巴春賀，平萍，張鴻霞，劉暢，王義圍

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,a 老年病科,b ICU,承德067000)

·論著·

高流量濕化氧療系統(tǒng)對(duì)氣管切開患者院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率的影響

巴春賀a，平萍a，張鴻霞a，劉暢b，王義圍a

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,a 老年病科,b ICU,承德067000)

目的 探討高流量濕化氧療系統(tǒng)對(duì)氣管切開患者院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率的影響。方法 選取已脫離呼吸機(jī)的氣管切開患者70例作為研究對(duì)象，采用抽簽法隨機(jī)分為濕化氧療組(高流量濕化氧療系統(tǒng))、常規(guī)組(傳統(tǒng)人工面罩濕化吸氧)各35例，對(duì)比兩組的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)、pH值、氣道濕化滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率等影響。結(jié)果 治療前，濕化氧療組和常規(guī)組的PaO2、PaCO2、SaO2、pH值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4 h、治療24 h后，濕化氧療組患者的PaO2、SaO2均高于常規(guī)組(P<0.05)，PaCO2與常規(guī)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療12 h后，對(duì)兩組患者的氣道濕化情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，濕化氧療組的氣道濕化滿意度80.00%高于常規(guī)組54.29%(P<0.05)；濕化氧療組過度氣道濕化0.00%低于常規(guī)組的11.43%(P<0.05)；治療過程中，濕化氧療組的并發(fā)癥率11.43%低于常規(guī)組40.00(P<0.05)，濕化氧療組發(fā)生生院內(nèi)獲得性肺炎6例(17.14%)低于常規(guī)組的14例(40.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 高流量濕化氧療系統(tǒng)可有效降低氣管切開患者院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率、維持穩(wěn)定的血?dú)馑健?/p>

氣管切開術(shù);肺炎,細(xì)菌性;交叉感染;氧吸入療法

氣管切開是為了保證患者上呼吸道暢通，但氣管切開后破壞了呼吸系統(tǒng)保護(hù)屏障，部分患者呼吸道生理功能出現(xiàn)減退，抵抗病原菌能力降低，容易造成醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生[1]。氣道高流量氧療，作為一種新型的無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式，可以提高肺換氣效率，降低上呼吸道阻力以及呼吸功，降低代謝消耗，同時(shí)可以提供氧氣，改善氧合，產(chǎn)生氣道正壓，防止肺不張，促進(jìn)肺復(fù)張，因此高流量濕化氧療具有舒適性、對(duì)痰液的良好稀釋性等特點(diǎn)[2]。但高流量濕化氧療是否能夠改善老年肺部感染控制效果、耐藥菌發(fā)生率以及遠(yuǎn)期預(yù)后，提高老年患者的生活質(zhì)量，目前國(guó)內(nèi)研究不多，我院采用高流量濕化氧療系統(tǒng)應(yīng)用在氣管切開院內(nèi)獲得性肺炎患者中取得了滿意的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年9月至2016年9月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院已脫離呼吸機(jī)氣管切開患者70例作為研究對(duì)象，采用抽簽法隨機(jī)分為濕化氧療組、常規(guī)組，各35例。

濕化氧療組35例，男19例、女16例；年齡43～79歲，平均(64.9±9.3)歲；治療前平均呼吸次數(shù)(RR)為(24.1±2.2)次/min，日吸痰量(79.8±5.2)mL；基礎(chǔ)疾病：重大手術(shù)后18例、吸入性肺炎8例、慢性阻塞性肺疾病9例。常規(guī)組35例，男18例、女17例；年齡39～79歲，平均(62.0±11.7)歲；治療前平均為RR(23.99±2.5)次/min，日吸痰量(80.3±5.8)mL；基礎(chǔ)疾病：重大手術(shù)后并發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎16例、吸入性肺炎5例、慢性阻塞性肺疾病14例。兩組患者的年齡、性別、原發(fā)疾病、RR、吸痰量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因各種原因在本院重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)施氣管切開機(jī)械通氣治療的患者；(2)呼吸機(jī)治療時(shí)間超過3 d；(3)支氣管分泌物中檢測(cè)出病原菌；(4)治療前獲得患者家屬的知情同意及醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺癌、肺栓塞、左心心力衰竭、心功能不全等其他除肺部感染以外的疾??；(2)支氣管胸膜瘺的患者；(3)格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分≤3分。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)獲得性肺炎診治指南：①入院后超過48 h發(fā)病，前后X線胸片比較出現(xiàn)新的進(jìn)展性浸潤(rùn)性病灶；②肺實(shí)變體征和濕性啰音；③體溫超過38 ℃或較基礎(chǔ)體溫升高1 ℃；④外周血白細(xì)胞(WBC)≥10×109/L或低于<4×109/L。

1.4 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)的治療方案，包括止咳化痰、抗感染等對(duì)癥支持治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理措施。

濕化氧療組：采用經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量加溫濕化正壓同期氧療系統(tǒng)輔助治療，主要由空氧混合儀器和MR850濕化器聯(lián)合RT329呼吸管路以及鼻導(dǎo)管組成，配合加溫濕化罐組成恒溫濕化氧療裝置，使用前加入滅菌注射用水，在濕化罐進(jìn)氣口使用文丘里空氧混合閥連接氧氣，出氣口連接加熱導(dǎo)絲螺紋管，一端用螺紋管和加熱濕化器連接，一端和外界相通。

常規(guī)組：采用人工氣道濕化方法，用普通濕化瓶吸氧采取間歇濕化方法。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組患者的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血pH值。

對(duì)比兩組患者的氣道濕化滿意度：滿意：分泌物稀薄，能夠順利通過吸痰管，導(dǎo)管內(nèi)不結(jié)痂，患者血?dú)庵笜?biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果正常；不足：呼吸道分泌物黏稠、吸痰困難、患者表現(xiàn)為缺氧；過度：分泌物稀薄、呼吸困難、咳嗽頻繁、患者肺部或氣管內(nèi)痰鳴音多。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS10.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療期間發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率 治療期間，濕化氧療組發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎6例(17.14%)低于常規(guī)組的14例(40.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前，濕化氧療組和常規(guī)組的PaO2、PaCO2、SaO2、pH值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4 h、治療24 h后，濕化氧療組患者的PaO2、SaO2均高于常規(guī)組(P<0.05)，與常規(guī)組PaCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.3 兩組患者氣道濕化滿意度比較 治療12 h后，對(duì)兩組患者的氣道濕化情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，濕化氧療組的氣道濕化滿意度80.00%高于常規(guī)組54.29%(P<0.05)；濕化氧療組過度氣道濕化0.00%低于常規(guī)組的11.43%(P<0.05)。見表2。

2.4 兩組患者氣道濕化并發(fā)癥率比較 治療過程中，濕化氧療組的并發(fā)癥率(11.43%)低于常規(guī)組(40.00%),P<0.05。見表3。

表1 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較±s)

表2 兩組患者氣道濕化滿意度比較[例(%)]

表3 兩組患者氣道濕化并發(fā)癥率比較

3 討論

氣管切開后患者發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎屬于常見的醫(yī)院感染，目前發(fā)病率和病死率呈顯逐年升高的趨勢(shì)，是臨床導(dǎo)致患者死亡的重要原因，研究顯示在對(duì)不同城市的教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)獲得性肺炎常見的病原體是鮑曼不動(dòng)桿菌，該病原體具有快速獲得和傳播耐藥性能力，被視為超級(jí)細(xì)菌，隨著抗菌藥物耐藥性的增加，醫(yī)院內(nèi)耐藥細(xì)菌蔓延給感染患者的治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)[3-4]。當(dāng)出現(xiàn)器官切開導(dǎo)致院內(nèi)獲得性肺炎臨床主要采取氣管切開輔助通氣治療，通過手術(shù)方法切開頸段氣管前壁插入氣管套管，讓患者直接通過氣管套管進(jìn)行呼吸達(dá)到長(zhǎng)期保持氣道開放并維持呼吸的作用。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)行氣管切開后患者呼吸道排除異物功能降低，部分患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致痰液增多不容易咯出，氣管切開后患者呼吸道水分大量的流失造成加溫加濕功能喪失，這些因素均加重了患者支氣管分泌物的黏稠程度[5]。對(duì)著痰液積聚形成痰痂后造成呼吸道阻塞誘導(dǎo)了病原菌在氣道內(nèi)繁殖，感染發(fā)生后會(huì)分泌大量的黏蛋白和黏多糖，增加了氣道痰液的黏稠度，進(jìn)一步阻塞了痰液排除，形成了惡性循環(huán)[6]。

傳統(tǒng)的吸氧療法由于吸入氧氣干燥以及氧氣不能獲得較高的利用度等缺點(diǎn)，因此吸入氧氣相對(duì)干燥導(dǎo)致鼻腔黏膜容易出現(xiàn)結(jié)痂或者出血等造成痰液排除不順利，而且在吸氧的過程中患者在吸氣運(yùn)動(dòng)的時(shí)候氧氣才可以被機(jī)體所利用，在呼氣過程中氧氣則全部被浪費(fèi)，影響了臨床治療效果[7-8]。目前理想氧氣濕化要求是高流量吸氧溫濕度不受影響，具備自身安全的機(jī)制與報(bào)警配置，避免溫度過高和過度脫水，同時(shí)濕化器本身應(yīng)無(wú)阻力，順應(yīng)性好，不會(huì)對(duì)自主呼吸產(chǎn)生負(fù)面的影響；此外在吸入氣體要保持無(wú)菌[9-10]。

經(jīng)鼻高流量氧療即指通過無(wú)需密封的鼻塞導(dǎo)管直接將一定氧濃度的空氧混合高流量氣體輸送給患者的一種氧療方式，具有高效、舒適、無(wú)明確禁忌證等特點(diǎn)，屬于一種革命性的治療新方案，近年來成為研究的熱點(diǎn)[11-12]。該方式更加符合人體生理學(xué)的作用，一方面在呼吸末正壓效應(yīng)方面患者發(fā)生肺部感染后外周氣道管腔狹窄，阻力增大，延緩了氣道氣體排出，患者出現(xiàn)呼氣不暢和功能殘氣量增多，而且肺實(shí)質(zhì)組織被廣泛破壞造成了肺彈性回縮能力降低，呼出氣流驅(qū)動(dòng)壓力下降，造成了呼氣氣流緩慢。高流量濕化氧療輸送高流量氣體達(dá)到或者超過患者主動(dòng)吸氣的最大吸氣速度，產(chǎn)生了類似呼氣末正壓通氣效果，對(duì)抗肺泡內(nèi)產(chǎn)生的內(nèi)源性呼氣末正壓，讓吸氣阻力降低，減低了呼吸做功，緩解了呼吸疲勞[13]；另一方面高流量濕化氧療可以減少死腔并清除二氧化碳，具有上氣道沖刷效果，減少了死腔，促進(jìn)肺泡內(nèi)的氧氣和二氧化碳交換，持續(xù)清除體內(nèi)二氧化碳；此外通過加熱單回路管路給予加溫加濕氧氣，吸入氣體被加溫至37 ℃以上并完全濕化才會(huì)開始操作，因此患者氣道黏膜纖毛功能保護(hù)完好，不適感降低，患者更容易接受[14-15]。

研究顯示治療4 h、治療24 h后，兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)未見顯著差別，說明濕化氧療可以具有同普通氧療同樣的治療效果。濕化氧療組的氣道濕化滿意度80.00%高于常規(guī)組54.29%，并發(fā)癥率11.43%低于常規(guī)組40.00%，說明濕化氧療能夠提升患者耐受程度，更容易接受，且減少了濕化過程中的并發(fā)癥發(fā)生，效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)濕化方式。

本研究進(jìn)一步研究表明高流量濕化氧療可以為患者提供更精準(zhǔn)的處方氧、最佳濕度確保舒適地輸送高流量氧氣，患者可繼續(xù)進(jìn)食、飲水、交談、溝通、睡眠。因此，相對(duì)于普通霧化，高流量氣道呼吸濕化治療以更舒適、更適合老年人群的生理特點(diǎn)及對(duì)痰液的濕化作用，減少老年肺部疾病患者呼吸機(jī)輔助通氣及死亡概率，減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，高流量濕化氧療系統(tǒng)可有效降低氣管切開患者院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率、維持穩(wěn)定的血?dú)馑健?/p>

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Effect of high flow oxygen therapy system on hospital acquired pneumonia in patients with tracheotomy

Ba Chunhe*，Ping Ping，Zhang Hongxia，Liu Chang，Wang Yiwei

(*Department of Geriatrics,Affiliated Hospital of Chengde Medical University,Chengde 067000,China)

Objective To investigate the effect of high flow oxygen therapy system on the incidence of hospital acquired pneumonia in patients with tracheotomy.Methods 70 patients who separated from the ventilator of tracheotomy were randomly divided into treatment group (humidified oxygen humidified high flow) and conventional group (traditional artificial humidification oxygen mask) 35 cases,arterial oxygen partial pressure (PaO2),arterial partial pressure of carbon dioxide (PaCO2),oxygen saturation (SaO2),the incidence of airway humidification effect of pH value,satisfaction rate and complication were compared between two groups.Results Before the treatment,humidified oxygen therapy group and normal group of PaO2,PaCO2,SaO2,pH value of the difference was not statistically significant (P>0.05);4 h treatment,after the treatment of 24h,PaO2,SaO2humidification oxygen therapy group were higher than that in control group (P<0.05),there was no significant difference between PaCO2and the conventional group (P>0.05);after 12 h treatment,the two groups of patients with airway humidification was evaluated,humidification oxygen therapy group airway humidification satisfaction was 80% higher than the conventional group 54.29% (P<0.05);humidification oxygen therapy group excessive airway humidification of 0% lower than the conventional group 11.43% (P<0.05);the treatment process,oxygen humidification treatment group,the complication rate was 11.43% lower than the conventional group 40 (P<0.05),humidification oxygen therapy group occurs in hospital acquired pneumonia in 6 cases (17.14%) of 14 cases lower than the conventional group (40%),the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion High flow humidification oxygen therapy system can effectively reduce the incidence of hospital acquired pneumonia in patients with tracheotomy and maintain stable blood gas levels.

Tracheotomy;Pneumonia,bacterial;Cross infection;Oxygen inhalation therapy

巴春賀，主治醫(yī)師，Email:bch577756@163.com

R653.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.01.016

2016-11-02)