謝東杰 王愛(ài)迪 劉寶山

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300041)

CD4+T細(xì)胞在原發(fā)性免疫性血小板減少癥中作用機(jī)制的研究進(jìn)展①

謝東杰 王愛(ài)迪 劉寶山

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300041)

原發(fā)性免疫性血小板減少癥(Immune thrombocytopenic purpura,ITP)屬于自身免疫性出血無(wú)序性疾病，具有器官特異性[1]。該病存在血小板減少、血小板生存時(shí)間縮短及抗血小板抗體出現(xiàn)、骨髓巨核細(xì)胞增多伴成熟障礙等特征。在一些情況下，ITP患者出血并不明顯，已經(jīng)導(dǎo)致了其縮寫(xiě)含義由先前的特發(fā)性血小板減少性紫癜修訂為免疫性血小板減少癥。ITP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，體內(nèi)多環(huán)節(jié)、多因素共同作用導(dǎo)致了ITP的發(fā)生、發(fā)展，其中機(jī)體免疫功能失調(diào)及相關(guān)細(xì)胞因子的紊亂是其中一個(gè)關(guān)鍵的致病環(huán)節(jié)。T淋巴細(xì)胞是機(jī)體重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞。研究表明IgG抗血小板抗體的產(chǎn)生需要血小板GP-特定的自身反應(yīng)性CD4+T細(xì)胞的活化，也就是說(shuō)，GPⅡb/Ⅲa-反應(yīng)性CD4+T細(xì)胞能促進(jìn)抗血小板抗體的產(chǎn)生，因此CD4+T細(xì)胞在ITP的病理過(guò)程中起著重要的作用[2]。本文就CD4+T細(xì)胞亞群Th1/Th2及Treg/Th17細(xì)胞平衡紊亂在ITP發(fā)病中的研究進(jìn)展作一綜述。

1 Th1、Th2細(xì)胞的生物學(xué)效應(yīng)及與ITP的關(guān)系

Th1和Th2細(xì)胞是由Th0細(xì)胞分化而來(lái)。1986年Mosmann等發(fā)現(xiàn)小鼠體內(nèi)原始CD4+T細(xì)胞受不同抗原信號(hào)刺激激活后可分泌不同的細(xì)胞因子，基于此把CD4+T細(xì)胞分為T(mén)h1與Th2兩個(gè)亞群[3]。初始CD4+T淋巴細(xì)胞在IL-12的作用下可分化為T(mén)h1細(xì)胞，在IL-12、INF-γ和STAT-4信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)下，Th1可分泌IL-2、IFN-γ、TNF-α，從而促進(jìn)NO和其他炎癥介質(zhì)的合成，在體內(nèi)介導(dǎo)細(xì)胞免疫；而在IL-4、IL-5、IL-10等細(xì)胞因子的作用下，原始CD4+T細(xì)胞則偏向于Th2細(xì)胞分化。Th2細(xì)胞在IL-4、STAT-6的信號(hào)誘導(dǎo)下，可分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13及TGF-β等細(xì)胞因子，從而刺激B細(xì)胞分化而產(chǎn)生大量的抗體，在體內(nèi)介導(dǎo)體液免疫。Th1/Th2 細(xì)胞因子軸對(duì)于自身免疫反應(yīng)至關(guān)重要。生理?xiàng)l件下，機(jī)體 Th1/Th2比例及分泌的細(xì)胞因子受到機(jī)體嚴(yán)密的監(jiān)控，從而使細(xì)胞的免疫功能處于動(dòng)態(tài)平衡。一旦體內(nèi)Th1/Th2及細(xì)胞因子軸失衡，此即為“Th1/Th2平衡漂移”，機(jī)體就會(huì)趨向疾病狀態(tài)-與自身免疫性疾病密切相關(guān)。有研究認(rèn)為在ITP中Th1/Th2比值比正常控制組顯著增高且Th1呈現(xiàn)極化狀態(tài)，認(rèn)為T(mén)IMP-3通過(guò)調(diào)節(jié)樹(shù)突細(xì)胞促使原始T細(xì)胞向Th2方向分化從而糾正這種失衡[4]；Lyu等[5]認(rèn)為神經(jīng)軸突導(dǎo)向分子Semaphorins家族成員Semaphorin 5A(Sema5A)在活動(dòng)性ITP中顯著升高且與血小板計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)，從而推斷Sema5A及其受體plexinB3途徑，能促進(jìn)Th1細(xì)胞的分化，使Th1炎癥細(xì)胞的分泌增多而導(dǎo)致ITP中Th1呈現(xiàn)極化狀態(tài)；Lin等[6]也得出相同的結(jié)論且認(rèn)為其相應(yīng)的調(diào)控因子T-bet、GATA-3亦呈改變；Liu等[7]檢測(cè)了ITP患者中Th1及Th2相關(guān)的趨化因子及其受體，結(jié)果顯示CXCL11(與Th1相關(guān))表達(dá)增高，CCL11、CCR3(與Th2相關(guān))表達(dá)下降，推測(cè)趨化因子及相應(yīng)受體的異?？赡苁菍?dǎo)致Th1/Th2失衡的一個(gè)原因。然而也有研究者則得出不同的結(jié)論，在對(duì)EB病毒相關(guān)性ITP(EBV-ITP)的研究中顯示出其是一個(gè)Th2細(xì)胞優(yōu)勢(shì)性疾病[8]。宋麗等[9]和Ma等[10]也分別在實(shí)驗(yàn)中得出Th1表達(dá)水平低于對(duì)照組及在ITP中檢測(cè)出Bmi-1表達(dá)水平異常增高，而B(niǎo)mi-1因子則有利于Th2的發(fā)展。

在ITP患者外周血中確實(shí)呈現(xiàn)出Th1/Th2平衡偏移現(xiàn)象，但不同的是這種偏移優(yōu)勢(shì)究竟是Th1還是Th2細(xì)胞？越來(lái)越多的研究者更傾向于認(rèn)為以Th1細(xì)胞優(yōu)勢(shì)性的比例失衡，最終引發(fā)了體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)紊亂而參與著ITP的發(fā)生機(jī)制。但需要關(guān)注的是，在這一小部分Th2升高的ITP患者中，其大多數(shù)為急性ITP或者是發(fā)病年齡偏小的兒童，可能存在特殊的ITP類(lèi)型的變化差異，其具體機(jī)制尚待進(jìn)一步的研究和探討。

2 Treg、Th17的生物學(xué)效應(yīng)及與ITP的關(guān)系

2.1調(diào)節(jié)性T細(xì)胞 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)作為功能成熟的T細(xì)胞亞群，在胸腺及外周均可產(chǎn)生。初始細(xì)胞Th在TGF-β誘導(dǎo)下分化為 Treg，Treg為一類(lèi)特定的CD4+T細(xì)胞，可高表達(dá) IL-2受體α鏈(CD25)分子和叉狀頭/翅膀狀螺旋轉(zhuǎn)錄因子(Forkhead/winged helix transcription factor,Foxp3)，分泌IL-10、IL-35、TGF-β。Treg能抑制包括T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞和樹(shù)突細(xì)胞在內(nèi)的多種免疫細(xì)胞的活化、增殖、分化及效應(yīng)作用?；谡{(diào)節(jié)性T細(xì)胞、促炎細(xì)胞及抗原提呈細(xì)胞(APCs)三條通路相互作用，通過(guò)抑制免疫反應(yīng)和維持免疫耐受而發(fā)揮免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)兩大功能，是機(jī)體維持自身免疫耐受的重要組成部分[11]。早在1995年就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在非特異抗原中CD4+CD25+細(xì)胞可以通過(guò)下調(diào)免疫反應(yīng)來(lái)維持免疫耐受。Asano等[12]通過(guò)對(duì)剛出生的小鼠胸腺切除(NTx)后的研究中認(rèn)為外周自身免疫耐受由CD25+T細(xì)胞所維持，T細(xì)胞亞群的發(fā)展異常，造成了自身免疫性疾病。隨著對(duì)于調(diào)節(jié)性T細(xì)胞研究的深入，已經(jīng)有大量的證據(jù)證明Treg的缺陷(數(shù)量抑或功能)會(huì)導(dǎo)致多種自身免疫性疾病，如：1型糖尿病，多發(fā)性硬化病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，銀屑病等?；诖?，在對(duì)CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞與ITP之間的關(guān)系的研究中：Liu等[13]認(rèn)為ITP患者中Tregs 在數(shù)量上減少，在功能上減弱。后來(lái)許多研究組檢測(cè)了ITP患者體內(nèi)Treg的數(shù)量和功能，絕大多數(shù)的結(jié)果認(rèn)為與正常控制組相比，ITP患者外周血CD4+T細(xì)胞中Treg的數(shù)量下降。Nishimoto等[14]在對(duì)ITP小鼠模型的研究中發(fā)現(xiàn)36%的Treg缺陷鼠最后形成了血小板減少癥，并且這種血小板減少鼠能夠產(chǎn)生抗血小板抗體，而將Tregs轉(zhuǎn)移到缺陷鼠體內(nèi)則阻止了血小板的進(jìn)一步減少。因此，由于Treg功能的缺失造成了ITP這種病理免疫反應(yīng)可能持續(xù)存在。從ITP臨床藥物治療上來(lái)看利妥昔單抗、地塞米松及促血小板生成素(TPO)在治療ITP的持續(xù)有效反應(yīng)率超過(guò)40%,進(jìn)一步探究ITP治療有效的內(nèi)在機(jī)制，發(fā)現(xiàn)Treg細(xì)胞的活性較治療之前有很大的提高[15]。這也從另一方面進(jìn)一步驗(yàn)證了之前的結(jié)論。

2.2Th17細(xì)胞 Th17細(xì)胞是在對(duì)膠原誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎(CIA)和實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎(EAE)的研究中發(fā)現(xiàn)的一類(lèi)新型的CD4+T細(xì)胞。Th17細(xì)胞在分化途徑、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、生物學(xué)功能等方面均不同于Th1、Th2，成為獨(dú)立的效應(yīng)性CD4+T細(xì)胞亞群。初始Th細(xì)胞在TGF-β與炎癥因子IL-6的共同作用下分化為T(mén)h17細(xì)胞[16]，但后來(lái)也有學(xué)者證明，在缺乏IL-6的環(huán)境下，TGF-β和IL-21也能夠誘導(dǎo)Th17細(xì)胞的分化[17]。IL-6、TGF-β、IL-21、IL-23的誘導(dǎo)下產(chǎn)生RORγt/RORC2(小鼠/人)，RORγt/RORct是Th17細(xì)胞關(guān)鍵的轉(zhuǎn)錄因子，是Th17細(xì)胞分化的總開(kāi)關(guān)，啟動(dòng)著Th17大量的表型和功能[18]。Th17細(xì)胞分泌IL-17、IL-6、IL-21、IL-22、TNF-α等細(xì)胞因子。其中IL-17為T(mén)h17特異性的細(xì)胞因子，在適應(yīng)性免疫系統(tǒng)中作為促炎因子的標(biāo)志，能夠調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞聚集；并通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)前炎癥介質(zhì)導(dǎo)致組織損傷[19]；Th17細(xì)胞的異常表達(dá)與許多自身免疫性疾病相關(guān)[20]。Ye等[21]研究發(fā)現(xiàn)IL-17R缺陷鼠肺中的集落刺激因子和巨噬細(xì)胞炎癥蛋白2大幅度的減少，這意味著該缺陷型鼠的防御能力削減。隨后的研究也表明Th17細(xì)胞在自身免疫性疾病，如：炎性腸炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等均起重要作用。目前，Th17細(xì)胞是否參與ITP的發(fā)病及參與的具體機(jī)制尚未達(dá)成一致。一些研究者經(jīng)過(guò)招募符合要求的ITP患者，抽取外周血應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示Th17細(xì)胞的比例及相關(guān)因子表達(dá)與正常對(duì)照組無(wú)顯著性差異，所以認(rèn)為T(mén)h17與ITP關(guān)系甚小[22]；然而一些研究者重復(fù)同樣的實(shí)驗(yàn)，結(jié)果則顯示：與正常控制組相比，Th17的比例顯著增多，特別是重型ITP，進(jìn)一步分析證實(shí)了Th17相關(guān)的促炎因子，如：IL-17A/F、IL-6和IL-23在ITP患者中呈現(xiàn)高水平，這表明Th17參與ITP的發(fā)生過(guò)程[23]。造成這一差別的原因可能由于樣本的選取，檢測(cè)技術(shù)的敏感度，或者是疾病不同階段所呈現(xiàn)的復(fù)雜變化。隨著研究的多樣化，在利用ITP小鼠模型進(jìn)行研究時(shí)，同樣也說(shuō)明了Th17細(xì)胞上調(diào)可能與ITP的發(fā)生相關(guān)[24]。近年來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)表明Th17參與ITP的發(fā)生、發(fā)展。

Treg、Th17在分化上相互關(guān)聯(lián)，在機(jī)體內(nèi)炎癥、免疫調(diào)節(jié)方面效應(yīng)相反，互相制衡，共同維持著機(jī)體的免疫平衡。然而，在ITP中則存在Th17促炎反應(yīng)增高，Treg免疫抑制功能下調(diào)，使Treg/Th17比例倒轉(zhuǎn)，從而促進(jìn)了自身免疫的活化，參與著ITP的病理機(jī)制。

3 Th1/Th2、Treg/Th17失衡的機(jī)制

導(dǎo)致Th1/Th2、Treg/Th17失衡的原因及引發(fā)ITP的機(jī)制可能有：①體內(nèi)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)紊亂：與CD4+T淋巴細(xì)胞分化相關(guān)的細(xì)胞因子水平的異常，導(dǎo)致細(xì)胞間信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的改變，從而使分化出現(xiàn)偏移。具體的說(shuō)，在Th1/Th2中，細(xì)胞因子如CD159/CD30、IL18/IL-18Bpa、Sema5A/plexinB3的異常增高，最終使Th1分化占優(yōu)勢(shì)，引起Th1型反應(yīng)：誘導(dǎo)B細(xì)胞的活化，巨噬細(xì)胞的激活，細(xì)胞毒細(xì)胞的活性增加,從而對(duì)血小板破壞增加；在Treg/Th17中，由于TGF-β具有向Th17、Treg的雙向分化潛能，所在環(huán)境的細(xì)胞因子決定其分化方向，ITP患者中IL-21、IL-23、IL-6等促炎因子增高，導(dǎo)致向Th17分化傾斜，從而使Treg/Th17失衡。②Fas/FasL 介導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞凋亡的異常及Notch信號(hào)通路傳導(dǎo)的異常也同樣參與了CD4+T細(xì)胞亞群的失衡。

4 小結(jié)

綜上所述，ITP患者存在Th細(xì)胞功能異常，Th1/Th2、Treg/Th17 細(xì)胞比值的失衡可能反應(yīng)了機(jī)體免疫功能的紊亂，多因子共同作用構(gòu)成了疾病病理反應(yīng)的致病環(huán)，引起血小板和巨核細(xì)胞生成減少，破壞增加，最終觸發(fā)著ITP的形成和疾病的進(jìn)展。CD4+T細(xì)胞亞群比值的高低將來(lái)有可能成為預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。然而，目前所有的研究理論均不能完全解釋ITP的發(fā)病機(jī)制，臨床上仍然存在較多的難治性ITP患者。因此深入研究 ITP 的病理機(jī)制，在未來(lái)將能為ITP患者提供更為特異的靶向治療。

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[收稿2017-03-05 修回2017-04-05]

(編輯 許四平 劉格格)

10.3969/j.issn.1000-484X.2017.09.030

①本文為國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.81373847)。

謝東杰(1991年-)，女，在讀碩士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合血液病學(xué)研究，E-mail：912480062@qq.com。

及指導(dǎo)教師：劉寶山(1968年-)，男，博士，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合血液病學(xué)研究，E-mail：tcmbsh@yahoo.com.cn。

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1000-484X(2017)09-1415-03