朱宏銳 曾 慧

(海南醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?570100)

代謝綜合征與老年人輕度認(rèn)知功能障礙相關(guān)性研究進(jìn)展

朱宏銳 曾 慧1

(海南醫(yī)學(xué)院，海南 海口 570100)

代謝綜合征；認(rèn)知功能障礙

代謝綜合征(MS)由遺傳和環(huán)境因素共同作用所引起，包括中心性肥胖、高血壓、高血糖癥、血脂代謝紊亂，高甘油三酯(TG)血癥及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低下〔1〕。近年越來(lái)越多的研究表明MS及其組分與老年人輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)的發(fā)生密切相關(guān)。MCI是老年期癡呆(AD)的預(yù)警信號(hào)，而AD至今沒(méi)有很好的治療方法。本文就國(guó)內(nèi)外對(duì)整體MS及其各組分與MCI關(guān)系的研究進(jìn)行綜述。

1 MS

1.1 MS的診斷標(biāo)準(zhǔn) MS目前還沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，用的較多的是根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，MS必須有中心型肥胖(腰圍：男性≥90 cm，女性≥80 cm)，同時(shí)至少包括以下兩個(gè)條件：①高TG：≥150 mg/dl(1.7 mmol/L);②降低的HDL-C：男性<40 mg/dl(1.03 mmol/L)，女性<50 mg/dl(1.29 mmol/L);③血壓(BP)(收縮壓≥130 mmHg或舒張壓≥85 mmHg或已診斷患有高血壓);④增高的空腹血糖：≥100 mg/dl(5.6 mmol/L)或已診斷患有2型糖尿病。

1.2 MS的發(fā)病率 中國(guó)MS的發(fā)病率在逐年升高〔3〕，美國(guó)60歲及以上老年人MS的發(fā)病率估計(jì)達(dá)到了43.5%〔4〕。老年人MS發(fā)病率不斷增高主要是由于不良生活方式導(dǎo)致的〔5〕，如超重、缺少鍛煉、高糖飲食、吸煙等。隨著年齡的增長(zhǎng)，MS的發(fā)病率也不斷增高〔6〕。不同的研究MS各組成部分的發(fā)生率不一致，這可能是由于研究對(duì)象人群的人種、地域、年齡差異。較近的研究顯示各成分發(fā)生率高低依次是高血壓、肥胖、高血脂、高血糖、低高密度脂蛋白-膽固醇〔7〕。此外，MS的發(fā)病率存在性別差異，先前的研究表明女性更容易發(fā)生MS〔8〕。與男性相比，女性的身體質(zhì)量指數(shù)、腰臀比、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、HDL和TG都更高〔9〕。其原因主要包括性激素的改變，飲食結(jié)構(gòu)和攝入量，更年期能量消耗等。

2 MCI

2.1 MCI的定義及分類(lèi) 對(duì)MCI的定義有很多種，普遍采用的定義〔10〕：介于正常老化和輕度癡呆之間的一種臨床狀態(tài)，主要表現(xiàn)為記憶障礙，并伴有或不伴有其他方面的輕度認(rèn)知功能下降；但不影響個(gè)體正常的社會(huì)和日常生活功能，不能將其解釋為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，精神障礙或其他的醫(yī)學(xué)疾病。MCI存在不同的亞型，較常用的分為兩型：遺忘型MCI(aMCI)和非遺忘型MCI(naMCI)。研究較多的是aMCI，其表現(xiàn)為以記憶損傷為主的認(rèn)知功能下降，并且發(fā)展成AD的比例很高。不同的MCI 個(gè)體的轉(zhuǎn)歸不相同。

2.2 MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn) MCI診斷較為困難，需要借助一定的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，腦部成像，腦電生理評(píng)估等。其診斷標(biāo)準(zhǔn)較多，有中國(guó)學(xué)者根據(jù)1999年P(guān)etersen提出的標(biāo)準(zhǔn)拓展了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔11〕：①可以被家人或同事等證實(shí)的記憶力下降;②認(rèn)知功能的其他方面未受影響或僅受到輕微的影響;③日常生活不受影響;④還未達(dá)到診斷為AD的標(biāo)準(zhǔn);⑤不是由其他疾病引起的癥狀;⑥全面衰退量表(GDS)得分為2～3分，臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)得分為0.5分，記憶測(cè)試的得分至少比同年齡，相同教育水平的個(gè)體的平均得分低1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)得分要高于24分或者M(jìn)attis臨床癡呆評(píng)定量表(DRS)得分至少達(dá)到123分。

2.3 MCI的發(fā)病率 MCI的發(fā)病受很多因素影響，不同人種，不同地域的發(fā)病率都不一樣。在歐洲和北美的發(fā)病率是2.8%～17.5%〔12〕。在中國(guó)不同地域省份的發(fā)病率不一樣，為5.4%～25.0%〔13〕。隨著年齡的增長(zhǎng)，MCI的發(fā)病率也不斷增高，并且女性的發(fā)病率更高。MCI 是AD得高危狀態(tài)，在對(duì)MCI患者的為期3年的跟蹤研究中發(fā)現(xiàn)，27.7%的MCI發(fā)展成了AD，而對(duì)照組只有0.7%〔14〕。在山西太原的研究中也顯示，MCI患者平均每人每年發(fā)展成AD的概率是6.5%，而沒(méi)有MCI的老年人的概率是1.2%，RR值為5.27〔15〕。

3 MS和MCI的相關(guān)性

3.1 MS整體和MCI的相關(guān)性 Yaffe等〔16〕研究顯示MS作為一個(gè)整體，是認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)性高于除了血糖紊亂外的任何一個(gè)組成部分。趙曉紅等〔17〕在對(duì)124例MS患者的研究中表明MS作為整體與其單一組分在預(yù)測(cè)MCI危險(xiǎn)重要性方面還是有區(qū)別的，即MS整體對(duì)MCI的影響大于MS單一成分，并且在排除糖尿病后這一關(guān)系依然存在。這和Dik等〔18〕、嚴(yán)春梅等〔19〕研究也一致。此外，MS所含有的組分越多，對(duì)認(rèn)知功能的損害越大，發(fā)生MCI的風(fēng)險(xiǎn)性越高。

3.2 MS各組分與MCI的相關(guān)性

3.2.1 高血糖與MCI 高血糖是引起MCI的最主要的危險(xiǎn)因素〔20〕。患有糖尿病的患者發(fā)生MCI的概率是沒(méi)有糖尿病人群的4倍〔21〕。空腹血糖升高造成的認(rèn)知損害涉及記憶、學(xué)習(xí)新知識(shí)的能力、注意力、語(yǔ)言、視空間能力、視覺(jué)空間能力等多個(gè)領(lǐng)域。其原因可能是：①高血糖對(duì)認(rèn)知功能具有直接的消極作用，MS其他組分沒(méi)有這個(gè)直接的消極作用〔22〕。②高血糖通過(guò)心血管疾病和動(dòng)脈粥樣硬化來(lái)影響認(rèn)知功能。③高血糖通過(guò)糖尿病來(lái)影響認(rèn)知功能〔23〕，而糖尿病對(duì)認(rèn)知功能和癡呆的相關(guān)性已經(jīng)被證實(shí)了。

3.2.2 血脂代謝紊亂與MCI 高血脂能損害記憶功能和信息處理的速度，是認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素。血脂水平增高增加MCI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的原因可能與血脂水平的升高時(shí)β淀粉樣蛋白(Aβ)產(chǎn)生過(guò)多〔24〕，進(jìn)而損壞腦動(dòng)脈的內(nèi)皮組織，加速動(dòng)脈粥樣硬化，降低血液流動(dòng)速度，延遲腦部代謝，進(jìn)而引起認(rèn)知功能的受損。而Farr等〔25〕認(rèn)為，高甘油三酯血癥影響谷氨酸受體，造成海馬突觸傳遞障礙而影響記憶的形成。因此，血脂代謝紊亂導(dǎo)致 MCI 發(fā)生的機(jī)制尚需更全面的相關(guān)研究予以證實(shí)。

3.2.3 肥胖與MCI 中心型肥胖是MS重要的病理基礎(chǔ)之一〔26〕。Misiak等〔27〕認(rèn)為肥胖是MCI和AD的危險(xiǎn)因素和重要病因。中心肥胖與aMCI密切相關(guān)。其導(dǎo)致認(rèn)知功能受損的機(jī)制可能是內(nèi)臟脂肪的大量堆積，代謝障礙〔28〕，脂肪細(xì)胞吸收葡糖糖，損壞胰島素受體基底蛋白質(zhì)對(duì)胰島素信號(hào)的接收，誘導(dǎo)胰島素抵抗的發(fā)生，進(jìn)而影響認(rèn)知功能。但在Stewart等〔29〕和王清青等〔24〕研究中卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肥胖與MCI存在相關(guān)性，Stefan 等〔30〕認(rèn)為其原因可能是某些類(lèi)型的肥胖與胰島素抵抗并無(wú)關(guān)聯(lián)，因此不一定能夠增加認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.4 高血壓與MCI 血壓增高和認(rèn)知功能減退都受年齡的影響，隨著年齡的增大，風(fēng)險(xiǎn)也增大。馬菲等〔31〕研究顯示是否罹患高血壓及高收縮壓是影響認(rèn)知降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要影響記憶、操作速度、注意力、智力等方面的認(rèn)知功能。王瑞等〔32〕研究也表明有高血壓的患者更容易發(fā)生MCI。但也有研究并未發(fā)現(xiàn)高血壓與 MCI 之間存在相關(guān)性，認(rèn)為其原因可能是在老年人中，高血壓可以預(yù)防大腦血流灌注不足，從而防止認(rèn)知功能損害的發(fā)生〔33〕。

4 MS對(duì)MCI影響的相關(guān)機(jī)制

4.1 炎癥 中央和外周的炎癥反應(yīng)是MCI和AD的神經(jīng)退化病變的病理機(jī)制〔34〕。Dik等〔20〕通過(guò)橫斷面研究探討了MS、血清炎性成分及認(rèn)知功能的關(guān)系，也發(fā)現(xiàn)具有高水平炎癥的老年MS者較低炎癥水平的MS者更易發(fā)生認(rèn)知能力下降和認(rèn)知缺損。有學(xué)者表示MS是一種慢性、系統(tǒng)性的炎癥狀態(tài)，炎癥通過(guò)各種復(fù)雜的細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制參與MS的發(fā)生、發(fā)展〔35〕。其中參與MS的病理生理過(guò)程的炎性遞質(zhì)、炎癥因子有基質(zhì)金屬蛋白(MMP)-9〔36〕、細(xì)胞間黏附因子(ICAM)-1〔37〕和脂聯(lián)素等；不同炎癥因子之間可能相互影響，形成了一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，獨(dú)立或協(xié)同發(fā)揮作用，共同參與MCI 的發(fā)病過(guò)程。MMP-9、ICAM-1是MCI 的危險(xiǎn)因素，與MCI的病程進(jìn)展，嚴(yán)重程度可能相關(guān)。MCI和AD老年人血漿中的脂聯(lián)素水平升高，同時(shí)MCI患者中腦脊液的脂聯(lián)素也比對(duì)照組高〔38〕，而且與蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分呈顯著正相關(guān)；說(shuō)明脂聯(lián)素可能在一定程度上延緩了癡呆的發(fā)展，脂聯(lián)素是MCI的保護(hù)因子〔34〕。脂聯(lián)素是脂肪細(xì)胞分泌的一種內(nèi)源性生物活性多肽或蛋白質(zhì)，是胰島素的增敏劑。其主要通過(guò)高分子量脂聯(lián)素抑制白細(xì)胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)的表達(dá)，發(fā)揮消除胰島素抵抗和抗感染作用，進(jìn)而保護(hù)認(rèn)知功能〔39〕。

4.2 胰島素抵抗 胰島素抵抗和高胰島素血癥是MS核心機(jī)制。近來(lái)研究證實(shí)〔40〕，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)廣泛存在胰島素受體，腦神經(jīng)細(xì)胞具有合成胰島素的功能。胰島素能調(diào)節(jié)腦組織對(duì)糖的利用；影響多巴胺，乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和重?cái)z取，進(jìn)而改善記憶和認(rèn)知功能；可以促進(jìn)一些存活神經(jīng)因子的表達(dá)，保護(hù)神經(jīng)元；還具有抗感染作用〔41〕。胰島素調(diào)節(jié)失常通過(guò)多種途徑來(lái)影響認(rèn)知功能，如：降低皮質(zhì)葡萄糖利用率；增加氧化應(yīng)激；通過(guò)抑制胰島素抗原的形成，增加神經(jīng)元纖維的形成和Aβ的聚集，促使脂肪組織發(fā)生炎癥反應(yīng)等〔42〕。

4.3 瘦素抵抗 瘦素也稱(chēng)抗肥胖因子，是一種脂肪細(xì)胞分泌的多功能激素，在調(diào)節(jié)機(jī)體攝食和能量代謝中發(fā)揮重要作用，瘦素在肥胖、糖尿病、心血管疾病和缺血再灌注損傷等方面的作用也被重視。瘦素受體后腺苷酸激活蛋白酶-乙酰輔酶A羧化酶(AMPK-ACC)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路障礙是引發(fā)肥胖和二型糖尿病的重要原因，進(jìn)而可能導(dǎo)致了認(rèn)知功能障礙〔43〕，主要表現(xiàn)在影響學(xué)習(xí)記憶功能。有研究顯示瘦素缺乏的肥胖小鼠行動(dòng)能力受損〔44〕。瘦素和Aβ的形成和聚集也存在一定的關(guān)系〔45〕。

4.4 微血管損傷〔46〕主要由糖尿病或高血糖引起的微血管損傷。其通過(guò)微血管壁的病變、微血流紊亂和微循環(huán)血液理化特性改變幾個(gè)機(jī)制損傷微血管，進(jìn)而直接損傷腦神經(jīng)元，導(dǎo)致腦結(jié)構(gòu)破壞及腦功能改變，影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度及神經(jīng)遞質(zhì)受體的功能，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙〔47〕。此外，心臟疾病、腦卒中、亞臨床血管疾病(高信號(hào)白質(zhì)，沒(méi)有臨床表現(xiàn)的梗死，微出血等)也是潛在的導(dǎo)致微血管損傷的致病因素。

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〔2016-01-15修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

曾 慧(1966-)，女，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年認(rèn)知及護(hù)理研究。

朱宏銳(1990-)，女，碩士，主要從事老年認(rèn)知及護(hù)理研究。

R-1

A

1005-9202(2017)03-0778-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.112

1 中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院