程愷，趙其純，尚希福，朱亞林，胡飛，干子陽

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院骨二科，合肥 230001)

·臨床研究·

關節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關節(jié)交叉韌帶囊腫的效果

程愷，趙其純，尚希福，朱亞林，胡飛，干子陽

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院骨二科，合肥 230001)

膝關節(jié)交叉韌帶囊腫又稱交叉韌帶腱鞘囊腫，通常起源于肌腱或關節(jié)附近組織，關節(jié)內(nèi)的腱鞘囊腫往往少見，而發(fā)生于關節(jié)內(nèi)韌帶上的囊腫更是罕見[1]。隨著磁共振成像(MRI)檢查的普及及關節(jié)鏡技術(shù)的開展，人們對膝關節(jié)交叉韌帶囊腫的認識及診治也越來越清晰。本研究是在關節(jié)鏡下對交叉韌帶囊腫進行手術(shù)切除，評估并隨訪患者術(shù)前及術(shù)后膝關節(jié)功能改善情況及交叉韌帶囊腫有無復發(fā)。旨在膝關節(jié)交叉韌帶囊腫的診治上提供相關理論基礎，廣泛推廣交叉韌帶囊腫的關節(jié)鏡手術(shù)治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年12月到2015年12月17例交叉韌帶囊腫的患者病例資料，其中男10例，女7例；年齡11～45歲，平均(28.7±9.1)歲；患者病程6月至8年；17例患者發(fā)病前均無明確的外傷史。前交叉韌帶囊腫16例，后交叉韌帶囊腫1例。

臨床表現(xiàn)：患者以患膝疼痛伴活動受限為主，尤其見于運動后。其中8例患者有患膝酸脹，5例患者出現(xiàn)過行走時患膝交鎖感，14例患者查體可見過屈或過伸試驗陽性。所有患者術(shù)前均接受了患肢膝關節(jié)MRI檢查，圖像資料包括T1相，T2相和壓脂相的冠狀、矢狀位和軸位影像，斷面厚度5 mm。術(shù)前MRI顯示其中前交叉韌帶囊腫16例，后交叉韌帶囊腫1例。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，行氣管內(nèi)全身麻醉?；贾笸雀拷壴鷼饽抑寡獛Ъ肮潭ㄑb置，常規(guī)手術(shù)野消毒鋪無菌巾。標準前外側(cè)入路關節(jié)鏡檢查，按順序、系統(tǒng)觀察關節(jié)內(nèi)各部位，找到囊腫部位，鏡檢后用探針探查不同屈膝角度時的囊腫張力。在細致探查基礎上，使用髓核鉗咬除部分囊壁取出送病理，吸凈囊液，再用探針探查囊腫腔的大小，深入交叉韌帶實質(zhì)的情況。刨刀(美國施樂輝4.0 mm)刨除殘余囊壁，切除囊腫的邊緣以等離子射頻刀(美國施樂輝 90°)予以電灼。處理完囊腫后，予以探針探查交叉韌帶，若發(fā)現(xiàn)交叉韌帶略有松弛，未達到重建韌帶指針，則暫予等離子射頻電灼處理，不僅可以實現(xiàn)止血效果，還同時可以適當緊縮松弛的交叉韌帶。大量鹽水沖洗關節(jié)，鏡檢確認無關節(jié)內(nèi)異物，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。關節(jié)鏡下切除手術(shù)要點[2]：(1)在交叉韌帶表面的滑膜上分離囊腫，確定定位和范圍后刨削切除，不給交叉韌帶組織造成損傷；(2)交叉韌帶囊腫為假性囊腫，內(nèi)部黏液呈棕色或黃色或血樣膠凍樣，假膜需切除；(3)切勿遺漏并且注意多房形成；(4)囊腫切除后注意止血。

1.3 圍手術(shù)期處理及術(shù)后康復 圍手術(shù)期予以抗生素預防感染、止痛藥止痛等對癥處理。術(shù)后患膝間歇冰敷，同時囑患者進行踝關節(jié)屈曲和背伸等功能鍛煉，預防下肢血栓形成等術(shù)后相關并發(fā)癥。

術(shù)后康復鍛煉均由同一醫(yī)師指導，康復鍛煉從術(shù)后第2天開始，屈膝關節(jié)鍛煉，術(shù)后4～6 d，屈膝關節(jié)達到100°，兩周后基本達到120°，8周達到正常膝關節(jié)彎曲度。術(shù)后7 d內(nèi)患肢部分負重，可輔助拐杖或手杖，7 d后患肢可完全負重，短期內(nèi)避免劇烈運動。并有計劃進行膝關節(jié)伸直鍛煉。

1.4 隨訪方式及療效評估方法 術(shù)后3、6、12周門診隨訪，第6、12個月電話隨訪。采用Lysholm評分[3]對關節(jié)鏡手術(shù)治療膝交叉韌帶囊腫前后的關節(jié)功能進行評分。術(shù)后應用Glasgow評定法[4]對術(shù)后療效進行評定。(優(yōu)：未見囊腫復發(fā)；良：囊腫部位殘留有輕微疼痛；一般：患膝輕微疼痛伴囊腫復發(fā)的表現(xiàn)；差：顯著患膝痛，而不論囊腫復發(fā)與否)

2 結(jié)果

2.1 關節(jié)鏡手術(shù) 所有17例患者均接受了患肢膝關節(jié)鏡手術(shù)，標準前外側(cè)入路檢查，按順序、系統(tǒng)觀察關節(jié)內(nèi)各部位，找到囊腫部位，鏡檢后用探針探查不同屈膝角度時的囊腫張力。采用30°鏡頭從常規(guī)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路觀察，術(shù)中可見5例患者交叉韌帶囊腫主要位于前交叉韌帶后方，11例可見于前后交叉韌帶之間，17例患者中僅1例患者交叉韌帶囊腫位于后交叉韌帶周圍，建立膝關節(jié)后方入路予以切除。囊腫形態(tài)多呈橢圓形，部分囊腫可見分隔，呈多房性，界限清楚，直徑10～25 mm，僅1例患者囊腫直徑可達40 mm。囊壁多呈淡青色和淡藍色，切開后可見淡黃色膠凍狀液體流出，在手術(shù)中進行了徹底的清除。其中合并半月板損傷2例，合并關節(jié)軟骨Ⅲ°～Ⅳ°退變(Outbridge分級)5例。

2.2 術(shù)后隨訪評估 所有17例患者術(shù)后均獲得隨訪，其中16例患者前抽屜試驗陰性，1例患者前抽屜實驗可疑陽性，均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥。膝關節(jié)功能改善明顯，術(shù)后無明顯交鎖或別卡感，疼痛及酸脹感消失，治療效果明顯。其中1例患者術(shù)后1周不慎摔傷，患肢腫脹、疼痛明顯，前抽屜試驗可疑陽性，暫予保守，與患者交代清楚定期隨訪。所有患者術(shù)前、術(shù)后Lysholm評分結(jié)果見(表1)所示。術(shù)前Lysholm評分(66.29±7.10)分，術(shù)后6個月提高至(91.18±4.75)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。Glasgow療效評定17例患者全部為優(yōu)。

表1 膝關節(jié)交叉韌帶囊腫術(shù)前、術(shù)后膝關節(jié)功能Lysholm評分

注：術(shù)后1、3、6月和術(shù)前比較，均P<0.01

2.3 術(shù)后輔助檢查及病理報告 膝交叉韌帶囊腫無特異性臨床表現(xiàn)，常與其他膝關節(jié)病變，如半月板損傷、關節(jié)炎等相混淆，因此不可通過患者術(shù)后的癥狀及體征就明確交叉韌帶囊腫有無復發(fā)。建議患者術(shù)后6個月行患膝MRI檢查，依患者自愿原則，患者術(shù)后復查患膝MRI。MRI提示交叉韌帶信號正常，囊腫未見復發(fā)。

所有患者均在細致探查基礎上，使用髓核鉗咬除部分囊壁取出送病理，術(shù)后病理回報：組織為增生的纖維結(jié)締組織，伴玻璃樣變性，未見明確內(nèi)襯上皮，符合囊腫組織。

3 討論

3.1 囊腫的特點 交叉韌帶囊腫多數(shù)呈橢圓形或圓形，與周圍組織分解清楚，少數(shù)有分隔或分葉，呈單房或多房性，多為單房[5]。對于多房性交叉韌帶囊腫，術(shù)中應格外注意，徹底切除多房囊腫，有利于術(shù)后患肢的功能恢復和減少交叉韌帶囊腫的復發(fā)概率。囊腫常好發(fā)于交叉韌帶后方，或前后交叉韌帶之間[6]。在本組病例中，5例患者囊腫位于前交叉韌帶前方，10例患者囊腫位于十字韌帶之間，前交叉韌帶后方，僅見1例患者的囊腫位于后交叉韌帶后方，考慮后交叉韌帶囊腫。大部分囊腫無分隔，僅2例囊腫呈分葉狀，探針探查囊腫壁韌，打開囊壁后釋出淡黃色膠凍狀液體。前后交叉韌帶張力及完整性良好。

3.2 臨床表現(xiàn) 雖然交叉韌帶囊腫的大小、位置及囊液的性狀可能均會影響到患肢的感覺及功能，但其無明顯特異性的臨床表現(xiàn)[7]。最常見的癥狀是無明顯誘因下出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛，伴有膝關節(jié)酸脹感及不同程度的過伸或過屈受限等非特異性癥狀[8-10]。這種非特異性不適感，往往定位不準確，可能與韌帶本體感覺等神經(jīng)分布有關[2]。如果囊腫位于交叉韌帶前方，則限制膝關節(jié)伸直，表現(xiàn)為患肢的過伸試驗陽性；如果囊腫位于交叉韌帶后方，則限制膝關節(jié)屈曲，表現(xiàn)為患肢的過屈試驗陽性。Krudwig等[11]在分析85例交叉韌帶囊腫病例中，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)其中76例患者無特異性癥狀，9例患者有癥狀，但均無明顯外傷病史。本組病例中17例患者均無明確外傷病史，最短病程為半年余，長則達八年余?；颊咭曰枷ヌ弁窗榛顒邮芟逓橹?，尤其見于運動后。其中8例患者均有患膝酸脹，5例患者出現(xiàn)過行走時患膝交鎖感，14例患者查體可見過屈或過伸試驗陽性。所有病例均無明確特異性的臨床表現(xiàn)，常與膝關節(jié)其他疾病，如半月板損傷、關節(jié)炎等疾病相混淆。鑒別診斷往往依賴于MRI及關節(jié)鏡進一步確診。

3.3 輔助檢查 交叉韌帶囊腫引起的膝關節(jié)癥狀無明顯特異性，常常與半月板損傷或囊腫、交叉韌帶損傷、骨關節(jié)炎、滑膜炎等疾病相混淆，診斷較為困難，容易誤漏診。MRI作為一項輔助檢查技術(shù)，對交叉韌帶囊腫具有特異性，大大提高了交叉韌帶囊腫的確診率[12]。韌帶結(jié)締組織黏液變性并形成囊腫是MRI信號的基礎，T1加權(quán)相上呈低信號或中低信號，T2加權(quán)相上可見邊界清楚的高信號影像出現(xiàn)在髁間交叉韌帶前方或后方。MRI能準確的判斷交叉韌帶腱鞘囊腫的位置、大小和性狀，有助于關節(jié)鏡手術(shù)計劃的制定[13]。

3.4 治療方法 交叉韌帶囊腫的治療方法包括關節(jié)鏡下切除、超聲和CT引導下關節(jié)腔穿刺抽吸。目前關節(jié)鏡下交叉韌帶囊腫的切除得到普遍認可，Parish等[14]在研究分析15例前交叉韌帶囊腫關節(jié)鏡療效分析中發(fā)現(xiàn)，關節(jié)鏡下進行膝交叉韌帶囊腫切除術(shù)后隨訪36個月，囊腫均無復發(fā)，療效滿意。關節(jié)鏡微創(chuàng)下切除囊腫，可以采用前內(nèi)、前外常規(guī)入路對所有交叉韌帶囊腫進行良好觀察后，用刨刀或等離子射頻刀徹底清除囊腫，抽吸內(nèi)容物，切除囊壁。而傳統(tǒng)的超聲或CT引導下進行關節(jié)腔穿刺抽吸交叉韌帶囊腫，也越來越被人們所淘汰。普遍認為穿刺抽吸僅能抽吸關節(jié)內(nèi)交叉韌帶囊腫的內(nèi)容物，無法徹底切除囊壁，患者術(shù)后囊腫復發(fā)率較高，并且對于多房性交叉韌帶囊腫，也無法做到根除，同時還增大了損傷動靜脈及神經(jīng)的風險。

本組17例患者均在全身麻醉下行膝關節(jié)鏡手術(shù)，采用的均為30°鏡頭，從標準入路檢查，系統(tǒng)觀察關節(jié)內(nèi)各部位，找到囊腫部位，鏡檢后用探針探查不同屈膝角度時的囊腫張力。在對所有交叉韌帶囊腫進行良好觀察的情況下，予以探針鈍性分離，刨刀在不損傷交叉韌帶實質(zhì)部分的情況下，刨除囊壁，剩余囊壁予以射頻等離子灼燒。

4 小結(jié)

交叉韌帶囊腫作為一個發(fā)病率較低的膝關節(jié)疾病，發(fā)病機制仍有待進一步論證，患者一般均無特異性的臨床表現(xiàn)，以膝關節(jié)疼痛及屈伸功能活動受限為主，易與其他膝關節(jié)疾病相混淆。MRI技術(shù)作為術(shù)前鑒別交叉韌帶囊腫與其他疾病的一項重要手段，術(shù)后同樣可以評估患者囊腫有無復發(fā)，是一項重要的無創(chuàng)性輔檢查技術(shù)。而關節(jié)鏡技術(shù)不僅可以最終明確診斷交叉韌帶囊腫，還同時可以治療，予以囊腫切除，患者術(shù)后膝關節(jié)功能改善明顯，具有統(tǒng)計學差異。關節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關節(jié)交叉韌帶囊腫具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等特點，且術(shù)后復發(fā)率低，臨床療效優(yōu)良。

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程愷，碩士在讀，Email：1160504890@qq.com

趙其純，博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師，Email：qichzhao@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2017.01.032

2016-06-21)