艾常華 潘 晟 徐 競

(武漢市普仁醫(yī)院胃腸外科，武漢 430081)

·病例報告·

撞擊傷致橫結(jié)腸破裂腹腔鏡一期修復(fù)1例報告

艾常華 潘 晟 徐 競

(武漢市普仁醫(yī)院胃腸外科，武漢 430081)

結(jié)腸損傷破裂易造成腹腔嚴(yán)重污染，應(yīng)盡早手術(shù)，大部分行開腹探查[1]。為避免腸漏的發(fā)生，目前仍有很多外科醫(yī)師采用腸造口術(shù)，然后再擇期行造口還納手術(shù)，恢復(fù)時間長，痛苦大。我院2016年6月23日收治1例腹部閉合性損傷致橫結(jié)腸破裂，對其施行腹腔鏡一期修復(fù)手術(shù)，效果良好，報道如下。

1 臨床資料

患者女，54歲，入院5 h前騎電動車時摔倒，上腹部撞到木樁，當(dāng)時感傷處疼痛，起初尚能忍受，逐漸加重，伴惡心。既往無特殊疾病史。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏91次/min，血壓123/76 mm Hg，急性病容，右中上腹皮膚可見擦傷，壓痛明顯，伴輕度反跳痛，腸鳴音弱。門診腹部CT平掃提示盆腔少量積液。入院診斷：腹部閉合性損傷；盆腔積液；腹壁軟組織挫傷。入院后予以禁食水、補(bǔ)液及抗感染治療，腹痛無緩解，6 h后復(fù)查腹部CT示：肝周、脾周、前腹壁下及上腹部分腸管周圍見散在多發(fā)游離氣體密度影，橫結(jié)腸及鄰近小腸腸壁稍增厚，周圍脂肪間隙模糊，盆腔見小片液性密度影，考慮腹部空腔臟器穿孔(圖1)。急診在全麻下行腹腔鏡探查，見腹腔較多混濁滲液，橫結(jié)腸距肝曲約15 cm處有一破口，大小約0.5 cm×0.5 cm，周圍附著腸內(nèi)容物(圖2)。清洗局部，活力碘消毒破口，3-0可吸收線雙層縫合(圖3)，表面以腸脂垂及網(wǎng)膜覆蓋固定。大量生理鹽水清洗腹腔。順序探查肝、脾、胃、腸，見回腸系膜有一處挫裂貫通傷，用3-0可吸收線間斷縫合。于橫結(jié)腸修補(bǔ)處附近及盆腔各置引流管1根，腹腔內(nèi)注入幾丁糖。手術(shù)時間130 min，出血10 ml。術(shù)后繼續(xù)抗感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，靜脈持續(xù)泵入生長抑素。術(shù)后恢復(fù)順利，第7天開始進(jìn)食，第9天出院。隨訪2個月，無腹痛及其它不適，精神體力好，已恢復(fù)日常生活和工作。

圖1 上腹腸管周圍見游離氣體密度影，橫結(jié)腸腸壁稍增厚，周圍脂肪間隙模糊 圖2 橫結(jié)腸有一破口，大小約0.5 cm×0.5 cm，周圍附著腸內(nèi)容物 圖3 清洗消毒后，3-0可吸收線雙層縫合，修補(bǔ)處置引流管

2 討論

腹部鈍性損傷導(dǎo)致橫結(jié)腸破裂，臨床較為少見。由于結(jié)腸內(nèi)容物化學(xué)刺激性小，流動性小，因而癥狀及體征發(fā)展緩慢，易延誤診治，病死率高，需要嚴(yán)密觀察病情變化，如果腹膜炎征象逐漸加重，應(yīng)及時手術(shù)探查。腹部CT掃描對于腹部創(chuàng)傷具有高度的敏感性和特異性，游離氣體是空腔臟器損傷的特征性標(biāo)志，但對于早期的損傷，仍然存在漏診的可能，因而必要時需行CT復(fù)查。

由于結(jié)腸壁薄，血供較差，組織愈合能力差，加之結(jié)腸腔內(nèi)糞便含有大量細(xì)菌，感染率高，損傷腸段外置和結(jié)腸造口術(shù)一度成為所有結(jié)直腸損傷的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。這兩種方法雖然增加了安全性，但均需二次手術(shù)，且術(shù)后護(hù)理麻煩，相關(guān)并發(fā)癥也多，因此，外科醫(yī)生積極探索一期修復(fù)手術(shù)的可行性。George等[2]的回顧性研究就顯示一期修補(bǔ)是安全的，一期修復(fù)結(jié)腸損傷的比例正逐步增加。本例全身狀況穩(wěn)定，橫結(jié)腸破口小，局部組織無缺血壞死，我們采取一期修復(fù)的方法，在縫合修補(bǔ)處覆蓋網(wǎng)膜及腸脂垂，可以降低腸漏的風(fēng)險。腹腔徹底沖洗，正確放置引流管，能防止腹腔膿腫的形成。應(yīng)對腹腔進(jìn)行細(xì)致的探查，避免遺漏其他并存的損傷。我們采用腹腔鏡手術(shù)完成探查、沖洗和縫合修補(bǔ)，創(chuàng)傷小，切口愈合好，恢復(fù)快，具有非常明顯的優(yōu)勢[3]。

1 de Bakker J, Bruin S. Successful laparoscopic repair of a large traumatic sigmoid perforation. J Surg Case Rep,2012,2012(2):3.

2 George SM ,Fabian TC, Voeller GR, et al. Primary repair of colon wounds. A prospective trial in nonselected patients. Ann Surg,1989,209(6):728-734.

3 陸昌運(yùn)，盧挺斌，劉往都．急性結(jié)腸穿孔經(jīng)腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)效果比較．中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15(7):604-606．

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1009-6604(2017)11-1055-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.028

2016-09-18)

2017-01-26)

李賀瓊)