張志軍,劉朝杰

·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

基于不同文化價值背景下的中澳社區(qū)康復(fù)的差異性探討

張志軍1*,劉朝杰2

中國與澳大利亞的社區(qū)康復(fù)存在著巨大的差異，主要表現(xiàn)在社區(qū)康復(fù)的理念和目標(biāo)、人力資源配置和作用、干預(yù)的手段等方面。這些差異可能與不同國家、民族間的文化價值觀以及政治、經(jīng)濟(jì)、政策體制等有關(guān)。本文著重介紹了澳大利亞的社區(qū)康復(fù)理念及其具體措施，為我國社區(qū)康復(fù)工作的發(fā)展提供借鑒。

康復(fù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；澳大利亞

張志軍,劉朝杰.基于不同文化價值背景下的中澳社區(qū)康復(fù)的差異性探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(17)：2043-2047.[www.chinagp.net]

ZHANG Z J,LIU C J.Comparison of community rehabilitation based on differences in culture values between China and Australia[J].Chinese General Practice，2017，20(17)：2043-2047.

早在1942年，美國康復(fù)專業(yè)委員會就把康復(fù)(rehabilitation)定義為：“讓殘疾人在可能的情況下，恢復(fù)完整的身體、心理、社會、職業(yè)和經(jīng)濟(jì)能力”。第二次世界大戰(zhàn)后，大量退伍回國老兵在戰(zhàn)爭中受到了生理、心理等方面的創(chuàng)傷，需要大批的康復(fù)專業(yè)人員提供服務(wù)，康復(fù)事業(yè)在美國等西方國家進(jìn)入了快速發(fā)展階段。身體、心理、社會這3個方面能力上的恢復(fù)尚能表現(xiàn)出健康的理念，但是“職業(yè)和經(jīng)濟(jì)能力”則體現(xiàn)出了在美國文化價值觀指導(dǎo)下的康復(fù)服務(wù)目標(biāo)，即極端的工作職業(yè)導(dǎo)向——因為保險公司需支付康復(fù)服務(wù)的費(fèi)用，所以讓患者重返工作崗位是康復(fù)的重點(diǎn)目標(biāo)。以恢復(fù)職業(yè)和經(jīng)濟(jì)能力為重點(diǎn)，側(cè)重于職業(yè)康復(fù)和重返工作崗位，讓每個人去努力地工作，獲得更多的經(jīng)濟(jì)收入，生活就會變得更好，這就是典型美國人的“美國夢”。美國大多數(shù)的康復(fù)服務(wù)關(guān)注于職業(yè)問題，在北美洲“康復(fù)”一詞起源時等同于職業(yè)康復(fù)(vocational rehabilitation，VR)[1]。20世紀(jì)80年代興起于美國的殘疾管理，同樣以重返工作崗位為目標(biāo)，體現(xiàn)出了用人的導(dǎo)向，整合了職業(yè)健康和安全、預(yù)防傷害、工人補(bǔ)償、早期干預(yù)和職業(yè)康復(fù)[2-3]等各種措施,側(cè)重在組織層面利用工作場所系統(tǒng)進(jìn)行工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)[4]。

1 澳大利亞康復(fù)簡介

美國、澳大利亞在康復(fù)定義上的差異與國家、民族間的文化價值觀念有關(guān)。人們不認(rèn)可美國“職業(yè)康復(fù)”的目標(biāo)，因為不工作文化已經(jīng)被澳大利亞等國家的國民所接受，澳大利亞現(xiàn)行的福利制度完全可以保障殘疾人在不工作的情況下也能夠生存。美國人工作目的與澳大利亞也截然不同。在澳大利亞，人們工作的真正目的就是為了更好地享受生活，澳大利亞人認(rèn)為，如果僅努力工作但已沒有能力去享受生活，類似美國的職業(yè)康復(fù)是沒有任何價值的。

2 康復(fù)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的區(qū)別

2.1 目標(biāo)不同 自20世紀(jì)90年代開始，以非盈利和社會為基礎(chǔ)的澳大利亞職業(yè)康復(fù)已經(jīng)成功發(fā)展為一門專業(yè)學(xué)科[7]，主張把人作為整體來提供服務(wù)?？祻?fù)的目標(biāo)與醫(yī)療目標(biāo)截然不同，醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)通常是治愈或根據(jù)相應(yīng)的診斷開具治療處方；康復(fù)的目標(biāo)則是在有永久性損傷或慢性病的狀況下，最大限度改善生命質(zhì)量。如果以患者為中心制定康復(fù)目標(biāo)，就會發(fā)現(xiàn)每例患者均會提出不同的目標(biāo)，這與疾病的治療目標(biāo)是不一樣的。

2.2 康復(fù)目標(biāo)的復(fù)雜性 相對于醫(yī)療服務(wù)，康復(fù)的根本目標(biāo)是提高生活質(zhì)量，目標(biāo)更加復(fù)雜，因為生活質(zhì)量對每例患者是不同的，在評價時沒有統(tǒng)一的原則和標(biāo)準(zhǔn)，這就給康復(fù)服務(wù)帶來了很大的難度。簡而言之，對每例患者自身來說，制定的康復(fù)目標(biāo)肯定不同。比如，有的患者想上大學(xué)，有的要享受生活，有的愿意每天呆在家里，這些均是不同的康復(fù)目標(biāo)。即便兩例殘疾程度相同的患者，因為康復(fù)目標(biāo)的不同，制定的康復(fù)方案也會不同。

2.3 對個性化的康復(fù)服務(wù)進(jìn)行評價 因為每個服務(wù)對象的狀況不同，服務(wù)目標(biāo)不同，采取的措施也相應(yīng)有所不同，評價無法設(shè)立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。劉朝杰等[8]認(rèn)為，可采用“目標(biāo)成就評量法(GAS)”對患有多種復(fù)雜、不同的疾病以及需不同干預(yù)方案的消費(fèi)者進(jìn)行比較，尤其在評價患者肢體功能、行為、心理、社會等問題的社區(qū)干預(yù)時效果良好，而標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)果評價指標(biāo)難以滿足衛(wèi)生提供者和消費(fèi)者的需要。澳大利亞一項綜合性研究表明，澳大利亞對職業(yè)康復(fù)結(jié)果進(jìn)行評估，包括了殘疾人豐富的生活環(huán)境、理想目標(biāo)、社區(qū)參與、個人福祉，有意義和有針對性的干預(yù)措施、資源分配等[9]。

3 社區(qū)康復(fù)

3.1 老年人社區(qū)康復(fù)在逐漸取代日間醫(yī)院 英國一項針對老年人的全日制日間醫(yī)院(GDH)與家庭康復(fù)(HR)的隨機(jī)對照研究表明，以家庭為基礎(chǔ)的社區(qū)康復(fù)(CR)正在逐漸替代GDH[10]。首先，HR把工作重點(diǎn)放在了軀體功能嚴(yán)重受限的患者，而這些患者在GDH的結(jié)局是死亡或預(yù)后不良(如病情惡化、殘疾程度加重等)。其次，HR更加關(guān)注“以患者為中心”的理念，其人力資源配置相對寬裕，可以讓更多的家庭照料者(family carers)和社區(qū)康復(fù)工作者參與進(jìn)來。另外，盡管GDH可提供成熟的康復(fù)技術(shù)和多學(xué)科的護(hù)理照顧，但未必理解也無法提供老年人的社區(qū)康復(fù)諸多需求。在任何情況下，GDH在人力資源投入，尤其是資金投入上遠(yuǎn)高于HR[11]。

3.2 社區(qū)康復(fù)是一個連續(xù)的醫(yī)療保健項目 康復(fù)對于個人的醫(yī)療保健來說，是一個連續(xù)的過程，在不同的階段需要不同的專業(yè)人員、不同的技術(shù)手段，制定不同的目標(biāo)，為患者提供不同類型的服務(wù)。患者的醫(yī)療保健和生活目標(biāo)需進(jìn)行整體評估。第一階段是全科醫(yī)生診所，在提供醫(yī)療服務(wù)時要發(fā)現(xiàn)疾病問題、做出相應(yīng)診斷并轉(zhuǎn)介到相應(yīng)機(jī)構(gòu)。第二階段是醫(yī)院，在患者軀體、器官、組織發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷時要及時救治，并進(jìn)行軀體功能訓(xùn)練。與常規(guī)治療相比，醫(yī)院對老年人提供的康復(fù)服務(wù)對疾病預(yù)后可能是有益的[12]。

中央領(lǐng)導(dǎo)指出，推進(jìn)媒體深度融合，“中央廚房”是標(biāo)配、是龍頭工程，一定要建好用好。人民日報社在2015年 “兩會”報道中，率先使用 “中央廚房”，在中央和省級媒體示范效應(yīng)下，地市級傳統(tǒng)媒體也紛紛加入“中央廚房”的建設(shè)大軍。福建省閩南日報社先后投入3000多萬元，打造“閩南日報社融媒體系統(tǒng)工程”，2016年12月“閩南日報社全媒體新聞采編指揮中心”即“中央廚房”（一期項目）建成啟用。2017年11月，“閩南日報社新媒體中心”（二期項目）建成啟用。進(jìn)一步推動閩南日報社旗下報網(wǎng)端微從相“加”的全媒體傳播矩陣，迅速發(fā)展成為媒體形態(tài)、傳播形態(tài)和產(chǎn)品形態(tài)相“融”的新型融媒體生態(tài)系統(tǒng)。

第三階段則是社區(qū)康復(fù)?？祻?fù)工作者幫助患者制定一整套康復(fù)計劃，滿足患者的意愿，最大限度讓患者實現(xiàn)生活和/或工作目標(biāo)。HESELTINE[13]認(rèn)為,從為患者制定有效的社區(qū)康復(fù)計劃這個角度進(jìn)行評價，社區(qū)康復(fù)可以促進(jìn)患者早期出院，防止再入院，并能夠嘗試改善患者及其家庭照顧者的身心健康。WADE等[14]在社區(qū)康復(fù)團(tuán)隊針對腦卒中患者的康復(fù)和評估的研究中認(rèn)為，不同的社區(qū)護(hù)理團(tuán)隊組(n=417)與住院支持治療組(n=440)在患者功能恢復(fù)的措施、情感調(diào)整或照顧者的壓力等方面沒有差異。

在澳大利亞，社區(qū)康復(fù)是公共衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生保健工作的重要部分，有效的康復(fù)服務(wù)也是三級預(yù)防中的重要實踐。

3.3 社區(qū)康復(fù)可以節(jié)約住院成本 社區(qū)康復(fù)計劃存在很大的不同，如不同的基礎(chǔ)醫(yī)療條件，不同的治療干預(yù)措施，針對不同的患者群等，但是大量對照研究證據(jù)表明，社區(qū)康復(fù)可以促進(jìn)患者盡早出院[7]，患者回到了社區(qū)和家庭同樣可以得到連續(xù)性保健服務(wù)，社區(qū)康復(fù)可以繼續(xù)改善患者的功能，并且具有較高成本效益[13]。在澳大利亞的一項研究發(fā)現(xiàn)，一個多學(xué)科團(tuán)隊對股骨頸骨折的住院患者進(jìn)行有效干預(yù)，干預(yù)組的住院時間從28 d減少至19 d，明顯降低了住院成本[15]。

3.4 社區(qū)康復(fù)的若干理念

3.4.1 創(chuàng)造適合患者的環(huán)境 在醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)，大多數(shù)實現(xiàn)的是肢體功能上的鍛煉，而這些功能訓(xùn)練是否可以在社區(qū)持續(xù)，是否可以用到生活、工作中，并最終實現(xiàn)患者生活和工作目標(biāo)，這些均是社區(qū)康復(fù)需要關(guān)注的問題。患者回到家庭、社區(qū)后面臨一系列的問題，首先需要社區(qū)進(jìn)行環(huán)境改造，包括自然環(huán)境、社會環(huán)境的改造；其次，幫助患者適應(yīng)環(huán)境，并在輔助器械等高科技產(chǎn)品的幫助下保障患者獨(dú)立自主地實現(xiàn)生活和/或工作目標(biāo)?；颊叱鲈汉蠡氐缴鐓^(qū)進(jìn)行康復(fù)，在規(guī)劃設(shè)計康復(fù)方案時要最大化維護(hù)個人在自然環(huán)境(家庭、學(xué)校、社區(qū)或工作場所)中的收益，但是很多衛(wèi)生專業(yè)人員并不具備對環(huán)境的準(zhǔn)確認(rèn)識[16]。

關(guān)注患者狀況，明確患者的生活、工作甚至事業(yè)的目標(biāo)，想方設(shè)法營造一種能夠?qū)崿F(xiàn)生活、工作、事業(yè)、理想等方面的自然環(huán)境和社會環(huán)境，從改造環(huán)境入手，創(chuàng)造出適合人們生存及實現(xiàn)目標(biāo)的環(huán)境，這就是澳大利亞的社區(qū)康復(fù)。

3.4.2 實現(xiàn)社區(qū)康復(fù)的目標(biāo) 康復(fù)治療目的是“實現(xiàn)個人的成就感”[16]。澳大利亞的社區(qū)康復(fù)工作者的目標(biāo)不是把患者康復(fù)到重返工作崗位，而是讓患者“重返生活崗位”，除非患者堅持要把重返工作崗位作為自己的目標(biāo)。很多患者只是想去做一個普通人，一個能夠有尊嚴(yán)、獨(dú)立、不依賴別人、生活在社區(qū)的人。這樣的目標(biāo)或者夢想，要求社區(qū)康復(fù)工作者要盡最大限度、想方設(shè)法幫助患者實現(xiàn)。康復(fù)工作者提供應(yīng)有的環(huán)境支持，讓患者在軀體功能無法恢復(fù)的情況下，做一個有尊嚴(yán)、有獨(dú)立生活能力的人，這是澳大利亞社區(qū)康復(fù)的基本原則。

4 中澳之間社區(qū)康復(fù)的差異

4.1 社區(qū)康復(fù)理念上的差異 不同國家文化價值、政治經(jīng)濟(jì)體制等對于康復(fù)事業(yè)的影響極其深遠(yuǎn)。

4.1.1 中國傳統(tǒng)文化價值觀的影響 中國地域遼闊，不同地域人們追求的目標(biāo)有很大不同。中國傳統(tǒng)文化背景下的康復(fù)目標(biāo)是什么？中國一些學(xué)者堅持認(rèn)為，康復(fù)可以幫助人們重返工作崗位，實現(xiàn)事業(yè)上的目標(biāo)或高峰，這正是幾千年來“自強(qiáng)不息”“身殘志堅”等中國傳統(tǒng)文化觀的具體表現(xiàn)，只有在工作中或在事業(yè)的拼搏中才會實現(xiàn)人生的夢想。

4.1.2 社會大環(huán)境及政策的影響 當(dāng)前中國社會缺乏對殘疾人最基本的尊重和理解，這將會嚴(yán)重誤導(dǎo)中國康復(fù)的發(fā)展方向。21世紀(jì)初開始，中國的社區(qū)康復(fù)就已經(jīng)進(jìn)入了一個誤區(qū)，社區(qū)康復(fù)的艱巨任務(wù)交付給了基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，但絕大多數(shù)仍采用與醫(yī)院康復(fù)一樣的理念、技術(shù)和手段，未考慮過人與環(huán)境的適用，不考慮對患者所處的自然和社會環(huán)境進(jìn)行改造?？祻?fù)設(shè)備器械由“公辦的非政府組織”(G-NGO)殘疾人聯(lián)合會撥付給社區(qū)居委會及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，康復(fù)人員的培養(yǎng)沿襲二、三級醫(yī)院的模式，國家“大病上醫(yī)院，小病在社區(qū)，康復(fù)回社區(qū)”的社區(qū)衛(wèi)生改革模式(2006年)在形式上似乎有了統(tǒng)一的模式，但大量的康復(fù)設(shè)備在社區(qū)呈現(xiàn)閑置狀態(tài)，而社區(qū)人群的腦卒中發(fā)病率卻呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。

4.1.3 我國可能并不適應(yīng)現(xiàn)代康復(fù)的概念 1995年，DELL ORTO等提出，“康復(fù)關(guān)注整體的人，包括與傷殘相關(guān)的情緒、心理、職業(yè)以及其他行為需要”[17]。2006年，ALBRECHT等[18]也指出，“康復(fù)是一種積極主動的過程，是讓傷殘者最大限度恢復(fù)身體、心理和社會潛能的過程，讓其能夠融入環(huán)境”，這些均是現(xiàn)代康復(fù)的定義。在中國，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和資源的利用，絕大部分集中在了肢體功能的訓(xùn)練和恢復(fù)上，而沒有系統(tǒng)考慮如何把肢體訓(xùn)練、社會環(huán)境改造、自然環(huán)境改造等緊密聯(lián)系在一起，從而改善患者的生活和生命質(zhì)量。澳大利亞的觀念則根據(jù)每例患者的不同目標(biāo)，最大限度去實現(xiàn)其目標(biāo)和理想。

4.1.4 中澳之間社區(qū)康復(fù)的干預(yù)措施不同 目前，國內(nèi)幾乎所有的康復(fù)技術(shù)培訓(xùn)完全依靠醫(yī)院的一套體系進(jìn)行。把對醫(yī)院的康復(fù)技術(shù)培訓(xùn)按部就班地放在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。社區(qū)康復(fù)需要實現(xiàn)的目標(biāo)、采取的手段、利用的工具、具體的措施等與醫(yī)院應(yīng)有著本質(zhì)的區(qū)別。澳大利亞的社區(qū)康復(fù)就是讓患者能夠生活在家庭里、社區(qū)里，甚至生活在單位里，因此必須對生活、工作等自然環(huán)境進(jìn)行全面的評估和改造，同時運(yùn)用社會營銷、宣傳教育、政策立法等一系列措施對社會環(huán)境進(jìn)行改造。社會對患者的支持程度極大地影響了康復(fù)的效果[16]。

4.2 社區(qū)康復(fù)人力資源上的差異

4.2.1 澳大利亞的人力資源及其作用 從事康復(fù)服務(wù)的隊伍及對隊伍的訓(xùn)練目標(biāo)，在不同國家存在巨大差異。在澳大利亞，社區(qū)康復(fù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要任務(wù)之一，大量的人力資源就是從事康復(fù)工作的專業(yè)人員。這些人員有很多不同的種類，絕大多數(shù)情況下，澳大利亞的社區(qū)康復(fù)需要團(tuán)隊的協(xié)作。首先是康復(fù)醫(yī)生，康復(fù)醫(yī)生是普通醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)專業(yè)培訓(xùn)之后形成的新專業(yè)，通常對整個康復(fù)的診斷和計劃協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)。但是，康復(fù)治療的實施則是由獨(dú)立的專業(yè)技術(shù)人員提供，包括物理治療師、作業(yè)治療師、語言治療師、足醫(yī)、脊柱矯形師等。除此之外，社區(qū)康復(fù)還強(qiáng)調(diào)患者的自我管理，以及對患者的生活環(huán)境和工作環(huán)境改造等，每個專業(yè)人員均可獨(dú)立開展康復(fù)工作。(1)物理治療師：讓肢體功能得到恢復(fù)和加強(qiáng)，有時輔以一些理療的器械，如跑步機(jī)、自行車等。(2)作業(yè)治療師：在美國即為職業(yè)治療師，強(qiáng)調(diào)康復(fù)的目的是重返工作崗位，在澳大利亞也稱為作業(yè)治療師，強(qiáng)調(diào)的不是重返工作崗位，而是重返生活崗位。作業(yè)治療師的工作就是幫助患者完成其在日常生活、工作中的動作和扮演生活中的各種角色。(3)語言治療師：主要有兩個作用，一是幫助患者恢復(fù)語言功能，學(xué)會說話和發(fā)音，能夠在公共場所與別人交流；二是吞咽功能的訓(xùn)練，預(yù)防吞咽障礙。(4)足醫(yī)：與牙醫(yī)、眼醫(yī)一樣，是專業(yè)性很強(qiáng)的醫(yī)生，需要為患者做出測試、診斷、開具處方和專業(yè)的治療。

以上均是注重軀體功能恢復(fù)的康復(fù)職業(yè)，其他還包括營養(yǎng)師、心理咨詢師和社會工作者等專業(yè)人員，這些職業(yè)人員在澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大量存在。在瑞典，MELIN等[19]進(jìn)行了一項隨機(jī)研究，對無學(xué)科限制的社區(qū)康復(fù)小組介入偏癱患者的干預(yù)效果進(jìn)行評估，評估項目包括患者的病死率、肢體功能狀態(tài)和安裝戶外運(yùn)動義肢，介入小組成員包括醫(yī)生、護(hù)理人員、物理治療師、社工和相關(guān)專業(yè)的工人等，患者至少存在一側(cè)肢體功能障礙并且至少有一種慢性疾病，隨訪時間為6個月。研究表明，積極干預(yù)組患者獨(dú)立行走的能力明顯增強(qiáng)，日常生活活動能力(ADL)和工具性日常生活活動能力(IADL)等功能性的測試也呈現(xiàn)出良好的改進(jìn)方向。社區(qū)康復(fù)的綜合干預(yù)措施可以讓患者在自己的家庭得到良好的功能恢復(fù)，并降低再次住院的可能性[13]。

針對殘疾人尤其有慢性疾病患者的專業(yè)稱為個案管理師(幾乎均是護(hù)理專業(yè)背景)。個案管理起源于應(yīng)對財政預(yù)算需求，在一個分配不公平和零散服務(wù)交付體系中實現(xiàn)了對資源的高效率管理[7]。個案管理師要做患者的代理人，幫助那些無法自己做出決定的患者(如阿爾茨海默病、肢體殘疾、精神疾病等)去協(xié)調(diào)所需的各種醫(yī)療保健服務(wù)，綜合運(yùn)用經(jīng)濟(jì)、住房、福利、法律等一系列社會支持性服務(wù)，幫助尋找、協(xié)調(diào)資源和技術(shù)上的支持。比如，制定個人護(hù)理計劃、設(shè)定生活目標(biāo)和解決問題、建立供應(yīng)商和患者伙伴關(guān)系，服務(wù)的經(jīng)費(fèi)滿足個性化需求和團(tuán)隊協(xié)作干預(yù)等[7]。針對老年人復(fù)雜的慢性疾病和重度殘疾，協(xié)調(diào)護(hù)理方案是一個重要的需求，利用跨學(xué)科的團(tuán)隊協(xié)作來干預(yù)和提高患者目標(biāo)，其同樣遵循成本最小化原則[7]。

4.2.2 中國的人力資源及其作用 中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)職業(yè)包括康復(fù)醫(yī)生、醫(yī)技人員和康復(fù)護(hù)士，其配置及組織形式與澳大利亞截然不同。在澳大利亞的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很少能見到康復(fù)醫(yī)生(除非是在醫(yī)院中)，社區(qū)康復(fù)均是各專業(yè)人員在社區(qū)和家庭獨(dú)立開展工作，而不依賴于康復(fù)醫(yī)生。在中國，社區(qū)康復(fù)是由一個以康復(fù)醫(yī)生為核心的團(tuán)隊完成，由康復(fù)醫(yī)生提出方案，各成員配合完成，一切以康復(fù)醫(yī)生為主導(dǎo)。但遺憾的是，醫(yī)生所接受的培訓(xùn)依然是生物醫(yī)學(xué)模式下的培訓(xùn)，對于醫(yī)生來說，康復(fù)患者家里的廚房、衛(wèi)生間是否有利于患者生活，患者的工作是什么，患者將來想成為什么樣的人，夢想是什么，這一切與中國的康復(fù)醫(yī)生毫不相干。

4.3 康復(fù)干預(yù)手段的差異

4.3.1 干預(yù)內(nèi)容不同 在中國，針對患者的康復(fù)干預(yù)局限于運(yùn)用醫(yī)療手段進(jìn)行個體干預(yù)。但是，澳大利亞的康復(fù)干預(yù)層面可以是針對患者個體，也可以是某個群體或整個社會。干預(yù)的技術(shù)手段，是用循證實踐證實的有效干預(yù)措施[16]，沒有任何學(xué)科的限制，可以是純粹的醫(yī)療手段，也可以是社會干預(yù)手段，但很少采用超出治療師所提供的、與患者目標(biāo)行為不一致的措施[16]；可以運(yùn)用高科技手段，也可以是技術(shù)含量低的技術(shù)。干預(yù)的對象可以是自然環(huán)境，也可以是社會環(huán)境，也包括患者環(huán)境適應(yīng)力的提升。

4.3.2 作業(yè)治療師的作用 在澳大利亞，每個領(lǐng)域的專業(yè)人員均要從本專業(yè)的角度出發(fā)盡可能去拓展業(yè)務(wù)發(fā)展。因此，作業(yè)治療師上門去患者家里提供服務(wù)時，就要對整體的環(huán)境進(jìn)行必要的診斷。

第一，在診斷的過程中要了解患者的目標(biāo)是什么，要使患者明白哪些軀體功能是可以恢復(fù)的，哪些是永遠(yuǎn)不可能恢復(fù)的，但可以幫助患者實現(xiàn)自己的夢想，并和患者一起制定生活、工作目標(biāo)。在設(shè)計康復(fù)服務(wù)的目標(biāo)時，必須考慮社區(qū)是否能夠提供額外的物理康復(fù)服務(wù)(提高患者物理功能)，而不是出院以后是否有職業(yè)康復(fù)服務(wù)(協(xié)助患者恢復(fù)工作)[16]。

第二，根據(jù)患者肢體功能受限情況來評估生活環(huán)境、工作環(huán)境等自然環(huán)境以及社會環(huán)境。在設(shè)計或選擇干預(yù)措施時，必須首先整體評估患者所在的家庭和社區(qū)環(huán)境是否能滿足患者的期望目標(biāo)或行為目標(biāo)[7]。例如，內(nèi)脊髓損傷患者的康復(fù)是艱難、長期的過程，讓家庭成員參與護(hù)理照顧可以提高患者的健康自我管理能力，建立親密的合作伙伴，極大增加了社區(qū)康復(fù)的收益[16]。

第三，在評估結(jié)束后對環(huán)境進(jìn)行改造。偏癱患者只能坐在輪椅上行動，其可能需要乘坐公交車，能坐在輪椅上做飯、上廁所、洗澡等，除需要對家庭的重新裝修改造以外，還要對公共汽車、道路、建筑物、電梯等社會環(huán)境進(jìn)行改造，這些社區(qū)康復(fù)的措施是公共衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生保健的重要組成部分，一切資金由澳大利亞政府來提供。

然而，環(huán)境改造及其經(jīng)費(fèi)在中國是一個非常復(fù)雜且難以解決的問題。在中國大陸，已有極個別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)嘗試開展了環(huán)境改造(ADSL項目)，但改造僅局限在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部，而不是在有康復(fù)需要的患者家里。環(huán)境改造由誰來執(zhí)行，能否收費(fèi)，收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是多少，誰來管理和收費(fèi)，這一系列問題阻礙了社區(qū)康復(fù)的定義和發(fā)展。

5 小結(jié)

過去幾十年，澳大利亞的社區(qū)康復(fù)作為核心戰(zhàn)略在全社會得到了優(yōu)先發(fā)展，極大提高了殘疾人的生活質(zhì)量，特別表現(xiàn)在農(nóng)村地區(qū)[20]和土著社區(qū)[21]。澳大利亞康復(fù)事業(yè)的顯著成就集中表現(xiàn)在自我管理、協(xié)調(diào)服務(wù)、社區(qū)康復(fù)和福利、工作獎勵等，這是澳大利亞有關(guān)職業(yè)康復(fù)的社會和人文模型，并且成為了澳大利亞政府的社會和衛(wèi)生政策[7]。其中，很多重要的社會屬性，如代理和自我決策、包容、參與、合作伙伴關(guān)系和連續(xù)性護(hù)理、權(quán)力再分配、共享的責(zé)任、福利制的社會結(jié)構(gòu)等，均需要政府在經(jīng)濟(jì)上大力推動。

與西方發(fā)達(dá)國家相比，中國的社區(qū)康復(fù)工作從理念、人力資源管理、培訓(xùn)教育、干預(yù)手段、資金來源等方面存在著差異，這些差異的存在可能與不同國家、民族間的文化價值以及政治、經(jīng)濟(jì)、政策體制等有關(guān)。純粹的醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療技術(shù)上的進(jìn)步，一味追求高科技產(chǎn)品并不能代表現(xiàn)代康復(fù)發(fā)展的水平和方向，中國的社區(qū)康復(fù)事業(yè)任重而道遠(yuǎn)。

作者貢獻(xiàn)：張志軍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、文獻(xiàn)/資料整理、撰寫論文，對文章整體負(fù)責(zé)；劉朝杰進(jìn)行文章的可行性分析、文獻(xiàn)/資料收集、論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]NEFF W.Rehabilitation psychology[M].Washington DC:Springer US,2005：109-142.

[2]WESTMORLAND M G,BUYS N J.A comparison of disability management practices in Australian and Canadian workplaces[J].Work,2004,23(1):31-42.

[3]SHREY D E.Principles and practices of disability management in industry[M].Winter Park,FL:PMD Publishers Group Inc,1995.

[4]OLSHESKI J A,ROSENTHAL D A.Disability management and rehabilitation counseling:present and future opportunities[J].J Rehabil,1999,65(1):31-38.

[5]ROTHWELL R.Foundations of physical rehabilitation:a management approach[M].Melbourne:Churchill Livingstone,1998.

[6]CLAPTON B J,FITZGERALD J.The history of disability:a history of 'otherness'[J].New Renaissance Magazine,1996,7:1.

[7]KENDALL E,MUENCHBERGER H,CLAPTON J.Trends in Australian rehabilitation:reviving its humanitarian core[J].Disabil Rehabil,2007,29(10):817-823.DOI:10.1080/09638280600919731.

[8]劉朝杰,裴麗昆,韓建軍.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果的個體化評價方法[J].中國全科醫(yī)學(xué),2002,5(11):889-891.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2002.11.019. LIU C J,PEI L K,HAN J J.Individualized outcome measures in community health service[J].Chinese General Practice，2002,5(11):889-891.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2002.11.019.

[9]CICERONE K D.Participation as an outcome of traumatic brain injury rehabilitation[J].J Head Trauma Rehabil,2004,19(6):494-501.

[10]FORSTER A,YOUNG J.Community rehabilitation for older people:day hospital or home-based services?[J]. Age Ageing,2011,1:2-4.DOI:10.1093/ageing/afq136.

[11]YOUNG J,FORSTER A.Day hospital and home physiotherapy for stroke patients:a comparative cost-effectiveness study[J].J R Coll Physicians Lond,1993,27(3):252-258.

[12]WOODFORD-WILLIAMS E,MCKEON J A,TROTTER I S,et al.The day hospital in the community care of the elderly[J]. Gerontol Clin,1962,4:241-256.

[13]HESELTINE D.Community out rehabilitation[J].Age Ageing,2001,30(s3):40-42.

[14]WADE D T,LANGTON-HEWER R,SKILBECK C E,et al.Controlled trial of a home care services for acute stroke patients[J].Lancet,1985,1:323-326.DOI:10.1016/S0140-6736(85)91091-8.

[15]SIDORSKY J M,SENOIR J.The domiciliary rehabilitation and support programme.Rationale,organisation and outcome[J].Med J Australia,1993,159(1):23-25.

[16]GREGORY C M,NEVILLE J K,THOMAS H O.Identifying and developing effective interventions in rehabilitation settings:recognising the limits of the evidence-based practice approach[J].Australian Journal of Rehabilitation Counselling,2007,13(1):14-19.

[17]FINGER W W.Book review:Dell Orto,A.E.& Marinelli,R.P.(Eds.).(1995).Encyclopedia of disability and rehabilitation.New York:Simon & Schuster Macmillan[J].Sexuality and Disability,1997,15(2):119-120.DOI:10.1023/A:1024740219570.

[18]ALBRECHT G L,BICKENBACH J E,MITCHELL D T,et al.Encyclopedia of disability[M].New York:SAGE Publications,2006.

[19]MELIN A L,WIELAND D,HARKER J Q,et al.Health outcomes of post-hospital in-home team care:secondary analysis of Swedish trial[J].J Am Geriat Sco,1995,43(3):301-307. DOI:10.1111/j.1532-5415.1995.tb07343.x.

[20]KUIPERS P,KENDALL E.Participatory rural appraisal:a methodology for community-based rehabilitation[J]. Asian Pac J Disabil Rehabil,2000,11:51-61.

[21]KENDALL E,MARSHALL C. Factors that prevent equitable access to rehabilitation for Aboriginal Australians with disabilities:the need for culturally safe rehabilitation[J].Rehabil Psychol(Spec Ed),2004,49(1):5-13.

(本文編輯：吳立波)

·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

【編者按】 澳大利亞的全科醫(yī)生具有行業(yè)自律性，體現(xiàn)在其自行制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、自主進(jìn)行資質(zhì)考核及自主執(zhí)業(yè)等方面，也體現(xiàn)在《The Medical Republic》這一共享平臺上。Leon Piterman是Monash University的副校長、全科醫(yī)學(xué)教授，從事全科醫(yī)學(xué)臨床服務(wù)近40年，其建議我國的全科醫(yī)生應(yīng)培養(yǎng)“共和”思想，以為全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提供更多的平等交流機(jī)會。目前Piterman教授定期為《The Medical Republic》撰寫文章，本刊深受“醫(yī)學(xué)共和”思想的啟發(fā)，特邀本刊編委Monash University楊輝教授對Piterman教授的文章進(jìn)行編譯，并將進(jìn)行連載刊登，希望對我國的全科醫(yī)生有所幫助和啟發(fā)！本文中，Piterman教授講述了自己經(jīng)歷的兩例有趣的患者，指出恰當(dāng)?shù)挠哪欣卺t(yī)患雙方的溝通。在我國緊張、脆弱的醫(yī)患關(guān)系環(huán)境下，Piterman教授通過恰當(dāng)?shù)挠哪岳t(yī)患距離的理念值得我們學(xué)習(xí)、借鑒。

Comparison of Community Rehabilitation Based on Differences in Culture Values between China and Australia

ZHANGZhi-jun1*,LIUChao-jie2

1.PuhuangyuCommunityHealthServiceCenterofFengtaiDistrict,Beijing100075,China2.SchoolofPsychologyandPublicHealth,LaTrobeUniversity,Melbourne3086,Australia*Correspondingauthor：ZHANGZhi-jun，Attendingphysician；E-mail：buyishusheng7@126.com

There are significant differences in community rehabilitation between China and Australia,in terms of the philosophy and goals of rehabilitation,configuration and functions of human resources,and intervention approaches.These differences are associated with differences in the cultural values and the political,economic and social contexts of the two countries. This article analyzed the strategies and measures of community rehabilitation adopted in Australia and their implications on the development of community rehabilitation services in China.

Rehabilitation；Community health services；Australia

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.17.001

2017-03-30；

2017-06-09)

1.100075北京市豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2.3086澳大利亞墨爾本，樂卓博大學(xué)心理與公共衛(wèi)生學(xué)院

*通信作者：張志軍，主治醫(yī)師；E-mail：buyishusheng7@126.com

【編者按】 當(dāng)前，我國正快速進(jìn)入老齡化社會，慢性疾病患病率呈上升趨勢，由此導(dǎo)致的生活自理能力下降及致殘人口不斷增加，面臨巨大的康復(fù)需求。然而，我國以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的康復(fù)體系，主要強(qiáng)調(diào)對患者肢體功能的恢復(fù)，忽視了對患者自然、社會環(huán)境的改造，無法滿足患者個體化的康復(fù)需求。本文從社區(qū)康復(fù)的理念、人力資源、干預(yù)手段等角度剖析了中澳社區(qū)康復(fù)工作的差異，可為我國社區(qū)康復(fù)工作模式的發(fā)展提供有益的借鑒。