韓加裕，崔巍，張思泉，周可幸，趙曦，顏成敏

(浙江杭州市西溪醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，310014)

·論著·

奧美拉唑與抗血小板治療預(yù)防經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后消化道出血和心血管事件的效果

韓加裕，崔巍，張思泉，周可幸，趙曦，顏成敏

(浙江杭州市西溪醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，310014)

目的 探討奧美拉唑與抗血小板治療對(duì)預(yù)防經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)后消化道出血和心血管事件效果。方法 選擇76例冠心病行PCI治療患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組38例，觀察組38例。對(duì)照組僅實(shí)施抗血小板治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用奧美拉唑。比較兩組患者消化道出血及心血管事件發(fā)生率。結(jié)果 治療前，兩組患者血小板聚集率(PA)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)治療后均有變化，但是兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后心血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.910，P=0.167)，消化道出血發(fā)生率明顯較對(duì)照組低(χ2=8.296，P=0.004)。結(jié)論 PCI術(shù)后在抗血小板聚集治療基礎(chǔ)上加奧美拉唑，可有效降低消化道出血發(fā)生率，不會(huì)對(duì)血小板聚集率造成影響，不增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動(dòng)脈；胃腸出血；奧美拉唑；血小板聚集抑制劑

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是治療冠心病的首選方案，圍術(shù)期及術(shù)后給予抗血小板聚集藥物治療，對(duì)改善心血管循環(huán)具有顯著作用[1-3]。有研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，使用抗血小板藥物后消化道出血發(fā)生率在增加。因此，針對(duì)抗血小板藥物治療后如何降低消化道出血發(fā)生率，成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。奧美拉唑是一種常見的質(zhì)子泵抑制劑，可對(duì)雙抗血小板治療中消化道出血進(jìn)行有效預(yù)防[6]。本組對(duì)冠心病PCI術(shù)后抗血小板治療患者加用奧美拉唑效果及副作用進(jìn)行了研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2015年1月至2016年1月收治的76例冠心病行PCI治療患者為研究對(duì)象。男性42例，女性34例；年齡41～72歲，平均年齡(57.9±6.9)歲；伴有糖尿病21例，高血壓34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；具有PCI手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肝腎功能不全者；嚴(yán)重免疫性疾病者；妊娠期、哺乳期女性；合并腦血管病及凝血功能障礙者。將76例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組38例，兩組患者年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 用藥方法 術(shù)前6 h給予阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg；術(shù)后給予阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，1個(gè)月后阿司匹林減為100 mg/d，均為終身服用；觀察組在以上基礎(chǔ)上加奧美拉唑(四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))40 mg/d口服。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在治療前、治療后1個(gè)月、6個(gè)月檢測(cè)兩組患者的血小板聚集率(PA)水平。記錄治療后心血管事件(支架內(nèi)血栓、心肌再梗死、靶血管重建)、消化道出血等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PA水平變化 治療前后，兩組患者PA水平均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間段PA水平比較±s，%)

2.2 心血管事件與消化道出血發(fā)生情況 與對(duì)照組比較，觀察組治療后心血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。消化道出血發(fā)生率明顯較對(duì)照組低(χ2=8.296，P=0.004)，見表2。

表2 兩組患者心血管事件及消化道出血發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

3 討論

隨著現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者呈逐年增長趨勢(shì)[7]。血栓事件是冠心病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，致殘率和病死率都非常高，因此抗栓治療已經(jīng)成為冠心病治療的基石，抗栓治療包括抗血小板治療和抗凝治療，主要應(yīng)用在急性冠脈綜合征(ACS)以及PCI術(shù)后[8]?？顾ㄖ委熞矌硪幌盗械膯栴}，比如常見的消化道癥狀，如腹痛、腹脹、惡心、食欲減退等不適，而最突出和棘手的問題，則是出現(xiàn)消化道出血[9]。

因抗栓治療而導(dǎo)致的消化道出血患者逐漸增多。冠心病和消化道出血同時(shí)存在，要同時(shí)考慮出血和抗栓，常常使消化科和心內(nèi)科醫(yī)師陷入兩難的境界[10]。對(duì)于消化道出血患者是否應(yīng)該繼續(xù)抗栓治療，是否應(yīng)該減量，是否能夠停用，以及可以停用多久，止血的藥物應(yīng)該如何選擇，如何處理現(xiàn)有的消化道出血與隨時(shí)可能發(fā)生的冠狀動(dòng)脈及支架內(nèi)的血栓栓塞，如何平衡、兼顧兩者，使患者平安度過出血期，成為一個(gè)日益突出而引人關(guān)注的問題。阿司匹林與氯吡格雷廣泛應(yīng)用于冠心病PCI治療中，對(duì)心血管事件進(jìn)行預(yù)防[11]。阿司匹林為環(huán)氧化酶-1抑制劑，減少黏膜前列腺素生成，減少胃內(nèi)血流量，而胃酸大量分泌，也會(huì)影響花生四烯酸代謝，嗜酸粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞均明顯增加，引發(fā)細(xì)胞功能損傷；同時(shí)，也會(huì)使血小板凝集障礙，從而形成胃出血；氯吡格雷也會(huì)促進(jìn)內(nèi)皮增生，影響?zhàn)つば迯?fù)[12]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[13]，雙抗血小板后消化道出血明顯增加，甚至?xí)觿∠鲤つ兣c出血，因此，加用奧美拉唑，抑制胃酸分泌，對(duì)有效預(yù)防消化道出血具有積極作用。

本組研究顯示，觀察組治療后的消化道出血發(fā)生率明顯較對(duì)照組低(P<0.05)，顯示奧美拉唑可對(duì)PCI術(shù)后雙抗血小板引發(fā)的消化道出血起到顯著的預(yù)防作用。奧美拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，在胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵位置，轉(zhuǎn)為花亞磺酰胺活性形式，經(jīng)與質(zhì)子泵及二硫鍵不可逆結(jié)合，抑制K+-ATP、H+酶活性，從而阻斷胃酸分泌[14]。胃內(nèi)pH值上升，胃蛋白酶活性下降，可促進(jìn)胃黏膜快速愈合；胃內(nèi)pH值上升可提高凝血機(jī)制，促進(jìn)血小板聚集，從而起到預(yù)防上消化道出血作用。也有學(xué)者認(rèn)為[15]，由于氯吡格雷與奧美拉唑在代謝過程中，對(duì)細(xì)胞色素P450酶系存在競(jìng)爭(zhēng)性抑制，減弱了氯吡格雷向活性代謝物的轉(zhuǎn)換，減弱了氯吡格雷的抗血小板作用，會(huì)影響血小板聚集，增加心血管事件發(fā)生率。但是本組研究顯示，兩組患者心血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并未影響PA水平。顯示，加用奧美拉唑具有一定可行性。

綜上所述，冠心病PCI術(shù)后抗血小板治療時(shí)加奧美拉唑，可有效預(yù)防消化道出血，也不對(duì)PA水平及心血管事件造成影響，利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

[1] 楊喆,馬禮坤,范海,等.急性冠脈綜合征患者血尿酸水平與冠脈病變程度的相關(guān)性及其對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)預(yù)后的影響[J].中國臨床保健雜志,2015,18(3):267-270.

[2] 何義,徐丹蕾,徐云根,等.不同劑量阿托伐他汀對(duì)急性ST 段抬高心肌梗死行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者血清超敏C 反應(yīng)蛋白的影響[J].中國臨床保健雜志,2015,18(3):316-317.

[3] 韓增雷,張玉英,曹慶博.心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)應(yīng)用替羅非班的臨床觀察[J].中國臨床保健雜志,2015,18(4):380-382.

[4] 孫秀芳.奧美拉唑預(yù)防急性心肌梗死發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的臨床研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(24):34-36.

[5] 劉娟,占義軍.質(zhì)子泵抑制劑在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后抗血小板治療中的價(jià)值[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2013,22(12):1244-1246.

[6] 逯保軍,喬亞京,尹遇冬，等.奧美拉唑?qū)槿胫委熜g(shù)后氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合抗血小板效應(yīng)的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2013,40(13):87-88.

[7] 劉波,郭靖濤,丁彥，等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后氯吡格雷與奧美拉唑聯(lián)合應(yīng)用不良臨床結(jié)局的觀察[J].中國醫(yī)藥,2012,7(9):1064-1065.

[8] 王喆,楊新春,蔡軍，等.不同質(zhì)子泵抑制劑對(duì)急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后氯吡格雷抗血小板功能的影響[J].中國醫(yī)刊,2013,48(5):20-22.

[9] WORMALD PJ.The agger nasi cell:the key to understanding the anatomy of the frontal recess[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2011,12(9):497-507.

[10] CHOI BI,LEE HJ,HAN JK,et al.Detection of hypervascular nodular hepatocellur carcinomas:value of triphasic helical CT compared with iodized oil CT[J].AJR,2010,157(2):219-224.

[11] KHAN MA,COMBS CS,BRUNT EM,et al.Positron emission tomography scanning in the evaluation of hepatocellular carcinoma[J].Ann Nucl Med,2009,14(2):121-126.

[12] TABIT CE,CHUNG WB,HAMBURG NM,et al.Endothelial dysfunction in diabetes mellitus:molecular mechanisms and clinical implications[J].Rev Endocr Metab Disord,2010,11(1):61-74.

[13] ENDEMANN DH,SCHIFFRIN EL.Endothelial dysfunction[J].J Am Soc Nephrol,2010,15(8):1983-1992.

[14] IZZARD AS,RIZZONI D,AGABITI-ROSEI E,et al.Small artery structure and hypertension:adaptive changes and target organ damage[J].J Hypertens,2011,23(2):247- 250.

[15] ZHANG Y,LI W,YAN T,et al.Early detection of lesions of dorsal artery of foot in patients with type 2 diabetes mellitus by high-frequency ultrasonography[J].J Hua Zhong Univ Sci Technolog Med Sci,2011,29(3):387-390.

Effect of omeprazole and antiplatelet therapy for the prevention of postoperative bleeding and cardiovascular events after PCI in patients with coronary heart disease

Han Jiayu,Cui Wei,Zhang Siquan,Zhou Kexing,Zhao Xi,Yan Chenmin

(ICU of Hangzhou Xixi Hospital,Hangzhou 310014,China)

Objective To explore the effect of omeprazole combined antiplatelet therapy for gastrointestinal bleeding and cardiovascular events after Percutaneous Coronary Intervention (PCI) in patients with coronary heart diease.Methods Seventy-six patients with coronary heart disease in treatment with PCI were selected and randomly divided into control group (38 cases) and observation group(38 cases).Patients in control group were given antiplatelet therapy,and patients in observation group were given omeprazole combined antiplatelet.The gastrointestinal bleeding and cardiovascular events of two groups were observed.Results Before treatment,the of platelet aggregation rate (PA) of two groups was no significant differences (P>0.05).After treatment,the PA of two groups were significantly decreased (P<0.05),but there were no significant difference(P>0.05).The rate of cardiovascular events of two groups was no significant differences (χ2=1.910，P=0.167),and the gastrointestinal bleeding rate of observation group was significantly lower than that of control group(χ2=8.296,P=0.004).Conclusion Omeprazole combined antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention could effectively reduce gastrointestinal bleeding rate without decreased platelet aggregation rate and increased the risk of cardiovascular events.

Angioplasty,balloon,coronary；Gastrointestinal hemorrhage；Omeprazole；Platelet aggregation inhibitors

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃項(xiàng)目(2014-KYA005)

韓加裕，主治醫(yī)師，Email：hanjiayu46@126.com

R654.3

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.01.023

2016-06-10)