)分級依據(jù)單一，分級指標不明確，不同等級的照護內(nèi)容界定模糊，未在科學(xué)測量護理項目工時的基礎(chǔ)上劃分等級，分級護理體系尚未健全；(5)照護等級劃分標準缺乏對照研究，照護服務(wù)規(guī)范有待完善，養(yǎng)老機構(gòu)執(zhí)行難度大，未能對政府養(yǎng)老補貼的發(fā)放提供客觀依據(jù)。此外，社會支持不足、人才資源緊缺、設(shè)施設(shè)備不健全等，均是目前存在差距的重要方面。因此，本課題研究旨在基于健康管理理論，探索老年人分級護理客觀評估工具，通過對護理項目(照護內(nèi)容)的工時測量，挖掘老年人分級護理的內(nèi)在運行機制，構(gòu)建養(yǎng)老機構(gòu)老年人分級護理模型。

健康管理以現(xiàn)代的健康概念和中醫(yī)“治未病”思想為指導(dǎo)，運用醫(yī)學(xué)、管理學(xué)等多學(xué)科理論、技能與方法，對個體或群體健康狀況及影響健康的危險因素進行全方位連續(xù)地檢測、評估及干預(yù)，實現(xiàn)以促進人人健康為核心的新型醫(yī)學(xué)服務(wù)的過程，其目的是以最小的投入獲取最大的健康效益[26]。上世紀50年代，健康管理在美國興起，隨之英國、德國、日本、法國等發(fā)達國家紛紛效仿并積極研究，將其應(yīng)用在疾病管理、殘疾管理、改變生活方式、綜合人群健康管理等領(lǐng)域。該學(xué)說認為，每個人在生命的不同階段均有著不同的健康管理需求，在生命同一階段的不同老年人也有著不同的健康管理需求。本研究擬以健康管理為理論指導(dǎo)，針對老年人的病情、能力狀況及需求，提供分層健康照護，構(gòu)建老年人分級護理體系。以健康管理為劃分等級的理論依據(jù)，將老年人的能力作為等級劃分標準，依據(jù)老年人的需求建立相應(yīng)的照護內(nèi)容，測量具體照護內(nèi)容的護理時長和工作強度，尋找照護等級與老年人能力、照護內(nèi)容、護理工時的內(nèi)在聯(lián)系性，構(gòu)建新的分級護理體系。以期通過該體系客觀反映老年人的能力、需求及護理服務(wù)工作量，為老年人購買養(yǎng)老服務(wù)、政府制定補貼標準、機構(gòu)劃分收費標準提供依據(jù)。

綜上所述，我國養(yǎng)老服務(wù)起步較晚、人口老齡化形勢較為嚴峻，而養(yǎng)老機構(gòu)分級護理仍存在諸多問題，與發(fā)達國家相比差距較大。因此，在借鑒國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，以科學(xué)理論為支撐，根據(jù)我國的文化、社會特征，建立科學(xué)的分級標準，研制綜合、客觀的評估工具，測量基于老年人需求的照護內(nèi)容所耗時間、強度，不斷探索符合我國國情的養(yǎng)老機構(gòu)分級護理體系已刻不容緩。

作者貢獻：王燕君進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文，進行英文的修訂，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；朱遠進行文章的可行性分析；張沁進行資料收集；桂前進行論文的修訂；徐桂華對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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ClassifiedCareDeliveredinDomesticandAbroadNursingInstitutionsandtheIdeafortheDevelopmentofCareClassificationSystemforDomesticNursingInstitutions

WANGYan-jun,ZHUYuan,ZHANGQin,GUIQian,XUGui-hua*

SchoolofNursing,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China

*Correspondingauthor:XUGui-hua,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:xgh_88@126.com

Global aging has been an irreversible trend.As nursing institutions play an important role in delivering care for the elderly,whether they can objectively assess the conditions,self-care ability and needs of the elderly,and scientifically classify the care for the elderly are of great significance.In view of the classified care status in domestic nursing institutions(DNI),we concluded that the care classification system carried out in these institutions is not perfect and needs to be improved.Furthermore,based on the review of the classified care delivered in abroad nursing institutions,we put forward targeted conceptions for solving the problems in classified care delivered in DNI with health management as the theoretical guidance,in order to provide a reference for the development of classified care system for DNI.

Nursing care;Aged;Homes for the aged

國家自然科學(xué)基金資助項目(71673149)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.34.002

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2017-07-12；

2017-10-30)

王鳳微)