孔建華，張潔，滑瑩瑩，崔云婧，樊曉曦

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院干保科,北京 100038)

·論著·

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查在老年糖尿病腎病患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中的應(yīng)用

孔建華，張潔，滑瑩瑩，崔云婧，樊曉曦

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院干保科,北京 100038)

目的 應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)2002對(duì)老年糖尿病腎病(DN)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，了解其營(yíng)養(yǎng)不良的患病率，以確定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重點(diǎn)人群。方法 采用NRS2002、同時(shí)測(cè)定體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血肌酐(SCr)等生化指標(biāo)，對(duì)168例老年糖尿病腎病住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，評(píng)價(jià)其營(yíng)養(yǎng)狀況，并進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 168例老年糖尿病腎病患者中，NRS2002評(píng)分≥3分存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者51例(30.4%)，DN Ⅴ期患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率最高達(dá)62.5%，與DN Ⅲ期20.5%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；BMI<18.5 kg/m2者18例，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為10.7%，ALB<30 g/L患者27例，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為16.1%，NRS2002評(píng)分與BMI、ALB、PA、SCr有相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。結(jié)論 老年糖尿病腎病患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高，NRS2002是一種簡(jiǎn)單、有效的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，能夠早期發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者。

糖尿病腎病；營(yíng)養(yǎng)不良；營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià);老年人

隨著人口的老齡化及生活水平的提高，糖尿病的患病率逐年升高[1]，糖尿病患者因血糖控制的需要，飲食要求不同于其他人群，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高[2-3]。糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者常見(jiàn)和嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，國(guó)外調(diào)查顯示糖尿病腎病已成為慢性腎臟病的首位病因。而糖尿病又是老年人的常見(jiàn)病，營(yíng)養(yǎng)不良在老年人中有較高的發(fā)病率，在住院老年人中可高達(dá)40%[4]，因此老年糖尿病腎病患者為營(yíng)養(yǎng)不良的高風(fēng)險(xiǎn)人群。準(zhǔn)確全面地評(píng)估糖尿病腎病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，可為正確指導(dǎo)糖尿病腎病患者合理飲食提供臨床依據(jù)。本研究采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)2002對(duì)我科老年糖尿病腎病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，初步了解該人群的營(yíng)養(yǎng)狀況，并了解此方法所得結(jié)果與傳統(tǒng)臨床常用指標(biāo)的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月至2015年8月老年科住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲患者，自愿接受營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與調(diào)查，神志清楚，能準(zhǔn)確回答問(wèn)卷問(wèn)題，符合2型糖尿病診斷(2007版糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn))，合并蛋白尿(微量白蛋白尿、臨床白蛋白尿)的患者168例，年齡67～95歲，男93例，女75例，平均(81.5±7.9)歲。DN分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ期為持續(xù)性微量白蛋白尿(尿白蛋白/肌酐 30～300 mg/g，或尿白蛋白排泄量超過(guò)30～300 mg/24 h)，尿常規(guī)蛋白陰性；Ⅳ期為尿常規(guī)尿蛋白陽(yáng)性，24 h尿蛋白排泄率>0.5 g，或尿白蛋白排泄率超過(guò)微量白蛋白尿上限，可伴有水腫和高血壓，部分腎病綜合征表現(xiàn)，腎小球?yàn)V過(guò)率開(kāi)始降低，腎功能減退；Ⅴ期為終末期糖尿病腎病，出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)(透析)。排除標(biāo)準(zhǔn)：神志不清，近期服用糖皮質(zhì)激素、感染、休克、有活動(dòng)性出血、慢性消耗性疾病(如結(jié)核、腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性肝病等)、急性腎功能不全、急性心肌梗死、正接受腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)者。

1.2 研究方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 所有入選患者在入院當(dāng)天應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。NRS2002總評(píng)分包括3個(gè)部分，即疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)減低評(píng)分及年齡評(píng)分(若70歲以上加1分)。總評(píng)分≥3分表明患者有營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià) (1)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)計(jì)算公式：BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2， BMI<18.5 kg/m2為營(yíng)養(yǎng)不良。(2) 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、肌酐(SCr)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：ALB<30 g/L為營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。NRS2002評(píng)分與其他營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)檢驗(yàn)(非參數(shù)檢驗(yàn))。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查情況 168例老年DN患者中，NRS2002評(píng)分≥3存在分營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者51例(30.4%)，NRS2002評(píng)分≤3營(yíng)養(yǎng)良好者117例(69.6%)，按DN分期比較,存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者DN Ⅳ期、Ⅴ期與DN Ⅲ期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 糖尿病腎病各組營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率的比較[例(%)]

注：與Ⅲ期比較，aP<0.01

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定 168例老年DN患者中BMI<18.5 kg/m2存在營(yíng)養(yǎng)不良者18例(10.7%)，NRS2002全部診斷為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，但BMI≥18.5kg/m2的150例患者中，NRS2002診斷為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者39例(26%)；ALB<30 g/L患者27例(16.1%)，NRS2002全部診斷為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，但ALB≥30 g/L的141例患者中，NRS2002診斷為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者45例(31.9%)。NRS2002評(píng)分與BMI、PA、ALB、SCr有較好的相關(guān)性(表2)。

表2 168例老年DN患者檢測(cè)指標(biāo)與NRS2002評(píng)分的相關(guān)性

3 討論

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[5]。高齡和營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)老年糖尿病患者的臨床治療造成許多不利影響，可導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降、并發(fā)癥增多、住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加了治療風(fēng)險(xiǎn)，甚至影響預(yù)后。營(yíng)養(yǎng)不良是其不良臨床結(jié)局的重要危險(xiǎn)因素，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，早期發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，早期干預(yù)，可改善其臨床結(jié)局[6-7]。國(guó)內(nèi)外普遍觀點(diǎn)認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的好壞已成是為糖尿病控制的關(guān)鍵[8]。

目前有多種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法應(yīng)用于臨床，不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法結(jié)果存在差異，沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

NRS2002是2003年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)表的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具，其核心指標(biāo)來(lái)源于128個(gè)RCT，NRS2002的信度和效度在歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)研究已得到驗(yàn)證，它既能篩查營(yíng)養(yǎng)不足，又能篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用[9]。本研究應(yīng)用NRS2002對(duì)老年DN患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，168例患者中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為30.4%，這可能與糖尿病腎病患者普遍存在葡萄糖、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)代謝紊亂，胃腸功能障礙、焦慮抑郁、蛋白質(zhì)合成障礙和丟失增加有關(guān)，既往研究提示，慢性腎功能不全患者隨著腎功能的損傷，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率逐漸升高[10]，與本研究結(jié)果相似，本研究中從DN Ⅲ期開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率逐漸升高，從20.4%上升至DN Ⅴ期的62.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與腎功能相關(guān)，其發(fā)生率隨著腎功能下降而增高。

BMI被認(rèn)為是反映蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良以及肥胖癥的可靠指標(biāo)，血清白蛋白水平代表內(nèi)臟的蛋白質(zhì)儲(chǔ)存，是臨床上評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)。本研究中BMI<18.5 kg/m218例，以BMI為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為10.7%，ALB≤30 g/L有27例,營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為16.1%。NRS2002評(píng)分與BMI、SCr、ALB、PA有相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。但值得注意的是，約30%的患者ALB、BMI正常時(shí)，NRS2002評(píng)分≥3分，提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，各營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)實(shí)際上是從不同的方面反映身體的營(yíng)養(yǎng)狀況，NRS2002能早期發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，而單用體質(zhì)量指數(shù)、生化指標(biāo)中任一指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)，其結(jié)論是片面的，單獨(dú)使用容易漏診。

綜上所述，老年糖尿病腎病患者普遍存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，合理科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具能篩選出真正需要營(yíng)養(yǎng)治療的病人，從而節(jié)省醫(yī)療成本，改善患者臨床結(jié)局。本研究應(yīng)用NRS2002對(duì)老年糖尿病腎病住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，確定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重點(diǎn)人群，為營(yíng)養(yǎng)宣教及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等實(shí)際工作提供有效的參考依據(jù)。

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The application of nutritional risk screening in nutritional assessments of elderly patients with diabetic nephropathy

Kong Jianhua,Zhang Jie,Hua Yingying,Cui Yunjing,Fan Xiaoxi

(Cadres Ward，F(xiàn)uxing Hospital of Capital University of Medical Sciences,Beijing 100038,China)

Objective To investigate the prevalence of malnutrition based on nutritional screening among elderly hospitalized patients with diabetic nephropathy (DN) by Nutritional risk screening 2002 (NRS),to determine the emphasis crowd of nutritional intervention.Method The nutritional status of 168 cases elderly hospitalized patients with DN were assessed by NRS2002,body mass index (BMI),serum albumin(ALB),prealbumin(PA),serum creatinine(SCr) etc biochemical index.Results There were 51 cases (30.4%) with malnutrition risks (NRS2002 score ≥3 points) among 168 cases of elderly patients with diabetic nephropathy.The malnutrition prevalence of DN Ⅴ patients was the highest,by 62.5%,significantly higher than DN Ⅲ patients group (20.5%),the difference was statistically significant (P<0.05).There were 18 cases with BMI<18.5 kg/m2,the prevalence of malnutrition was 10.7%.There were 27 patients with ALB<30 g/L,the prevalence of malnutrition was16.1%.NRS2002 is associated(P<0.05) with body mass index (BMI),albumin (ALB),prealbumin (PA) and serum creatinine (SCr).Conclusions The prevalence of malnutrition is high in elderly patients with diabetic nephropathy.NRS2002 is a simple and efficient method of nutritional assessment elderly patients with diabetic nephropathy.

Diabetic nephropathies；Malnutrition;Nutrition assessment;Aged

北京西城區(qū)衛(wèi)生局青年科技人才(科技新星)培養(yǎng)項(xiàng)目(xwkx2014-01)

孔建華，副主任醫(yī)師，Email：kongjianhua_fxyy@sina.cn

R587.24

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.01.018

2016-03-20)