林茜

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建福州350003；2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建福州350003）

針刺與言語訓(xùn)練不同干預(yù)次序組合治療腦卒中后失語癥40例

林茜1，2

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建福州350003；2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建福州350003）

目的觀察針刺與言語訓(xùn)練不同干預(yù)次序組合對(duì)腦卒中后失語癥患者療效的影響。方法將40例腦卒中后失語癥患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組各20例。A組采用先針刺后言語訓(xùn)練，B組采用先言語訓(xùn)練后針刺，均治療4周。2組治療前后均采用《中國(guó)康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語檢查》（CRRCAE）評(píng)定患者的言語能力。結(jié)果2組治療后聽、說、讀、寫四大方面均有不同程度地提高，治療后2組比較，除了復(fù)述和計(jì)算無顯著性差異外（P＞0.05），A組在聽理解、口語表達(dá)、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫7個(gè)亞項(xiàng)的改善程度都較B組明顯，2組比較差異有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論針刺結(jié)合言語訓(xùn)練可促進(jìn)腦卒中后失語癥患者言語功能的恢復(fù)，但不同的干預(yù)次序療效不同，先針刺后言語訓(xùn)練療效更好。

腦卒中；失語癥；針刺療法；言語訓(xùn)練；干預(yù)次序

失語癥是由于大腦功能受損所引起的語言功能的喪失或缺損，主要表現(xiàn)為聽理解、口語表達(dá)、閱讀、書寫四大方面的障礙。盡管部分患者經(jīng)過治療后在2～3個(gè)月有語言功能的自然恢復(fù)，但仍有不少腦卒中患者由于存在言語方面的問題，較難和他人進(jìn)行交流，導(dǎo)致患者情緒低落，從而影響患者的康復(fù)訓(xùn)練和功能恢復(fù)。腦血管病是引起失語的最主要的原因，據(jù)報(bào)道［1］，約有21%～38%腦卒中患者伴有失語癥。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們不僅僅滿足于肢體運(yùn)動(dòng)的康復(fù)，更多關(guān)注于言語溝通、感情交流［2］。只有患者的語言功能提高了，才能達(dá)到回歸家庭和社會(huì)的目的［3］。因此，腦卒中后失語的康復(fù)治療是目前康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。針灸和言語訓(xùn)練都是治療腦卒中后失語的常用方法，二者常常結(jié)合使用。但二者之間該如何組合，即綜合應(yīng)用兩種療法時(shí)的先后順序問題，在臨床上還未引起足夠的重視。本文旨在觀察針刺治療和言語訓(xùn)練二者的不同“干預(yù)次序”組合治療腦卒中后失語癥在臨床療效上的差異性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料40例腦卒中后失語癥病例均為本院腦病康復(fù)科2015年1月—2015年12月住院患者，所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（先針刺后言語訓(xùn)練組）和B組（先言語訓(xùn)練后針刺組）各20例。A組男12例，女8例；年齡38～71歲，平均（55.22±10.31）歲；其中腦梗死11例，腦出血9例；病程24～161 d，平均（50.72±18.21）d；文化程度為文盲4例，小學(xué)7例，中學(xué)及以上9例。對(duì)照組男

13例，女7例；年齡41～74歲，平均（53.18±10.07）歲；其中腦梗死13例，腦出血7例；病程20～148 d，平均（51.28±16.26）d；文化程度為文盲5例，小學(xué)6例，中學(xué)及以上9例。2組性別、年齡、原發(fā)病、病程及文化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①依據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病會(huì)議通過的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》［4］，并經(jīng)CT或MRI診斷為腦卒中；②根據(jù)《中國(guó)康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語檢查》［5］診斷為失語癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡≤75歲；②首次發(fā)病，發(fā)病前語言功能正常，母語為漢語（普通話），右利手；③病程在6個(gè)月之內(nèi)，未曾接受規(guī)范語言康復(fù)訓(xùn)練；④生命征穩(wěn)定，意識(shí)清醒。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①腦卒中前已有構(gòu)音障礙、口吃等語言障礙；②視力、聽力嚴(yán)重障礙者；③腦卒中后有嚴(yán)重的意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、情感障礙、行為障礙或精神障礙者。

1.5 治療方法2組均在患者生命體征平穩(wěn)后介入針刺治療和言語訓(xùn)練。A組采用先針刺治療后言語訓(xùn)練，B組采用先言語訓(xùn)練后針刺治療。針刺治療與言語訓(xùn)練時(shí)間均為30 min，兩種治療之間間隔5 min，每周連續(xù)治療6 d，持續(xù)治療4周。

1.5.1 針刺①主穴：百會(huì)、神庭、廉泉、通里、內(nèi)關(guān)、豐隆、三陰交。②操作手法：局部常規(guī)消毒后，選用0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺。百會(huì)、神庭平刺0.5～0.8寸，快速地連續(xù)捻轉(zhuǎn)約200次/min，行針2～3 min，留針30 min；廉泉向舌根方向斜刺0.5～0.8寸，快速捻轉(zhuǎn)，使針感到達(dá)舌根部，患者有酸脹感即退針，不留針；通里、內(nèi)關(guān)、豐隆、三陰交均雙側(cè)取穴，常規(guī)針刺，留針30 min，每隔10 min行針1次。

1.5.2 言語訓(xùn)練訓(xùn)練方法參照陳立典主編的《卒中單元實(shí)施手冊(cè)》［6］，主要采用Schuell失語癥刺激療法，主要針對(duì)患者“聽、說、讀、寫”四個(gè)方面障礙選擇相應(yīng)的訓(xùn)練課題，以一對(duì)一訓(xùn)練為主，具體訓(xùn)練方法：①聽理解訓(xùn)練：治療師采用詞匯、短語、語句、語段等語言材料，給予聽覺輸入，由易到難，重新幫助患者建立聽理解能力。②口語表達(dá)訓(xùn)練：治療師采用不同的方式刺激患者的口語表達(dá)，提高患者的口語表達(dá)能力，包括模仿發(fā)音練習(xí)、復(fù)述訓(xùn)練、命名訓(xùn)練、動(dòng)作說明訓(xùn)練、對(duì)話訓(xùn)練等。③閱讀訓(xùn)練：治療師采用詞匯、短語、語句、語段等語言材料，給予視覺輸入，由易到難，提高患者閱讀理解能力，包括詞-圖匹配訓(xùn)練、組詞訓(xùn)練、選詞填空訓(xùn)練等。④書寫訓(xùn)練：治療師采用抄寫、部件組合、完型書寫等形式刺激患者做出書寫反應(yīng)，促進(jìn)患者文字表達(dá)能力的提高。

1.6 評(píng)價(jià)方法分別在治療前和治療4周后對(duì)2組進(jìn)行言語能力評(píng)定，評(píng)估過程要求環(huán)境安靜，無噪聲干擾。評(píng)估由同一醫(yī)師進(jìn)行，該醫(yī)師經(jīng)過規(guī)范的言語能力評(píng)估培訓(xùn)，且不知道患者的分組情況。言語能力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按照《中國(guó)康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查》［5］（CRRCAE）的計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，記錄言語能力中的聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀理解、抄寫、描寫、聽寫和計(jì)算九大亞項(xiàng)的得分。將治療前后各亞項(xiàng)的正答率進(jìn)行比較。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以x±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組治療后CRRCAE各亞項(xiàng)得分較治療前均有不同程度地提高，A組治療后CRRCAE各亞項(xiàng)得分較治療前有顯著性提高（P＜0.05），B組治療后CRRCAE僅在聽理解、復(fù)述、口語表達(dá)、計(jì)算四大方面得分較治療前有顯著性提高（P＜0.05），其他亞項(xiàng)在治療后雖然有提高的趨勢(shì)，但是無顯著性意義（P＞0.05）。2組治療后比較，除了復(fù)述和計(jì)算無顯著性差異外，A組在聽理解、口語表達(dá)、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫7個(gè)亞項(xiàng)的提高幅度較對(duì)照組為佳，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

表1 2組治療前后CRRCAE各亞項(xiàng)正答率比較

表1 2組治療前后CRRCAE各亞項(xiàng)正答率比較

組別A組n 20 B組20時(shí)間治療前治療后治療前治療后聽理解37.40±12.25 50.45±9.841）2）38.10±11.67 43.32±11.241）復(fù)述33.65±11.03 53.12±16.811）32.95±10.52 52.89±16.871）口語表達(dá)18.80±6.80 40.44±9.261）2）18.75±7.11 32.14±7.891）出聲讀21.50±8.57 31.01±5.691）2）22.00±8.71 25.28±6.82閱讀32.85±10.07 45.65±9.931）2）32.25±11.15 37.74±10.03組別A組20 n B組時(shí)間治療前治療后治療前治療后20抄寫13.55±7.77 20.95±6.241）2）13.45±7.65 15.86±6.88描寫4.86±4.01 9.33±4.121）2）5.20±3.49 6.19±4.56聽寫3.57±2.48 7.35±1.811）2）3.56±2.44 4.67±2.72計(jì)算8.16±2.89 14.65±10.151）8.18±2.58 13.98±10.321）

3 討論

失語癥是卒中后常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之一，嚴(yán)重影響患者語言交流能力及生活質(zhì)量。失語癥患者病情復(fù)雜，臨床療效較差，尤其是單一療法難以奏效。臨床上常采用綜合方法治療失語癥，在我國(guó)主要以言語訓(xùn)練與傳統(tǒng)針灸療法相結(jié)合，然而關(guān)于兩種治療方法如何更有效地結(jié)合仍然存在一些不足?？v觀現(xiàn)有的文獻(xiàn)研究，大部分研究重點(diǎn)在于二者結(jié)合應(yīng)用的療效觀察（頭針、體針結(jié)合言語訓(xùn)練），而對(duì)于在結(jié)合應(yīng)用中，治療順序不同是否會(huì)產(chǎn)生不同的療效卻鮮少報(bào)道。

在臨床上，治療者往往希望綜合應(yīng)用多種療法能取得疊加的效果，中西醫(yī)雖然屬于兩種完全不同的理論體系，但都屬于外周的刺激，在治療對(duì)象和治療機(jī)制上具有共性。腦卒中后失語，在中醫(yī)學(xué)屬“言蹇”“語蹇”“舌強(qiáng)”“失喑”等范疇，主要是由于氣血逆亂，腦脈痹阻或血溢于腦，導(dǎo)致經(jīng)筋失養(yǎng)，而發(fā)生舌強(qiáng)語謇的癥狀。針灸治療能疏經(jīng)通絡(luò)、醒腦開竅［7］，同時(shí)實(shí)驗(yàn)研究還證明：針灸治療還能促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)，重建語言運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)環(huán)路，從而達(dá)到促進(jìn)大腦功能重組的目的，促進(jìn)患者語言功能的恢復(fù)［8］。言語訓(xùn)練Schuell刺激療法是通過聽覺、視覺、觸覺、嗅覺等各種感覺的強(qiáng)刺激，激活言語功能中樞未損傷的神經(jīng)細(xì)胞，增加神經(jīng)纖維的數(shù)量，加強(qiáng)了腦功能代償作用，從而讓病人重新掌握言語功能［9］。因此，針灸與言語訓(xùn)練由于治療機(jī)制的共性必然使兩種技術(shù)之間相互滲透。臨床研究也證明：針刺與言語訓(xùn)練相結(jié)合對(duì)于腦卒中后失語癥患者是有幫助的［10］。這與本研究結(jié)果是一致的，2組治療后在聽、說、讀、寫、計(jì)算等方面的功能都較治療前有不同程度地改善。

既然針灸和言語訓(xùn)練在治療機(jī)制上具有共性，綜合運(yùn)用可促進(jìn)臨床療效，那么如果干預(yù)次序不同是否存在加強(qiáng)或拮抗的現(xiàn)象呢？從以往的臨床隨機(jī)交叉試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：針刺與康復(fù)訓(xùn)練的治療順序不同會(huì)對(duì)患者的效果產(chǎn)生影響，即二者結(jié)合應(yīng)用時(shí)，受不同干預(yù)次序的影響，其綜合效果也有差異。實(shí)驗(yàn)和臨床研究報(bào)道，采取對(duì)腦卒中、腦癱患者綜合應(yīng)用針刺與康復(fù)訓(xùn)練兩種治療方法時(shí)，不同的干預(yù)次序?qū)颊叩倪\(yùn)動(dòng)功能的療效有差異［11-13］，但對(duì)于言語功能是否有影響，至今尚未有學(xué)者進(jìn)行這方面的研究。

本研究結(jié)果證實(shí)：先針刺再言語訓(xùn)練組對(duì)于言語的恢復(fù)功能更好，可能是由于言語訓(xùn)練是運(yùn)用各種感覺的反復(fù)強(qiáng)刺激來改變反應(yīng)的閾值，在細(xì)胞水平調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性，并且在聽理解訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地反復(fù)進(jìn)行矯正、強(qiáng)化和反饋訓(xùn)練，建立接近于正常功能的新的語言通路。而對(duì)于先針刺后言語訓(xùn)練而言，可能是由于針刺引起的大腦言語功能區(qū)突觸閾值廣泛下降，其后單位時(shí)間內(nèi)再輸入正確模式信號(hào)使大腦言語功能區(qū)的突觸閾值再度下降，大量突觸被激活可有效地重構(gòu)了言語傳導(dǎo)通路，通過刺激—反應(yīng)—反饋回路，鞏固患者的正確反應(yīng)，最大限度地恢復(fù)患者的語言功能。而先進(jìn)行言語訓(xùn)練的話，雖然也會(huì)使言語傳導(dǎo)通路上神經(jīng)突觸閾值下降，但是可能該點(diǎn)突觸閾值降低的幅度不如針刺治療大，而且可能對(duì)于隨后進(jìn)行的針刺反應(yīng)變?nèi)?，兩種刺激效應(yīng)沒有發(fā)生明顯的疊加。因此，與先針刺再言語訓(xùn)練相比，先言語訓(xùn)練再針刺的刺激量更小。

綜上所述，在臨床上采用針刺與言語訓(xùn)練兩種不同的治療方法時(shí)，由于治療順序不同，產(chǎn)生的臨床療效也有差異，結(jié)果證明先針刺再言語訓(xùn)練效果更佳，但其遠(yuǎn)期療效和治療機(jī)制還將在今后的臨床和實(shí)驗(yàn)研究中進(jìn)一步觀察。因此，在目前臨床多種療法配合的綜合性康復(fù)治療中，提示我們應(yīng)注意綜合治療時(shí)治療順序不同產(chǎn)生的不同影響，為提高臨床療效提供一個(gè)思路。

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R246.1R743.3

：B

：1000-338X（2016）04-0015-03

2016-09-08

福建中醫(yī)藥大學(xué)校管課題（XB2015032）

林茜（1981—），女，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病的康復(fù)治療。