宋倩，劉健，忻凌，周巧，黃旦，郭錦晨

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，合肥 230038；2.安徽省中醫(yī)院)

·臨床研究·

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者超氧化物歧化酶的變化及關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘

宋倩1，劉健2，忻凌2，周巧1，黃旦1，郭錦晨1

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，合肥 230038；2.安徽省中醫(yī)院)

目的 應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則和統(tǒng)計學(xué)方法分析痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(GA)患者血清超氧化物歧化酶(SOD)的變化及其影響因素，以及與所用中藥及外用藥的關(guān)聯(lián)。方法 整理安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2012年6月至2015年10月GA住院患者的病例資料，比色法測定272例GA患者血清SOD，采用SPSS 17.0對患者血清SOD，免疫、炎癥等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。并通過SPSS Clementine 12.0軟件Aprior模塊分析中藥及外用藥與SOD的關(guān)系。結(jié)果 272例GA患者血清SOD值與正常參考值(129～216 U/mL)相比較，下降的有160例(占59%)，正常的有107例(占39%)，上升的有5例(占2%)。相關(guān)性分析示：SOD與紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、α1-酸性糖蛋白(α1-AGP)、免疫球蛋白M(IgM)、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、尿酸(UA)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)呈負(fù)相關(guān)，與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)呈正相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，而與其他所選實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無相關(guān)性(P>0.05)。設(shè)定最小置信度為70%，最小支持度為20%。薏苡仁關(guān)聯(lián)于SOD指標(biāo)上升(置信度82.82%，支持度58.33%)，薏苡仁和車前草組合關(guān)聯(lián)于SOD指標(biāo)上升(置信度54.09%，支持度86.33%)。SOD指標(biāo)上升關(guān)聯(lián)于薏苡仁(置信度33.07%，支持度89.60%)。外用藥芙蓉膏和消瘀接骨散與SOD關(guān)聯(lián)度較高。其中芙蓉膏關(guān)聯(lián)于SOD指標(biāo)上升(置信度78.23%，支持度30.24%)，消瘀接骨散關(guān)聯(lián)于SOD指標(biāo)上升(置信度86.02%，支持度27.84%)。結(jié)論 GA患者血清SOD顯著下降，其表達(dá)失調(diào)可能參與了GA的發(fā)病。健脾利濕類中藥薏苡仁與SOD關(guān)聯(lián)度較高，外用藥以芙蓉膏和消瘀接骨散與SOD關(guān)聯(lián)較高。

關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性；超氧化物歧化酶；健脾；薏苡仁；數(shù)據(jù)挖掘

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(GA)是一種由于嘌呤代謝障礙而引起的代謝性、風(fēng)濕性、晶體性疾病。其臨床特點(diǎn)除了高尿酸血癥外，還有由此引起的急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，后期常并發(fā)腎衰竭、動脈硬化、冠心病、腦血管意外等，嚴(yán)重威脅患者的身體健康[1]。有研究表明SOD在風(fēng)濕性疾病中的表達(dá)均有不同的變化[2-3]。超氧化物歧化酶(SOD) 是一種重要的清除體內(nèi)自由基的抗氧化酶，具有明顯的抗炎癥、抗感染和抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的效應(yīng)，從而在疾病和炎癥的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要的作用[4]。本文整理安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2012年6月至2015年10月GA住院患者的病例資料，分析血清SOD 在GA患者中的變化及相關(guān)影響因素，為SOD作為GA病情活動性指標(biāo)及探索新的治療思路提供臨床依據(jù)。并探討中藥及外用藥對SOD的影響，為優(yōu)化處方提供依據(jù)?，F(xiàn)將272例GA患者SOD變化及其相關(guān)性分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 整理272例GA患者均來自2012 年6月至2015 年10月安徽省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院患者資料。選取下列指標(biāo)：SOD、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、α1-酸性糖蛋白(α1-AGP)、白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)、尿酸(UA)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)釆用1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[5]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]進(jìn)行診斷。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②患有心、肺、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重功能不全或影響其生存的重大疾病者，合并基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜者；③繼發(fā)于其他疾病的繼發(fā)性痛風(fēng)患者；④未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者；⑤研究者判斷不宜進(jìn)行此項(xiàng)臨床試驗(yàn)的受試者；⑥對本研究中的某些藥物過敏者。

1.4 數(shù)據(jù)挖掘 治療后SOD上升取值定為1，不變或下降定為0；(注：治療指標(biāo)變化有利于減輕疾病時取值為1，反之，不利于疾病發(fā)展取值為0)。治療中藥“有”取值定為T，“無”取值定為F。包括補(bǔ)充缺失數(shù)據(jù)，剔除錯誤數(shù)據(jù)。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：采用SPSS Clementine 12.0中的Aprior模塊分析中藥及外用藥與SOD的關(guān)系。關(guān)聯(lián)規(guī)則置信度設(shè)為70%，支持度設(shè)為20%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0 軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布資料，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。正態(tài)性檢驗(yàn)不符合條件資料采用秩和檢驗(yàn)，指標(biāo)間相關(guān)性采用Spearman 分析。

2 結(jié)果

2.1 GA患者SOD值 272例GA患者治療前血清SOD值與正常參考值(129～216 U/mL)相比較，下降的有160例(占59%)，正常的有107例(占39%)，上升的有5例(占2%)。

2.2 GA患者血清SOD水平實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性分析 SOD與ESR、CRP、α1-AGP、C3、C4、IGM、UA、LDL-C、TG、TC呈負(fù)相關(guān)，與HDL-C呈正相關(guān)(P<0.05或P<0.01)。與年齡、病程及其他所選實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無相關(guān)性。見表1。

表1 GA患者各指標(biāo)與血清SOD水平的相關(guān)性分析(n=272)

2.3 中藥與SOD的關(guān)聯(lián) 設(shè)定最小置信度為70%，最小支持度為20%。經(jīng)Aprior模塊分析，列出與指標(biāo)置信度、支持度較高的一組中藥進(jìn)行分析。得出薏苡仁關(guān)聯(lián)于SOD指標(biāo)上升(置信度82.82%，支持度58.33%)，薏苡仁和車前草組合關(guān)聯(lián)于SOD指標(biāo)上升(置信度54.09%，支持度86.33%)。SOD指標(biāo)上升關(guān)聯(lián)于薏苡仁(置信度33.07%，支持度89.60%)。見表2。

表2 中藥與SOD的關(guān)聯(lián)分析

2.4 外用藥與SOD的關(guān)聯(lián)分析 設(shè)定最小置信度為70%，最小支持度為20%。經(jīng)Aprior模塊分析，列出與指標(biāo)置信度、支持度較高的外用藥進(jìn)行分析。其中芙蓉膏關(guān)聯(lián)于SOD指標(biāo)上升(置信度78.23%，支持度30.24%)，消瘀接骨散關(guān)聯(lián)于SOD指標(biāo)上升(置信度86.02%，支持度27.84%)。見表3。

表3 外用藥與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)聯(lián)

3 討論

本研究顯示，在272例GA患者中，有160例(59%)患者血清SOD水平低于檢測參考值。GA患者SOD水平ESR、CRP、α1-AGP、C3、C4、IGM、UA、LDL-C、TG、TC呈負(fù)相關(guān)，與HDL-C呈正相關(guān)(P<0.05或P<0.01)。說明疾病的活動、免疫炎癥、脂代謝異常的發(fā)生均不同程度地導(dǎo)致了GA患者SOD水平的降低，而SOD水平下降，患者機(jī)體的抗氧化能力的降低可能導(dǎo)致了GA患者癥狀體征的加重。

GA相對于其他風(fēng)濕病，屬于病因相對明確的疾病，是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病，尿酸作為嘌呤的氧化代謝產(chǎn)物，其合成增加和(或)排出減少，造成高尿酸血癥，當(dāng)血尿酸濃度過高時，尿酸即以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨和腎臟中，引起組織的異物炎性反應(yīng)[7]。相關(guān)性分析顯示，GA患者SOD水平與ESR、 CRP、α1-AGP、IGM、C3、C4呈負(fù)相關(guān)性(P<0.01或P<0.05)，說明疾病的活動可能導(dǎo)致了GA患者SOD水平的降低。本病的發(fā)病機(jī)制和自我緩解機(jī)制比較復(fù)雜，炎性細(xì)胞因子及相關(guān)信號通路、補(bǔ)體系統(tǒng)、免疫球蛋白、中性粒細(xì)胞凋亡等在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制中扮演重要角色[8]。炎性反應(yīng)在GA發(fā)病中有重要的作用，而高水平的氧自由基主要來源于免疫和炎癥過程中，所以，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生還與氧化應(yīng)激之間有密切的關(guān)系。高尿酸血癥是痛風(fēng)最具特征性的臨床表現(xiàn)之一，也是痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展的重要生化基礎(chǔ)，尿酸本身及其下游自由基可能作為生物活性炎性因子，通過活化NADPH氧化酶依賴性途徑產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)氧化物，進(jìn)而活化細(xì)胞內(nèi)氧化-還原依賴性信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路導(dǎo)致氧化應(yīng)激[9]。相關(guān)性分析顯示，GA患者SOD水平與UA呈顯著負(fù)相關(guān)性(P<0.01)，這是因?yàn)樵谏頋舛认?，尿酸有抗氧化作用，具有清除羥自由基、超氧陰離子和單態(tài)氧的功能，防止細(xì)胞外SOD的降解，抑制活性氧引發(fā)的一系列氧化應(yīng)激損傷[10]，然而當(dāng)血尿酸水平過高時，尿酸變得具有促氧化特性，成為致病因素。在炎性反應(yīng)中產(chǎn)生的氧自由基，使體內(nèi)過氧化反應(yīng)得到增強(qiáng)，加重機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，SOD作為體內(nèi)重要的抗氧化酶類，是生物體內(nèi)重要的超氧陰離子自由基清除劑，有抗氧化的作用。因此，SOD可作為反映機(jī)體抗氧化狀況的良好指標(biāo)。痛風(fēng)患者血清SOD活性顯著降低，SOD清除氧自由基能力下降，導(dǎo)致機(jī)體氧化應(yīng)激水平增加。ESR和CRP常用于評價風(fēng)濕性疾病活動性[11]，α1-AGP是一種急性時相蛋白，在一些炎癥性和自身免疫性疾病中，常有較大的變化[12]。

相關(guān)性分析顯示，SOD與TG、TC、LDL-C呈負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)與HDL-C呈正相關(guān)(P<0.05或P<0.01)。韓國一項(xiàng)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥作為GA的生化基礎(chǔ)，常合并 TG、VLDL、HDL 等多種脂質(zhì)水平紊亂[13]。大多數(shù)痛風(fēng)患者都伴有血尿酸水平升高，這也勢必帶來患者體內(nèi)上述脂質(zhì)的代謝紊亂。有研究表明[14]，痛風(fēng)患者體內(nèi)氧化應(yīng)激、血脂異常及炎性反應(yīng)之間可能互為因果關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體氧化應(yīng)激增加與血脂代謝異常有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)GA患者LDL-C、TG、TC水平增高，而HDL-C水平下降。HDL分子結(jié)構(gòu)中的對氧磷酯酶1(PON1) 能夠水解氧化型磷脂，削弱脂質(zhì)過氧化作用，從而發(fā)揮抗氧化作用[15]。GA患者HDL水平顯著下降，加之炎性反應(yīng)產(chǎn)生炎性HDL，其結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，影響PON1酶蛋白的活性部位，導(dǎo)致PON1活性減低，其抗氧化能力減弱[16]。

GA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”、“熱痹”、“歷節(jié)”、“白虎歷節(jié)”的范疇。GA的發(fā)病與脾虛關(guān)系尤為密切，如李東垣在《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生也?！逼楹筇熘?，主四肢關(guān)節(jié)肌肉，司運(yùn)化之職。若先天脾胃稟賦不足，或飲食不節(jié)、酗酒，或嗜食肥甘厚味之品等損傷脾胃，運(yùn)化失司，濕濁之邪內(nèi)生，濕邪產(chǎn)生后又易困阻脾胃而導(dǎo)致惡性循環(huán)，若加之外感之邪，濕濁積聚，郁久化熱，煉液成痰，痰濁日久，痰濕痹阻，瘀血必生，痰瘀互結(jié)，滯留經(jīng)絡(luò)筋骨，氣血運(yùn)行不暢，則發(fā)為本病。因此，脾虛濕盛是本病發(fā)生的關(guān)鍵，固護(hù)脾胃是治療本病的關(guān)鍵，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)注重從脾論治，主要病因是先天不足、正氣虧虛，風(fēng)寒濕熱、侵襲人體，痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)脈；病位在四肢關(guān)節(jié)[17]。

采用SPSS Clementine 12.0軟件Aprior模塊分析后，薏苡仁關(guān)聯(lián)于SOD指標(biāo)上升(置信度82.82%，支持度58.33%)，薏苡仁和車前草組合關(guān)聯(lián)于SOD指標(biāo)上升(置信度54.09%，支持度86.33%)。SOD指標(biāo)上升關(guān)聯(lián)于薏苡仁(置信度33.07%，支持度89.60%)。說明健脾藥薏苡仁與SOD存在關(guān)聯(lián)性。薏苡仁出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，性甘、淡，涼。歸脾、胃、肺經(jīng)。有利水滲濕，健脾，除痹，清熱排膿的功效。主要應(yīng)用于水腫，小便不利，腳氣；脾虛泄瀉；濕痹拘攣等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂薏苡仁“主筋急拘攣，不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，薏苡仁具有解熱、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫等作用，臨床上廣泛應(yīng)用治療各種發(fā)熱、化濕治療關(guān)節(jié)肌肉酸痛、健脾和抗癌等。

經(jīng)SPSS Clementine 12.0軟件Aprior模塊分析后，其中芙蓉膏關(guān)聯(lián)于SOD指標(biāo)上升(置信度78.23%，支持度30.24%)，消瘀接骨散組合關(guān)聯(lián)于SOD指標(biāo)上升(置信度86.02%，支持度27.84%)。中醫(yī)外治法是風(fēng)濕病的特色療法，包括中藥外敷、熏洗療法、中藥離子導(dǎo)入治等。我院常用外敷的藥物有芙蓉膏和消瘀接骨散，兩者均為安徽省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，芙蓉膏主要由芙蓉葉、藤黃、天南星、冬綠油、薄荷油等調(diào)制而成，具有清熱、消炎、散結(jié)、止痛、消腫、托毒等功效；消瘀散主要由主要由乳香、沒藥、血竭、姜黃、花椒、蓽菝、肉桂、丁香、五加皮、白芷、冰片等12味中藥組成，具有活血止痛、消瘀接骨的功效。兩藥交替外用,既可以緩解關(guān)節(jié)腫痛等局部癥狀,又可以避免因口服藥物過多造成的脾胃功能損傷,同樣可達(dá)到健脾作用[18]。

綜上所述，GA患者存在SOD水平的下降，SOD水平與ESR、CRP、α1-AGP、C3、C4、IGM、UA、LDL-C、TG、TC呈負(fù)相關(guān)，與HDL-C呈正相關(guān)(P<0.05或P<0.01)說明SOD的表達(dá)失調(diào)參與了GA的發(fā)病過程，其機(jī)制可能與炎癥、免疫失調(diào)、氧化應(yīng)激、脂代謝紊亂等相關(guān)。提示SOD可能與GA疾病活動度相關(guān)。關(guān)聯(lián)分析的結(jié)果顯示健脾利濕藥薏苡仁對SOD指標(biāo)的改善有一定的關(guān)聯(lián)度，再次證實(shí)了從脾論治的優(yōu)越性。但其如何作用于免疫炎癥及氧化應(yīng)激的機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

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國家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)建設(shè)項(xiàng)目(國中醫(yī)藥發(fā)[2009]30號)；國家臨床重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)風(fēng)濕病科建設(shè)項(xiàng)目(財社[2013]239號)；安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)項(xiàng)目(1306c083035)；國家科技支撐計劃課題(2012BA126B02)；安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室:現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科應(yīng)用基礎(chǔ)與開發(fā)研究(1606c08238)；國家自然基金青年項(xiàng)目(81403388)；安徽省自然基金項(xiàng)目(1508085QH159)；安徽中醫(yī)學(xué)院科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(2010TD005)；安徽中醫(yī)藥大學(xué)校級基金(2014qn025)

宋倩，碩士在讀，Email:1960583127@qq.com

劉健，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，Email:liujianahzy@126.com

R589.7

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10.3969/J.issn.1672-6790.2017.01.024

2016-10-26)