葉子輝，邵利明，吳文君

·全科醫(yī)學教育研究·

健康中國視域下的全科醫(yī)學教育發(fā)展研究

葉子輝*，邵利明，吳文君

健康中國理念的提出是對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求具體化和目標化。本文以健康中國理念為視角，總結全科醫(yī)學發(fā)展對大眾健康和健康中國的作用與價值，分析我國現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中全科醫(yī)學發(fā)展的不足，以及醫(yī)學教育中全科醫(yī)學發(fā)展滯后所產生的現(xiàn)實問題。同時，提出推進全科醫(yī)學和全科醫(yī)學教育發(fā)展的建議，包括正確認識全科醫(yī)學和全科醫(yī)學教育、院校教育的人才培養(yǎng)定位與社會需求相適應、開展院校與社區(qū)合作人才培養(yǎng)模式、建立健全全科醫(yī)學繼續(xù)教育機制體系。

全科醫(yī)學；教育，醫(yī)學；健康中國

葉子輝，邵利明，吳文君.健康中國視域下的全科醫(yī)學教育發(fā)展研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(19)：2383-2388.[www.chinagp.net]

YE Z H,SHAO L M,WU W J.Development of general practice education from the perspective of Healthy China[J].Chinese General Practice，2017，20(19)：2383-2388.

伴隨《健康中國2030規(guī)劃綱要》(《綱要》)[1]的出臺，習近平總書記重申“沒有全民健康，就沒有全面小康”的重要論斷，這是今后十五年推進中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設發(fā)展的行動綱領。“健康中國2030”是繼原衛(wèi)生部“健康中國2020”理念提出后的我國醫(yī)藥衛(wèi)生領域的又一重要里程碑，其將居民健康發(fā)展規(guī)劃上升到新的高度[2]。健康中國理念的提出是進一步強調“推進健康中國建設，要堅持預防為主”，以預防為主減少疾病發(fā)生，通過推進健康管理事業(yè)發(fā)展促進全民健康。“共建共享、全民健康”理念的實施推進同時也要求強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設、保障基層基本醫(yī)療衛(wèi)生服務供給，建立更為合理的體制機制以滿足人民群眾的健康需求。健康中國理念和全民健康概念是實現(xiàn)國家醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展目標從宏觀指標數據向人民群眾個體健康的轉變，未來的醫(yī)藥衛(wèi)生產業(yè)發(fā)展將更為注重個體的健康質量和居民的經濟發(fā)展健康紅利獲得。全科醫(yī)生作為居民的“健康守門人”，也是現(xiàn)階段分級診療制度的基層衛(wèi)生保障關鍵，更是家庭簽約服務的直接執(zhí)行者，但受我國全科醫(yī)學人才培養(yǎng)模式的影響，目前存在人才培養(yǎng)不能有效滿足醫(yī)療體制需求的情況。本文以健康中國為視角，明確了全科醫(yī)學在建設健康中國中的作用與價值，分析了我國全科醫(yī)學教育發(fā)展的不足和突出問題，并提出了相應建議。

1 全科醫(yī)學在建設健康中國中的作用與價值

《綱要》中提出“以全科醫(yī)生為重點，加強基層人才隊伍建設”，結合“?；鶎?、強基層、建機制”的基層衛(wèi)生服務建設理念。此前，國務院辦公廳在《關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務的通知》(國辦發(fā)〔2016〕26號)中明確將“關于健全家庭醫(yī)生簽約服務和管理的政策文件”作為年度工作重點。在《綱要》出臺之前，國家層面已經認識到全科(家庭)醫(yī)學在居民健康方面的重要價效作用，尤其是通過全科醫(yī)生簽約制度建立的分級診療體系，實現(xiàn)國家醫(yī)療衛(wèi)生健康資源更為合理的配置。全科醫(yī)生簽約制度的建立，是推動國家健康計劃的重要抓手，國家主導的健康計劃推動醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展將逐步實現(xiàn)由粗放向精細的轉變，是實現(xiàn)國家醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展方向由供給側醫(yī)療服務的產出供給向需求側的健康管理干預降低疾病發(fā)生率的轉變。

《綱要》中闡述的健康中國理念核心是居民的健康問題由治療到預防的轉變，即在疾病的未發(fā)生階段通過有效的健康生活方式、健康環(huán)境影響實現(xiàn)疾病發(fā)生率降低。據統(tǒng)計，影響我國人群死亡的主要病因和疾病危險因素分別為人類生物學因素、行為生活方式因素、環(huán)境因素、醫(yī)療衛(wèi)生保健因素。除人類生物學因素是后天人類無法改變和避免的外，其他影響人類健康、導致疾病發(fā)生的因素均可以通過公共衛(wèi)生計劃和家庭健康管理的方式進行預防。

居民健康問題是國家在經濟發(fā)展后應當承擔的政府責任，也是國家經濟發(fā)展的持續(xù)動力保障和長久發(fā)展的人力成本保障。居民的健康成本會伴隨社會經濟發(fā)展和人均可預期壽命延長出現(xiàn)快速增長，為解決居民健康成本過快增長帶來的社會壓力，上世紀五六十年代以來，以美國為首的西方國家開始探索新的醫(yī)療衛(wèi)生服務供給模式，以應對日益嚴重的?？品只t(yī)學模式帶來的健康問題和滿足老齡化社區(qū)疾病的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。作為普遍性社會問題，國家也主動承擔起維護公眾健康權益的責任，構建起國家主導的居民健康發(fā)展計劃，如健康美國、健康日本21等，在發(fā)展中逐漸形成了以全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生為載體的基層、社區(qū)、家庭醫(yī)療衛(wèi)生服務供需模式[3]。經歷半個多世紀的發(fā)展，在西方國家中全科醫(yī)師在醫(yī)療衛(wèi)生體系中有著重要的作用，接診并處理居民大部分的日常健康問題，并從事居民的健康管理工作。實行全科(家庭)醫(yī)生制度，以家庭為單位的醫(yī)療服務體系建立可以更為有效地提高醫(yī)療衛(wèi)生產業(yè)的服務效率，將粗放式的健康服務供給逐步轉變?yōu)榫毣⒕_式的健康服務供給。全科(家庭)醫(yī)生是居民日常管理、預防保健與專業(yè)?？苹呒夹g醫(yī)療機構之間的橋梁，是從專業(yè)醫(yī)療角度給予居民關于醫(yī)療措施和健康意見的。全科(家庭)醫(yī)生是居民和醫(yī)療機構之間的行為個體或群體，制度化的建設將更為有效提升醫(yī)療服務的精細化和效率。

《綱要》提出的“健康中國2030”計劃以及通過改變需求側的方式推動居民健康計劃發(fā)展，其中實現(xiàn)需求側改革的重要手段為全科醫(yī)師制度的建立和全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)。通過建立穩(wěn)定的全科(家庭)醫(yī)師制度，將有效地推進以社區(qū)、家庭為單位的慢性病管理統(tǒng)化、區(qū)域人群健康管理規(guī)?；?，從而推動居民健康水平的提高。推進全科醫(yī)師在基層、社區(qū)的工作職能和范圍，將更為有效地調動現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，以更高效、精準的方式服務人民群眾。在總體上看，我國每千人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師數為1.94人(2014年)，同期英國為2.5人、美國為2.8人、新加坡為2.0(2013年)，韓國為2.1人，我國與其他國家差別不大[4]?，F(xiàn)階段“看病難、看病貴”的問題并非單純的因為醫(yī)療人員缺乏，而是存在醫(yī)務人員學歷水平低及過度?？苹默F(xiàn)實困境。在美國，全科(家庭)醫(yī)生承擔超過40%的居民醫(yī)療服務工作量，醫(yī)師群體中也有著超過30%的全科醫(yī)師在執(zhí)業(yè)[5]。據不完全統(tǒng)計，二、三級醫(yī)院的門診患者中，僅有5%左右的患者需要?？漆t(yī)生診治，而90%以上的健康問題可以通過訓練有素的全科醫(yī)師來解決[6]。從現(xiàn)實的醫(yī)療經驗來看，全科醫(yī)師制度的建設和全科人才的培養(yǎng)關系著我國基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和基本醫(yī)療服務供給制度建設的成功與否，也是新醫(yī)改中實現(xiàn)分級診療制度的具體實施與落腳，是解決我國現(xiàn)存“看病難”問題的重要路徑選擇。現(xiàn)階段，我國的全科醫(yī)學發(fā)展和全科醫(yī)師制度培養(yǎng)體系剛剛起步，需要進一步的完善體制機制，利用政策和市場的雙重引導推進全科醫(yī)學的發(fā)展和全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的健全，以此推動“健康中國2030”戰(zhàn)略的落地與實施，促進人民群眾的健康水平提高。

2 我國全科醫(yī)學教育的發(fā)展與實踐

全科醫(yī)學理論在上世紀八十年代末傳入我國，國內學者也認識到基于醫(yī)學模式的轉變和健康需求的變化、開展全科醫(yī)學教育對我國醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)的重要性，提出要在國內發(fā)展家庭醫(yī)學、培養(yǎng)全科醫(yī)師[7]。原首都醫(yī)學院于1989年在國內創(chuàng)辦首個全科醫(yī)師培訓中心，繼而招收國內首屆全科醫(yī)學專業(yè)本科生(1992年)，成為國內全科醫(yī)學教育的拓荒者。經歷了數年探索，1999年“全國全科醫(yī)學教育工作會議”的召開標志著我國全科醫(yī)學教育進入新的階段，其后下發(fā)的《衛(wèi)生部關于發(fā)展全科醫(yī)學教育的意見》(衛(wèi)科教發(fā)〔2000〕第34號)成為國內全科醫(yī)學教育發(fā)展的指導綱要。國內部分醫(yī)學院校開始陸續(xù)建立全科醫(yī)學專業(yè)并招收本科生，主要為培養(yǎng)具有處理臨床常見病能力、掌握初級婦幼保健知識、為社區(qū)和家庭單位提供醫(yī)療健康服務的醫(yī)學人才。

上世紀末和本世紀初的全科醫(yī)學教育實踐是國內醫(yī)學教育對全科醫(yī)學教育進行的有益探索，但此階段國內醫(yī)療衛(wèi)生體制環(huán)境受人力資源體制變革和醫(yī)療市場化影響，全科醫(yī)學教育的人才培養(yǎng)缺乏必要的社會承接，即在國家層面缺乏對全科醫(yī)生使用的政策指引，在市場層面尚不具有明顯的全科人才需求，導致全科醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生對口就業(yè)困難，多數畢業(yè)生脫離全科醫(yī)學范圍注冊在其他專科科室工作。受各種因素影響，在2004年以后，國內多所醫(yī)學院校全科醫(yī)學本科專業(yè)基本停止招生，僅有的幾所也逐漸縮小招生規(guī)模。全科醫(yī)學教育發(fā)展遭遇與社會發(fā)展脫節(jié)的問題也是目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的表象性問題，上世紀九十年代以來的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“總體上是不成功的”是全科醫(yī)學教育發(fā)展受挫的根本原因。

2009年，新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，國家再次認識到全科醫(yī)學在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的作用和價值。2010年國家發(fā)改委、原衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合頒布《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務隊伍建設規(guī)劃》(發(fā)改社會〔2010〕561號)，提出到2012年要完成的任務是“三年內培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)生，基本實現(xiàn)城市每萬名居民有1～2名全科醫(yī)生，農村每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1名全科醫(yī)生”。同時提出開展農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作，以臨床醫(yī)學(全科醫(yī)學方向)為培養(yǎng)目標的定向人才培養(yǎng)模式，恢復全科醫(yī)學人才的本科培養(yǎng)工作。到2014年我國全科醫(yī)生數達到172 597名，其中僅64 156名注冊的執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學專業(yè)，另有108 441名取得全科醫(yī)學培訓合格證但未將執(zhí)業(yè)范圍注冊為全科[5]。

為進一步推進全科醫(yī)生培養(yǎng)制度建立和全科醫(yī)學教育發(fā)展，《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》(國發(fā)〔2011〕23號)構建起“下得去、留得住、用得好”的全科醫(yī)學人才培養(yǎng)目標。新的指導意見定義全科醫(yī)生是“主要在基層承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務”，是居民的“健康守門人”，并將其培養(yǎng)體系設定為“5+3”模式，即以五年制臨床醫(yī)學本科畢業(yè)生基礎開展全科醫(yī)生規(guī)范化培訓，以此培養(yǎng)合格的全科醫(yī)學人才。與此同時卓越醫(yī)生教育體制的層次中，結合農村訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)計劃，開展面向農村等基層地區(qū)的“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，即以三年制醫(yī)學?？飘厴I(yè)生為基礎結合2年畢業(yè)后助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓?！?+3”和“3+2”，此兩種模式是現(xiàn)階段我國主要的全科醫(yī)學人才培養(yǎng)模式。

3 我國全科醫(yī)學教育發(fā)展中突出存在的問題

全科醫(yī)學的學科誕生是為了使醫(yī)學實踐能更好滿足社會對醫(yī)療服務需求，是以需求為導向的醫(yī)學發(fā)展模式，以社會需求為導向的醫(yī)學發(fā)展模式要求醫(yī)學教育應當盡快做出合適的轉變，推進醫(yī)學院校在全科醫(yī)學人才培養(yǎng)職能上的價值提升?，F(xiàn)階段，相對于我國的全科醫(yī)師制度和全科醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，醫(yī)學教育和社會認知層面還存在許多不足。

3.1 社會對全科醫(yī)學的認知定位存在偏差 我國在推行分級診療制度時宣傳“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”，此種社會認知直接將全科醫(yī)生在基層服務的智能化定在處理“小病”，將全科醫(yī)學的服務對象定位為居民日常健康中出現(xiàn)的“小病”。社會認知在醫(yī)學教育上，就是目前我國醫(yī)學教育事業(yè)不愿意將人才培養(yǎng)的精力和資源投入在培養(yǎng)從事“小病”治療的全科醫(yī)師上。因歷史原因，目前在基層從事醫(yī)療服務的醫(yī)務人員存在學歷水平不高、職稱層次偏低、社會成就感不足、待遇保障水平低等問題。院校在培養(yǎng)全科醫(yī)學人才時，學生對就業(yè)前景的不看好致使生源質量偏低，甚至影響到整個學校的招生問題，部分醫(yī)學院校開設全科醫(yī)學后因困難又停招這個專業(yè)。同時，也造成了居民對基層全科醫(yī)生的不信任，擔心基層首診在基層的要求影響自己自由就醫(yī)，或者基層醫(yī)生水平耽誤自身病情[8]。政策的宣傳也反映出社會對基層醫(yī)療的認知定位，這種定位不當直接影響基層衛(wèi)生服務人員的待遇水平和職業(yè)成就感，醫(yī)學生在面臨職業(yè)選擇的過程中往往會避開這類基層的就業(yè)單位，即便是醫(yī)學院校培養(yǎng)的定向全科醫(yī)學人才在就業(yè)過程中也會選擇逃避到基層去的被動局面。社會認知的偏差直接影響全科醫(yī)學教育的開展和人才的培養(yǎng)，這種影響需要通過眾多聯(lián)動性改革予以轉變。

3.2 繼續(xù)醫(yī)學教育的培養(yǎng)質量與數量難以兼顧 繼續(xù)醫(yī)學教育是現(xiàn)階段實現(xiàn)基層醫(yī)務人員向全科醫(yī)師轉型的重要途徑，在醫(yī)學院校人才培養(yǎng)周期長的局面下，是培養(yǎng)全科醫(yī)學人才最為有效的方式。全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的繼續(xù)醫(yī)學教育主要以全科醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育學習班、脫產式全科醫(yī)學培訓班等形式展開，不同形式的繼續(xù)教育產生的效果和質量也存在差別。安徽省在2005—2012年，以半脫產繼續(xù)教育的方式為基層輪訓了萬余名全科醫(yī)學人才，占全省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的6.6%，但這種繼續(xù)教育培訓存在層次低、質量失衡的問題[9]，難以在基層有效開展全科(家庭)醫(yī)療工作，僅為日常業(yè)務能力的醫(yī)生。浙江省開展的全日制脫產3～4年制全科醫(yī)學人才培養(yǎng)，培養(yǎng)質量得到保證，在經過十余年發(fā)展培養(yǎng)兩百余名合格的全科醫(yī)學人才[10]，其中過半數培訓合格學員并未選擇到基層或社區(qū)就業(yè)。同時，雖然國內已經成立40多個國家級的全科醫(yī)學規(guī)范化培訓基地，卻普遍缺乏全科醫(yī)師培訓合格師資[11]，很多醫(yī)學院校的全科醫(yī)學專業(yè)研究生導師的資格也備受爭議。通過繼續(xù)醫(yī)學教育的方式培養(yǎng)全科醫(yī)學人才在培養(yǎng)質量和數量上難以兼顧，同時受培訓師資的影響，致使很多地區(qū)在人才培養(yǎng)上花費頗多卻成效不足。

3.3 院校人才培養(yǎng)模式與社會需求不銜接 國外全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)基礎是院校教育，結合畢業(yè)后全科醫(yī)學規(guī)范化培訓等形式開展[12]。目前我國的全科醫(yī)學人才培養(yǎng)在汲取國外經驗的基礎上，結合國內人才培養(yǎng)與需求情況，采取院校教育和畢業(yè)后繼續(xù)教育相結合的方式分別開展了“5+3”卓越醫(yī)師培養(yǎng)計劃(全科醫(yī)學方向)和“3+2”助理全科醫(yī)師培養(yǎng)兩種全科醫(yī)學人才培養(yǎng)模式。前者屬于高層次全科醫(yī)學人才培養(yǎng)模式，但目前存在醫(yī)學生經歷8年的高投入醫(yī)學教育后，基層或社區(qū)就業(yè)趨向較低的情況。即便是經濟較為發(fā)達的上海地區(qū)，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的基層或社區(qū)就業(yè)趨向也僅為三成[13]。后者的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式使居民對基層的衛(wèi)生服務能力持有懷疑態(tài)度，低層次基層趨向性的全科醫(yī)學人才培養(yǎng)受臨床經驗和學歷的雙重限制，基層的醫(yī)療衛(wèi)生供給能力并未得到明顯提升，在推行分級診療中的基層首診將存在較大難度。影響全科醫(yī)師下基層的原因除收入待遇因素外，還有社會地位、職稱晉升、職業(yè)成就感等多種因素。同時，部分高校在開展免費定向醫(yī)學生培養(yǎng)的過程中，將這部分臨床醫(yī)學專業(yè)的學生定義為全科醫(yī)學方向，但是現(xiàn)實培養(yǎng)過程中并未真正落實全科醫(yī)學的人才培養(yǎng)目標。目前我國醫(yī)學院校教育的全科醫(yī)學人才培養(yǎng)，存在培養(yǎng)層次與社會需求嚴重不符的局面，即高層次的全科醫(yī)學人才難以下到基層服務社區(qū)，低層次的模式難以滿足基層的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

4 健康中國視域下的全科醫(yī)學教育變革與發(fā)展途徑

健康中國理念的提出是對我國經濟社會發(fā)展成就的肯定，也是讓人民群眾享受社會發(fā)展福利的現(xiàn)實路徑選擇。我國的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革進入深水區(qū)，就是要打破過往的以疾病為中心的醫(yī)療供需模式，通過將“戰(zhàn)線”前移，以預防為重點，降低人民群眾的疾病發(fā)生率，以減少實際的醫(yī)療需求、改變現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生供需關系緊張的局面。全科醫(yī)學的發(fā)展和全科(家庭)醫(yī)生制度的建立將更為有效地推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的工作“戰(zhàn)線”，實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務供給任務從疾病的治療逐步轉變?yōu)榧膊☆A防和健康管理?，F(xiàn)實的全科醫(yī)學和全科醫(yī)師制度發(fā)展需求與我國醫(yī)學教育存在的落差，需要重新審視醫(yī)學教育的未來變革和發(fā)展。《綱要》中提出“改革醫(yī)學教育制度，加快建成適應行業(yè)特點的院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機銜接的醫(yī)學人才培訓體系”，為現(xiàn)階段我國全科醫(yī)學教育發(fā)展和全科醫(yī)師培養(yǎng)體系的構建提供了方向性指引。

4.1 正確認識全科醫(yī)學和全科醫(yī)學教育 全科醫(yī)學的興起是對醫(yī)療過度?？苹默F(xiàn)實回應，也是人類對醫(yī)療的要求從被動變?yōu)橹鲃拥倪^程，是構建在以家庭、社區(qū)為單位的集合醫(yī)療、保健、預防、健康管理于一體的醫(yī)療行為方式。雖然全科醫(yī)學的服務對象是以家庭或社區(qū)為單位，但并非代表全科醫(yī)學就是低技術含量或全科醫(yī)師的醫(yī)療技術水平不高。根據國外全科醫(yī)學人才培養(yǎng)經驗來看，全科(家庭)醫(yī)師的培養(yǎng)與?？频呐R床醫(yī)師培養(yǎng)一樣，是要有巨大時間投入的，一般培養(yǎng)年限為7～11年[14-15]。因此，需要重新認識全科醫(yī)學和全科醫(yī)師在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的價值與作用，全科醫(yī)學并非從事低端醫(yī)療服務的、全科醫(yī)師也不是技術水平低的群體，正確認識全科醫(yī)學才是醫(yī)學教育對全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的開始。首先全科醫(yī)學的綜合屬性要求全科醫(yī)師必須屬于醫(yī)學復合型人才，其培養(yǎng)體系應當是高水平的中高端人才培養(yǎng)模式。醫(yī)學教育中應當單獨設置全科醫(yī)學專業(yè)及專業(yè)代碼培養(yǎng)長學制本科人才，不應只是作為臨床醫(yī)學的一個培養(yǎng)方向。全科醫(yī)學不僅包含臨床治療，更應是臨床與預防醫(yī)學、健康管理的結合，因而在人才培養(yǎng)上單純以臨床醫(yī)學為基礎容易出現(xiàn)問題。提高全科醫(yī)師準入門檻，改變基層居民對全科醫(yī)師社會地位認知偏低和技術水平不高的刻板印象，轉變分級診療政策宣傳方式和現(xiàn)實語境，進而提升全科醫(yī)學和全科醫(yī)師的社會接受度。

4.2 院校教育的人才培養(yǎng)定位與社會需求相適應 目前，我國的醫(yī)學教育針對社會需求存在一定的滯后反應，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的轉型期，居民的健康需求已經從疾病的治療轉向疾病的預防。國內非醫(yī)療保健品市場快速興起，而健康管理產業(yè)發(fā)展緩慢，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在居民疾病預防和健康管理方面的不作為導致的。社會的需求、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求在醫(yī)學教育上的反應存在滯后效應，國內的眾多醫(yī)學院校中，目前在本科教育設置全科醫(yī)學或臨床醫(yī)學(全科醫(yī)學方向)的院校僅有13所。這樣的培養(yǎng)規(guī)模難以滿足社會對全科醫(yī)師的需求，特別是發(fā)達城市地區(qū)和偏遠農村地區(qū)，致使目前從事基層全科醫(yī)療的主要是3年制?？粕厴I(yè)后經過2年醫(yī)療技術和公共衛(wèi)生訓練后，注冊為助理全科醫(yī)師在基層從事全科醫(yī)療工作。在部分偏遠農村山區(qū)，這是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的權宜之計；在全社會層面，長久的發(fā)展容易產生兩方面的后果，一是基層醫(yī)療服務質量得不到保障，二是居民對基層醫(yī)療的不信任導致分級診療制度難以真正落實。市場和政策需求，醫(yī)學教育應當順勢而為，本科醫(yī)學院校應當開設全科醫(yī)學本科專業(yè)，推動全科醫(yī)學人才培養(yǎng)規(guī)模化；大力發(fā)展全科醫(yī)學專業(yè)研究生教育，為全科醫(yī)學的基礎發(fā)展和人才培養(yǎng)奠定師資基礎。同時探討全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的科學體系，特別是長學制全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的可行性探究，探尋將全科醫(yī)學專業(yè)本科生實習與規(guī)培融合的實踐教育方式，在縮短整體培養(yǎng)時間的基礎上有效提高人才供給和質量。

4.3 開展院校與社區(qū)合作人才培養(yǎng)模式 全科醫(yī)學人才培養(yǎng)對醫(yī)學院校來說需要從基層社區(qū)的具體需求出發(fā)，做到人才培養(yǎng)“下得去、留得住、用得上”。我國醫(yī)學院校本科教育在開展實踐教學和遴選實踐教學基地的過程中，會優(yōu)先選擇硬件設施好、臨床經驗豐富、科研實力強的二、三級綜合醫(yī)院。學生在實習的過程中可以更好地提升臨床技能規(guī)范和業(yè)務水平，但在全科醫(yī)師的培養(yǎng)過程中也存在臨床訓練與基層社區(qū)需求不相符、能力單一化與需求的多樣化等矛盾局面。因此，醫(yī)學院校在開展全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的過程中，應當建立起與社區(qū)合作的人才培養(yǎng)模式。一是全科醫(yī)學人才發(fā)展的定位和職能能力評價需要來自基層社區(qū)，即用人單位的意見和建議，這要求醫(yī)學院校在人才培養(yǎng)的過程中吸收在基層社區(qū)具有豐富工作經驗的人才作為師資基礎參與到教學任務制定和學生綜合能力考核中[16]；二是挑選條件較好的社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為全科醫(yī)學生的實踐實習基地，推進校地共建全科醫(yī)學實踐基地，提升社區(qū)衛(wèi)生服務中心的管理科學化水平和醫(yī)療服務水平，同時為全科醫(yī)學人才培養(yǎng)奠定基礎[17]?，F(xiàn)階段，在醫(yī)學院校普遍缺乏全科醫(yī)學人才培養(yǎng)經驗的前提下，應當積極開展院校與社區(qū)合作的模式，推動全科醫(yī)學人才培養(yǎng)，以需求為導向的培養(yǎng)探索方式將有效提高人才適用度。

4.4 建立健全全科醫(yī)學繼續(xù)教育機制體系 現(xiàn)階段，社會對全科醫(yī)師的需求不斷擴大，院校教育是全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的基礎，繼續(xù)教育是全面提升全科醫(yī)學人才的重要手段。院校培養(yǎng)全科醫(yī)學人才存在周期長的問題，短期內無法成規(guī)模為基層社區(qū)培養(yǎng)實用全科醫(yī)學人才。繼續(xù)教育可以通過脫產或半脫產的方式，將現(xiàn)有基層社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)成為合格的全科醫(yī)學人才，并可以保證其繼續(xù)回到基層從事全科醫(yī)療工作。長期發(fā)展，全科醫(yī)學繼續(xù)教育也是全科醫(yī)師能力提升的重要保障和抓手，合理的機制體制可以更好促進全科醫(yī)學人才在畢業(yè)后更好地從事全科醫(yī)療、服務廣大人民群眾。全科醫(yī)學繼續(xù)教育應當存在兩種模式：一是以醫(yī)學院校為基礎建立的繼續(xù)教育學歷提升班，即將全科醫(yī)師規(guī)范化培訓與專業(yè)學位碩士結合的制度，如此可以吸引部分在城市社區(qū)工作的基層醫(yī)師向全科醫(yī)師方向發(fā)展，并以此群體為骨干逐漸發(fā)展醫(yī)學教育的基層帶教人員；二是在區(qū)域醫(yī)療中心城市，依托醫(yī)學院和高水平的綜合醫(yī)院建立全科醫(yī)師輪訓基地，前期主要從事社區(qū)醫(yī)師向全科醫(yī)師轉變的輪訓工作，后期從事全科醫(yī)師的學分繼續(xù)教育考核工作。綜合國外模式，全科醫(yī)學繼續(xù)教育是全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要組成部分，無論是畢業(yè)后的全科醫(yī)師資格取得，還是執(zhí)業(yè)后的能力提升，均需要繼續(xù)教育來完成[18]。對現(xiàn)階段的我國來說，通過繼續(xù)教育的方式既可以有效提升基層社區(qū)醫(yī)務工作者的執(zhí)業(yè)能力和技能，也可以有效改善居民對基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的認知。

5 小結

目前我國健康服務供給總體不足與需求不斷增長之間的矛盾依然突出，特別是經濟社會迅速發(fā)展后，居民可預期壽命明顯增加，我國現(xiàn)階段存在的未富先老等問題突出，健康領域發(fā)展與經濟社會發(fā)展的協(xié)調性有待增強，這些問題均需要從國家戰(zhàn)略層面統(tǒng)籌解決。由此可預見在“健康中國2030”規(guī)劃的道路上，我國還需要進一步同心協(xié)力促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?！毒V要》的出臺，是對我國未來十五年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)劃，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的頂層設計，也是黨的惠民執(zhí)政理念在健康領域的集中體現(xiàn)。《綱要》中特別強調全科醫(yī)生的作用，因為全國范圍的全科醫(yī)師制度建立，一方面是通過健康管理推廣普及實現(xiàn)對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求側改革轉變，降低疾病發(fā)生率，實現(xiàn)健康服務由治療向預防和健康管理的轉變；另一方面是合理的醫(yī)療資源配置，實現(xiàn)現(xiàn)階段醫(yī)療服務供需關系的平衡，實現(xiàn)居民健康的最大化。全科醫(yī)學的發(fā)展和全科醫(yī)師制度在基層醫(yī)療機構的實施，輔之以分級診療制度中的基層首診制度，以醫(yī)保支付的方式將社區(qū)患者“截留”在社區(qū)，實現(xiàn)對大型綜合醫(yī)院患者流量的控制，進而實現(xiàn)對“看病難”問題的緩解。同時，全科醫(yī)師制度的建立可以改善基層社區(qū)最為缺乏的健康管理服務供給，減少不必要的醫(yī)療支出，降低居民的健康負擔，實現(xiàn)“看病貴”問題的緩解[19]。健康中國的發(fā)展離不開全科醫(yī)學和全科醫(yī)師制度的發(fā)展，健康中國的發(fā)展不僅是機制體制的改變，還需要從更廣泛的層面推進醫(yī)療理念和健康理念。

作者貢獻：葉子輝進行研究設計與實施，葉子輝、邵利明進行論文撰寫、成文，吳文君進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

[1]中共中央、國務院.“健康中國2030”規(guī)劃綱要[M].北京：人民出版社，2016：2-7. The People′s Republic of China,The State Council.Outline of healthy China 2030 program[M].Beijing:People′s Medical Publishing House,2016:2-7.

[2]王文娟，付敏.健康中國戰(zhàn)略下醫(yī)療服務供給方式研究[J].中國行政管理，2016，32(6)：58-61.DOI：10.3782/j.issn.1006-0863.2016.06.10. WANG W J,FU M.On the supply mode of medical services under healthy China program[J].Chinese Public Administration,2016,32(6):58-61.DOI:10.3782/j.issn.1006-0863.2016.06.10.

[3]TAYLOR R B.Family medicine:current issue and future practice[M].New York:Springer,1998:1-5.

[4]ROBERT T.The promise of family medicine:history,leadership,and the age of aquarius[J].J Am Board Fam Med,2006,19(2):183-190.DOI:10.3122/jabfm.19.2.183.

[5]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2015[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2015：40. National Health and Family Planning Commission of PRC.Statistical yearbook of national health and family planning commission of PRC 2015[M].Beijing:Peking Union Medical College Press,2015:40.

[6]顧亞明，王小合.醫(yī)改紅利的制度創(chuàng)新和社會治理——日本經驗的啟示[M].杭州：浙江大學出版社，2015：158-166. GU Y M,WANG X H.Institutional innovation and social governance of bonus for health care reform:lessons from Japanese experience[M].Hangzhou:Zhejiang University Press,2015:158-166.

[7]許文博.發(fā)展家庭醫(yī)學 培養(yǎng)全科醫(yī)師[J].繼續(xù)醫(yī)學教育學報，1990，4(7)：11-12. XU W B.Developing family medicine and training general practitioners[J].Continuing Medical Education,1990,4(7):11-12.

[8]XU G P.A perspective on the development of family medicine in China[J].Fam Med Community Health,2014,2(1):28-34.DOI:10.15212/FMCH.2014.0103.

[9]劉露.安徽省全科醫(yī)生配置現(xiàn)狀及公平性研究[D].合肥：安徽醫(yī)科大學，2014：41. LIU L.The research on the allocation status and fairness of general practitioners in Anhui Province[D].Hefei:Anhui Medical University,2014:41.

[10]潘天園.浙江省全科醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的十五年系統(tǒng)性回顧調查——關于全科醫(yī)學發(fā)展模式的探討[D].杭州：浙江大學，2015：27-49. PAN T Y.Fifteen year-retrospective survey on general practitioner residency training for the development model of family medicine of China[D].Hangzhou:Zhejiang University,2015:27-49.

[11]方玉婷.中國全科醫(yī)學教育、培訓及其發(fā)展和挑戰(zhàn)[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(1)：78-81.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.015. FANG Y T.Perspectives on China′s general medicine education,training,development and challenges[J].Chinese General Practice,2016,19(1):78-81.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.015.[12]徐靜，錢東福，張丹，等.社區(qū)衛(wèi)生服務機構適宜接受下轉服務的疾病類型研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(31)：3777-3780，3791.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.31.003. XU J,QIAN D F,ZHANG D,et al.Types of diseases suitable for downward referral from hospitals to community health centers[J].Chinese General Practice,2015,18(31):3777-3780,3791.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.31.003.[13]朱靜芬，馮易，袁婷婷，等.上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓理論培訓情況及學員就業(yè)意向調查[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(34)：4226-4229.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.34.018. ZHU J F,FENG Y,YUAN T T,et al.Investigation of theoretical training and employment intention of trainees in standardized training for residency of general practitioners in Shanghai[J].Chinese General Practice,2015,18(34):4226-4229.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.34.018.

[14]劉露，江啟成.國內外全科醫(yī)學教育比較與反思[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，31(12)：940-942. LIU L,JIANG Q C.Comparison and reflection of general medical education at home and abroad[J].Chinese Health Service Management,2014,31(12):940-942.

[15]杜兆輝，儲霄英，毛秀珍，等.國內外全科醫(yī)學教育現(xiàn)況與展望[J].中華全科醫(yī)學，2010，8(7)：909-911. DU Z H,CHU X Y,MAO X Z,et al.Actuality and prospect of general medical education at home and abroad[J].Chinese Journal of General Practice,2010,8(7):909-911.

[16]蔣培余，沈志坤，陸永良，等.浙江省首批定向農村社區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的研究與實踐[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(19)：2121-2124.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2011.19. 003. JIANG P Y,SHEN Z K,LU Y L,et al.Rural-community-targeted training of the first batch of general practitioners in Zhejiang Province[J].Chinese General Practice,2011,14(19):2121-2124.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2011.19.003.

[17]潘湛，許冬武.校地共建全科醫(yī)學本科社區(qū)實踐基地研究與實踐[J].中國高等醫(yī)學教育，2016，30(2)：44-45.DOI：10.3969/j.issn.1002-1701.2016.02.022. PAN Z,XU D W.Research and practice of establishing community practice base for general practice undergraduate medicine[J].China Higher Medical Education,2016,30(2):44-45.DOI:10.3969/j.issn.1002-1701.2016.02.022.

[18]ROLAND M,ROBERTS M,RHENIUS V,et al.GPAQ-R:development and psychometric properties of a version of the General Practice Assessment Questionnaire for use for revalidation by general practitioners in the UK[J].BMC Fam Pract,2013,14:160.

[19]陸萍，朱杰，金敏潔，等.家庭醫(yī)生工作室標準化建設及服務效果研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，20(31)：3376-3780.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.003. LU P,ZHU J,JIN M J,et al.Standardized construction of studio of family physicians and its service effectiveness[J].Chinese General Practice,2016,20(31):3376-3780.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.003.

(本文編輯：王鳳微)

Development of General Practice Education from the Perspective of Healthy China

YEZi-hui*,SHAOLi-ming,WUWen-jun

SchoolofLaboratoryMedicine,HangzhouMedicalCollege,Hangzhou310053,China

*Correspondingauthor:YEZi-hui,Aassistant;E-mail:yezihui1991@163.com

The Healthy China program proposes specific and targeted demands for the development of medical and health services delivery in China.Under the perspective of Healthy China,we summarized the role and value of the development of general practice(GP) in maintaining public health and implementing the program of Healthy China,analyzed the insufficiencies in recent developments of GP and the challenges brought by the underdevelopment of GP education in China,and put forward some means to promote the development of GP and GP education,such as understanding the current status of GP and GP education correctly,training for future healthcare providers in medical colleges should be based on the requirements of the society,implementing the college-community cooperation training mode for future healthcare providers and developing continuing education system for GP.

General practice;Education,medical;Healthy China

杭州市社會科學規(guī)劃項目(M17JC031)——基層衛(wèi)生服務供需模式研究；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目(2013KYA048)——浙江省全科醫(yī)生簽約服務工作模式的實踐與研究；杭州醫(yī)學院黨建思政項目(DJ2016-03)——學制差異視角下醫(yī)學人文教育實踐研究

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.19.017

2017-01-06；

2017-05-25)

310053 浙江省杭州市，杭州醫(yī)學院檢驗醫(yī)學院

*通信作者：葉子輝，助教；E-mail：yezihui1991@163.com