韓立濤，渠 寧，史榮亮 綜述，嵇慶海，孫國華 審校

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

鼻咽癌放化療后頸部淋巴結(jié)殘留及復發(fā)的外科治療綜述

韓立濤，渠 寧，史榮亮 綜述，嵇慶海，孫國華 審校

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是鼻咽癌初診常見癥狀，經(jīng)放化療后部分患者仍存在頸部淋巴結(jié)殘留或復發(fā)。外科手術(shù)是鼻咽癌頸部淋巴結(jié)殘留和復發(fā)挽救治療的重要手段之一，對延長鼻咽癌患者的生存時間和改善生活質(zhì)量有重要意義。該文總結(jié)了近年來國內(nèi)外手術(shù)治療的相關(guān)文獻，歸納了鼻咽癌頸部淋巴結(jié)殘留和復發(fā)的規(guī)律、不同手術(shù)方式的應(yīng)用指征及療效。

頸清掃；鼻咽癌；淋巴結(jié)殘留；復發(fā)

根據(jù)中國2015年癌癥統(tǒng)計年報顯示，鼻咽癌每年發(fā)病率是60.3/10萬，疾病死亡率為每年34.1人/10萬［1］。鼻咽癌高發(fā)地區(qū)主要位于中國南方各省、東南亞、美國的阿拉斯加州、加拿大西部、非洲東部和北部的部分國家，其中，中國的廣東省和香港特別行政區(qū)是最為高發(fā)的地區(qū)［2］。根據(jù)2005年WHO病理分型，鼻咽癌分為角化型鱗狀細胞癌、非角化型鱗狀細胞癌和基底樣鱗狀細胞癌，亞洲地區(qū)及人種以第二種為主。鼻咽癌對放療較其他腫瘤敏感，5年總生存率(overall survival，OS)為36%～72%［3］。初診發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者約占70%［4］，高于其他腫瘤。鼻咽癌可根據(jù)患者腫瘤類型和分期不同接受根治性放療、同步放化療等治療。鼻咽癌頸部淋巴結(jié)殘留指頸部淋巴結(jié)經(jīng)根治性放療后3個月仍未消失者。復發(fā)是指頸部淋巴結(jié)經(jīng)放療后消失，再次出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大或出現(xiàn)新的異常淋巴結(jié)，經(jīng)細針抽吸活組織檢查(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)、超聲、MRI及CT證實的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌［5］。放療后仍有7%～18%的患者存在頸部淋巴結(jié)殘留或出現(xiàn)復發(fā)［6-7］。對于放化療后仍存在頸部淋巴結(jié)殘留及復發(fā)者，根據(jù)2017年鼻咽癌國際治療指南，可采用手術(shù)治療、再程放療、化療等多種手段。頸部淋巴結(jié)殘留和轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療尚缺乏強有力的循證醫(yī)學證據(jù)，手術(shù)治療的適用范圍及方法選擇也無明確傾向性，該文綜合近年來有關(guān)鼻咽癌放化療后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)治療進行綜述。

1 頸部淋巴結(jié)殘留和復發(fā)

1.1 頸部淋巴結(jié)殘留和復發(fā)的診斷

鼻咽癌淋巴結(jié)常見的診斷方法包括FNAB、超聲、MRI和CT等。Toh等［8］總結(jié)7年42例患者FNAB、CT的結(jié)果顯示，鼻咽癌根治性放療后頸部淋巴結(jié)陽性預測值(93.8% vs 78.6%)和陰性預測值(37.5% vs 20%)，F(xiàn)NAB均高于CT。但鼻咽癌接受放化療后，由于局部組織出現(xiàn)機化、壞死等改變，F(xiàn)NAB診斷準確性受到影響［9］。Chan等［10］比較放療前行FNAB和放療后行FNAB的50對診斷結(jié)果，放療后與放療前相比，靈敏度(40% vs 82%，P＜0.05)和陰性預測值(36% vs 74%，P＜0.05)下降明顯。以上研究表明，F(xiàn)NAB穿刺結(jié)果即使為陰性，依然存在較高的頸部淋巴轉(zhuǎn)移可能，因此，鼻咽癌頸部淋巴結(jié)殘留和復發(fā)的診斷就必須綜合放療前后超聲、MRI和CT的結(jié)果做出判斷。

1.2 頸部淋巴結(jié)的殘留和復發(fā)分布

Ho等［11］統(tǒng)計2 920例鼻咽癌患者的MRI資料顯示，鼻咽癌初診最常見的淋巴結(jié)是Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)(70.4%)和咽后淋巴結(jié)(69.4%)，其次是Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)(45.0%)、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)(27.0%)和Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)(11.0%)。完成放化療等標準一線治療后，行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示，最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域為Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)(70.0%～80.0%)，其次是Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)(32.6%～58.3%)、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)(23.9%～28.0%)和Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)(8.0%～26.0%)。與初診鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的模式相似［4,12］。Chan等［13］在20年間統(tǒng)計的158例患者數(shù)據(jù)顯示，術(shù)中清掃頸部淋巴結(jié)肉眼可見包膜外轉(zhuǎn)移患者比例可達28%，鏡下檢查轉(zhuǎn)移比例超過70%，術(shù)中探查所見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍相比術(shù)前檢查往往較大。Peng等［4］和Wei等［14］的研究數(shù)據(jù)表明，鼻咽癌頸部淋巴結(jié)的復發(fā)和轉(zhuǎn)移與原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移模式相類似，綜合Chan等［13］的數(shù)據(jù)，考慮為局部癌細胞侵及周圍組織殘留所致。對于鼻咽癌殘留和復發(fā)的預后比較，Wei等［14］的研究顯示，復發(fā)和殘留淋巴結(jié)清掃術(shù)后轉(zhuǎn)移、預后差異均無統(tǒng)計學意義，而根據(jù)Zhang等［15］10年間對355例患者的回顧研究，頸部淋巴結(jié)殘留行手術(shù)治療者3年和5年的OS明顯優(yōu)于復發(fā)手術(shù)者，其中差異可部分歸因于該研究的患者中包含部分的單個淋巴結(jié)殘留患者，此類患者預后較其他類型好。

2 頸部淋巴清掃術(shù)

頸部淋巴清掃術(shù)適用于鼻咽癌的挽救治療，包括一線放化療后殘留和復發(fā)的頸部淋巴結(jié)。再程放療和化療也可適用于鼻咽癌復發(fā)患者。Dizman等［16］的報道顯示，復發(fā)后立體定向放療3年OS為31%，Wei等［14］的研究結(jié)果顯示，根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者的5年生存率為38%，頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)預后優(yōu)于再程放療。分析原因可能為一線放療后，殘余病灶內(nèi)多為放療不敏感細胞，組織局部可出現(xiàn)壞死、機化及液化，導致低血流、低氧的環(huán)境，影響再程放療的效果，同時化療藥物不易達到目標位置。再程放療受到劑量及時間限制，可出現(xiàn)頸部皮膚水腫、聲嘶、張口受限及顱神經(jīng)受損等并發(fā)癥。手術(shù)可以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存期。因此如符合手術(shù)治療條件，應(yīng)首選手術(shù)治療。

2.1 手術(shù)治療的適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：① 根治性放療3個月后頸部淋巴結(jié)仍殘留者；②放療后頸部淋巴結(jié)全部消退又再復發(fā)者；③ 頸部皮膚局部浸潤但與深部組織無明顯固定，未侵犯頸動脈或頸內(nèi)動脈者；④無遠處轉(zhuǎn)移者；⑤ 全身狀況良好者［17］。

禁忌證：① 頸部淋巴結(jié)復發(fā)或殘留與頸深部組織廣泛粘連、固定者；② 皮膚廣泛浸潤者；③ 腫瘤侵犯頸總動脈或頸內(nèi)、外動脈者；④ 遠處轉(zhuǎn)移者［18］。

2.2 手術(shù)時間選擇

首程放療失敗后是行補救手術(shù)最好的時機，再程或多程放療后復發(fā)者病變多較廣泛，頸部軟組織損傷重，常伴有骨壞死，手術(shù)難以徹底切除。

2.3 常見的手術(shù)方式

目前常見的手術(shù)方式按照頸部清掃范圍可分為4種，包括根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)(radical neck dissection，RND)、改良型頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)(modified radical neck dissection，MND)、擇區(qū)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)(selective neck radical dissection，SND)和淋巴結(jié)局部切除術(shù)(lymph node resection，LNR)。

2.3.1 RND

該術(shù)式適合淋巴結(jié)較大或融合，轉(zhuǎn)移廣泛，并部分侵犯或包繞肌肉、血管及神經(jīng)等鄰近組織的患者。清掃范圍上達乳突尖、顱骨下緣，下達鎖骨上緣，前達頸中線，后達斜方肌前緣。清掃該區(qū)域內(nèi)所有淋巴結(jié)及脂肪結(jié)締組織，連同胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)、頸外靜脈、肩胛舌骨肌、頜下腺及腮腺下極等組織。在多項不同中心的統(tǒng)計中［14,19-21］，RND是最常見的手術(shù)方式。行該術(shù)式的患者在TNM分期中N分期多為N2和N3期，為了達到根治性目的，清掃范圍大。Khoo等［22］回顧68例放療后行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的術(shù)后病理診斷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)超過50%的手術(shù)病理標本有超過1個區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生，且73%的患者術(shù)后病理較術(shù)前臨床檢查發(fā)現(xiàn)更多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，故傾向于擴大清掃范圍，選擇RND。Wang等［23］隨訪的67例患者顯示，N分期越高，3年和5年的OS越低；行RND的患者3和5年的OS較行MND、SND和LND等術(shù)式患者高。綜合以上數(shù)據(jù)，RND 作為鼻咽癌頸部淋巴結(jié)殘留及復發(fā)治療的基本術(shù)式，效果明確。

2.3.2 MND

現(xiàn)多數(shù)認為MND的適應(yīng)證為淋巴結(jié)累及不超過2個區(qū)；活動淋巴結(jié)的最大直徑小于3 cm；頸部皮膚纖維化不明顯［18,24］。之前關(guān)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率不同，因此，在保證清掃徹底的情況下，可選擇適當縮小清掃范圍，保留部分解剖結(jié)構(gòu)和生理功能；MND較RND，可保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)(三保留)，也可進一步保留頸外靜脈和肩胛舌骨肌(五保留)等結(jié)構(gòu)，減少方肩、上臂功能障礙和患側(cè)面部水腫等并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。在Peng等［4］報道的42例手術(shù)患者資料中，RND與MND的5年OS差異無統(tǒng)計學意義(61.6% vs 56.8%，P=0.637)，兩者的手術(shù)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。司勇鋒等［25］報道37例淋巴結(jié)分級N3行RND和MND的患者，5年OS差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；并發(fā)癥MND組少于RND組。在淋巴結(jié)分期較高的N3患者中，嚴格把控適應(yīng)證，MND亦可獲益，且相對于RND，并發(fā)癥減少。

2.3.3 SND

SND的適應(yīng)證為淋巴結(jié)只局限于一個區(qū)域，活動度好，淋巴結(jié)直徑小于3cm。鼻咽癌頸部淋巴結(jié)殘留及復發(fā)區(qū)域主要集中于Ⅱ區(qū)，故以單獨清除Ⅱ區(qū)術(shù)式最為常見。SND較RND的5年OS差異無統(tǒng)計學意義(66.30% vs 72.22%，P=0.68)，并發(fā)癥減少(11.11% vs 27.45)。2014年Chen等［26］針對鼻咽癌復發(fā)頸部淋巴結(jié)的SND和RND的研究表明，SND的手術(shù)并發(fā)癥較RND低，但是SND的3年和5年OS較RND低(62.0% vs 82.5%，55.1% vs 77.9%，P=0.043)。Chen等［27］報道的69例針對鼻咽癌殘留頸部淋巴結(jié)前瞻性研究中SND較RND的3年OS(72.22% vs 82.08%)低，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但是并發(fā)癥較RND明顯減少(11.11% vs 33.33%)。根據(jù)以上結(jié)論，對于鼻咽癌頸部淋巴結(jié)殘留患者，行SND獲益更大，且并發(fā)癥發(fā)生率低，而對于復發(fā)患者，從預后方面考慮，行RND更為適合。

2.3.4 LNR

LNR主要是針對放療后單個淋巴結(jié)殘留或孤立淋巴結(jié)復發(fā)，一般淋巴結(jié)直徑小于等于2 cm。夏良平等［24］統(tǒng)計88例手術(shù)患者，行LND與其他術(shù)式者其5年OS差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。Lin等［28］統(tǒng)計37例鼻咽癌頸部淋巴結(jié)復發(fā)和殘留手術(shù)的預后，LNR與其他手術(shù)方式無明顯預后差異，但行LNR的患者多為淋巴結(jié)殘留患者，可能為患者預后良好的原因。

2.4 頸部淋巴結(jié)清掃并發(fā)癥

統(tǒng)計多篇國內(nèi)外報道的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥［4,15,27,29］，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥為切口愈合不佳(2.6%～12.5%)、乳糜瘺(4.1%～10.3%)及術(shù)后感染(2.4%～20.4%)；術(shù)后遠期并發(fā)癥包括頸肩麻木、肩痛、聲嘶、舌側(cè)偏和霍納氏綜合征等?？紤]遠期并發(fā)癥多為清掃范圍廣且大、腫瘤侵犯相應(yīng)神經(jīng)及手術(shù)切除后引起。其中，最常見的術(shù)后并發(fā)癥為切口愈合不佳和乳糜瘺。乳糜瘺可采用禁食、靜脈輸液、局部加壓包扎及局部負壓引流等方法。切口愈合不良可采用換藥、加壓引流、控制感染或植皮轉(zhuǎn)移組織皮瓣的方法。術(shù)后感染可通過術(shù)后通暢引流及常規(guī)抗生素應(yīng)用預防。

3 預后分析

綜合國內(nèi)外文獻，患者的預后與病理分期(第七版AJCC標準)、單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)復發(fā)、淋巴結(jié)包膜外侵襲狀態(tài)、淋巴結(jié)最大直徑、清掃后淋巴結(jié)殘留狀態(tài)及放療后殘留或再次復發(fā)轉(zhuǎn)移等相關(guān)，Zhang等［15］的研究顯示，預后與患者初治方法(放療或化療)、年齡和無病生存時間等因素相關(guān)。其中，復發(fā)或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分期是公認的預后影響因素。

4 總結(jié)

綜上所述，鼻咽癌患者放化療后頸部淋巴結(jié)殘留或轉(zhuǎn)移復發(fā)的手術(shù)治療方法選擇多樣，近些年來結(jié)合輔助治療手段和微創(chuàng)理念的興起，傾向于盡量保留功能結(jié)構(gòu)，采用MND。RND作為之前應(yīng)用較多的術(shù)式，清掃徹底，但是對患者創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，適用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域多、分期晚的患者；而MND可以保留部分頸部結(jié)構(gòu)和功能，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，達到近似RND的預后效果；SND適用于鼻咽癌頸部淋巴結(jié)殘留者，同時不影響患者的預后獲益。

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Review in the surgical management for residual and recurrent neck lymph node of nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy and chemotherapy

HAN Litao, QU Ning, SHI Rongliang, JI Qinghai,SUN Guohua (Department of Head and Neck Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

JI Qinghai E-mail: jiqinghai@shca.org.cn

Metastasis is one of the main complaints of nasopharyngeal carcinoma. After radiotherapy and chemotherapy, residual and recurrent lymph nodes in the neck are still partially seen. Neck dissection is an important salvage treatment to improve survival and life quality. The present review summarizes the distribution of residual and recurrent lymph nodes, the applications of different salvage surgeries and outcomes.

Neck dissection; Nasopharyngeal carcinoma; Residual lymph node; Recurrence

10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.06.018

R739.62；R739.63

A

1007-3639(2017)06-0505-05

2017-03-10

2017-04-30）

嵇慶海 E-mail: jiqinghai@shca.org.cn