酆詩(shī)蕾 何懷陽(yáng)

1.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 330006;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006

慢性心力衰竭的中醫(yī)藥研究進(jìn)展

酆詩(shī)蕾1何懷陽(yáng)2*

1.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 330006;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006

慢性心力衰竭是心血管疾病中高發(fā)病率、高死亡率的疾病之一，西醫(yī)在治療心衰上可以很好的緩解其癥狀，但是存在的一定局限性。文章從中醫(yī)的整體觀(guān)念、辨證論治、方藥、針灸療法、特殊療法等方面進(jìn)行論述，通過(guò)總結(jié)中醫(yī)藥治療心衰的研究進(jìn)展，以期對(duì)心衰的治療提供參考。

慢性心力衰竭;中醫(yī)藥;研究進(jìn)展

近年來(lái)，全球范圍慢性心力衰竭患者人數(shù)呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，據(jù)報(bào)道，據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)的心衰患者有500萬(wàn)人, 占人口總數(shù)的1.5%～ 2.0%[1]。1999年的新發(fā)病例數(shù)為55萬(wàn)人,死亡約29萬(wàn)人[2]。歐洲9億人口中有100萬(wàn)的心衰患者, 占人口總數(shù)的0.4%～ 2.0%,約一半的患者在4年內(nèi)死亡[3]。每年新患者心衰的人口數(shù)及死于心衰的人口數(shù)明顯增多，每年耗費(fèi)在心衰治療上的金額也是巨大的，其造成很大的社會(huì)負(fù)擔(dān)。近幾年各地相關(guān)治療顯示，我國(guó)心衰患者增長(zhǎng)了600萬(wàn)，患病率增高2%～3%，尤其是年齡在60～79歲之間的人口，心衰發(fā)病率增長(zhǎng)最為明顯[4]?，F(xiàn)今，中國(guó)人口老齡化越來(lái)越嚴(yán)重，這預(yù)示未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間，我國(guó)心衰的患病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

慢性心力衰竭的主要癥狀為胸悶氣喘、夜間不能平臥、下肢水腫、活動(dòng)受限等，高額的治療費(fèi)用，大量口服藥帶來(lái)的不良反應(yīng)，嚴(yán)重的困擾著心衰患者，降低其生活質(zhì)量。慢性心力衰竭的治療從改善短期血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)策略，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)，治療方案的也由從前的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管轉(zhuǎn)變?yōu)橛裳芫o張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑組成“黃金三角[5]。但是在藥物的研究方面并未取得多大的進(jìn)展，現(xiàn)在心衰的用藥與20年前并未有多大的差別，雖然有左西孟旦、萘西立肽等新藥的上市，可是其與傳統(tǒng)的藥物相比，沒(méi)有見(jiàn)到其明顯的優(yōu)勢(shì)。非藥物器械治療，固然可以顯著的改善患者的癥狀，然則確無(wú)法降低心衰患者的死亡率。

中醫(yī)藥治療心衰，從整體出發(fā)、辨證分析、因時(shí)因地因人、綜合地處理患者，治法多樣，藥味眾多，副作用小，有穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境的作用?，F(xiàn)就中醫(yī)藥的理、法、方、藥等方面進(jìn)行闡述，以期了解中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的進(jìn)展情況，更好地指導(dǎo)臨床治療。

1 整體出發(fā)、辨證論治理論

1.1 整體出發(fā)、調(diào)理臟腑 心衰的病位在心，與肺、肝、腎、脾等全身多個(gè)器官彼此影響，《千金方·卷十三·心臟方》[6]中提出：“夫心者火也，腎者水也，水火相濟(jì)”，明代周子千在《慎齋遺書(shū)·卷一·陽(yáng)明臟腑》[7]中明確提出心腎相交，可見(jiàn)二者相互影響。如左心衰時(shí)，血液重新分配，腎血流量減少，出現(xiàn)少尿，可見(jiàn)腎功能受損；影響到消化系統(tǒng)時(shí)可見(jiàn)腹脹、食欲不振，惡心嘔吐等；影響肝臟時(shí)可見(jiàn)肝臟腫大，肝區(qū)有壓痛等；如何協(xié)調(diào)心臟與其他器官及系統(tǒng)的關(guān)系，是臨床用藥碰上的難題?，F(xiàn)今，心衰的基礎(chǔ)研究與治療有了一定的突破,各國(guó)的心衰診治指南也在不斷更新變化，重點(diǎn)從治“病”變?yōu)橹巍叭恕?更加關(guān)注心衰患者的生活質(zhì)量。這一變化與中醫(yī)臨證強(qiáng)調(diào)的整體觀(guān)念不謀而合[8]。鄧鐵濤的“五臟相關(guān)” 的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為心衰病位在心，但肝脾肺腎與心互相制約、互相影響，既可成為心衰的誘發(fā)或加重因素，又可因心衰致他臟功能失調(diào)或損害[9]。

1.2 辨證論治 關(guān)于心衰病因的論述最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”、“是故多食咸，則脈凝 泣而色變”,可見(jiàn)勞累、飲食不節(jié)多為心衰的病因，《景岳全書(shū)·喘促》云“虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，皇皇然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動(dòng)則甚，而惟急促似喘，但得引長(zhǎng)一息為快也[10]?！薄吨T病源候論·勞浮腫候》示“腎虛則水氣流溢，散于皮膚，故令身體浮腫，若氣血俱澀，則多為水病也》[11]。 《血證論》道“故水病則累血，血病則累氣，氣分之水陰不足，則氣乘陰而干血，陰分之血液不足，則津液不下而病氣?！?，亦發(fā)水腫，血病而兼水也[12]?！边@些論述闡明心氣虛陽(yáng)氣不足，無(wú)力推動(dòng)血行，血流遲滯，瘀成水，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心衰循環(huán)緩慢，血管內(nèi)壓力增加形成水腫相吻合。而心衰的病機(jī)多認(rèn)為是心氣虛，心陽(yáng)不足，氣虛不運(yùn)血，陽(yáng)虛不化水，血脈瘀阻，水飲內(nèi)停等。陳鼎祺[13]認(rèn)為本病病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛多為氣血陰陽(yáng)的不足，標(biāo)實(shí)則指水痰瘀的停留，一般多益氣溫陽(yáng)利水。但是距今為止，關(guān)于心衰的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，現(xiàn)臨床多參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]。許多醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，患者的癥狀、體征、舌脈等進(jìn)行辨治。心衰的辨證分型，少則2個(gè)證多達(dá)10個(gè)證型[15]，多數(shù)報(bào)道分36個(gè)證型，顏德馨[16]將心衰分為心氣陽(yáng)虛和心血瘀阻兩型，并制定了溫運(yùn)陽(yáng)氣方和行氣活血方辨證論治。黃春林[17]分心衰為四型治療：①氣陰兩虛證治宜益氣養(yǎng)心；②心脾兩虛、飲邪犯肺證治宜益心健脾、溫化痰飲；③心腎陽(yáng)虛證治宜溫陽(yáng)利水；④心陽(yáng)虛脫證治宜回陽(yáng)救逆。

2 方藥的運(yùn)用

中醫(yī)對(duì)心衰的治療講究從整體出發(fā)，辨證論治，在用藥選方上講究君臣佐使，四氣五味，使各藥間的藥性相互制衡，可以減少用藥不良反應(yīng)的發(fā)生。如服用洋地黃類(lèi)易中毒出現(xiàn)惡心嘔吐等，中藥可以很好的避免這一現(xiàn)象的出現(xiàn)。且越來(lái)也多的研究表明，中藥具有改善心臟功能、降低心肌耗氧等作用。如桂枝的主要功效為通陽(yáng)化氣，通陽(yáng)就是補(bǔ)助心陽(yáng)，溫通心脈；化氣即促進(jìn)陽(yáng)氣化生，激發(fā)心臟功能活動(dòng)的正常運(yùn)行，故桂枝成為心病之要藥[18]。葶藶子其有調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)，提高心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心臟血液供應(yīng)，降低心肌耗氧量，增加心排血量與減慢心率作用[19]。三七具有散瘀止血、消腫定痛的功效，并有“止血神藥”之稱(chēng)，散淤血，止血而不留瘀。研究表明，三七可以有效抗血小板凝集，抗血栓形成，還具有一定補(bǔ)血作用[20-21]。益母草具強(qiáng)心增加冠脈血流量和營(yíng)養(yǎng)心肌作用，生地有強(qiáng)心利尿作用，對(duì)心肌衰弱的心臟作用更明顯[22]。 中成藥芪藶強(qiáng)心膠囊是經(jīng)多家國(guó)際醫(yī)學(xué)權(quán)威雜志認(rèn)可能有效治療慢性心衰的中成藥，其對(duì)心衰患者體內(nèi)的N 末端腦鈉肽前體(NT—proBNP)有確切而強(qiáng)大的干預(yù)作用，改善心衰的癥狀，提高射血分?jǐn)?shù)，改善心功能[23]。

3 針灸穴位運(yùn)用

針灸療法是中醫(yī)傳統(tǒng)療法，對(duì)疾病的治療具有雙向調(diào)節(jié)作用[24]。如內(nèi)關(guān)穴，對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)速或者竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者均有作用。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)針灸可以改善患者的心率、心律、血壓，甚至是心腦血管的功能。如呂光榮[24]將內(nèi)關(guān)、膻中、太淵稱(chēng)為“心病三穴”，內(nèi)關(guān)是手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴之一，有活血通絡(luò)、寬胸理氣；膻中為心包募穴，是八會(huì)穴中的氣會(huì)；太淵為手太陰肺經(jīng)原穴，是八會(huì)穴中的脈會(huì)。三穴配伍可起到行胸中氣，推脈中血，使氣行血行，脈行流利，發(fā)揮“心主血脈”的功用。張其梅[25]將60例心功能為Ⅱ,Ⅲ級(jí)患者分為兩組，觀(guān)察活血溫陽(yáng)湯加用針灸治療慢性心力衰竭療效，結(jié)果活血溫陽(yáng)湯合針灸療法對(duì)慢性心力衰竭患者的效果甚佳。辛娟娟等[26]總結(jié)針刺能夠興奮迷走神經(jīng),對(duì)抗交感神經(jīng)的過(guò)度活動(dòng)，通過(guò)調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞內(nèi)鈣信號(hào)相關(guān)蛋白改善心臟功能。

4 特色中醫(yī)療法

在中醫(yī)外治法中，除了針灸療法，還有一些具有特色，可以明顯的改善心衰患者的癥狀、心功能的外治療法。如郭盈盈等[27]的研究發(fā)現(xiàn)加用穴位貼敷可明顯改善心衰的癥狀，改善患者的心功能。林雪琴[28]將214例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為西藥組和中西藥聯(lián)合組，中西藥聯(lián)合組在西藥的基礎(chǔ)上加用中藥浴足，結(jié)論表明：加用中藥浴足的心衰患者明顯優(yōu)于西藥組，其可改善外周血液循環(huán)，降低外周血管阻力，改善心功能。俞靜娟等[29]運(yùn)用磁珠壓耳穴聯(lián)合常規(guī)護(hù)理干預(yù)輕中度心力衰竭40例，通過(guò)刺激相應(yīng)反應(yīng)點(diǎn)，達(dá)到調(diào)理氣機(jī)、疏導(dǎo)氣血、寧心安神的作用，且BNP顯著下降。臍為任脈要穴“神闕穴”所在，又為沖脈循環(huán)之處，為經(jīng)絡(luò)之總樞、經(jīng)氣之匯海，可通過(guò)經(jīng)絡(luò)溝通上下內(nèi)外諸經(jīng)和五臟六腑[30]。藥物敷臍后，一方面藥物成分被吸收，可通過(guò)氣血運(yùn)行而達(dá)到病所；另一方面通過(guò)局部穴位的刺激，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、調(diào)整臟腑功能，可發(fā)揮其防病治病的特殊作用[31]。

5 不足與展望

中醫(yī)是一門(mén)博大精深的醫(yī)學(xué)，而心衰臨床上的難治疾病之一，中醫(yī)藥治療心衰有其優(yōu)勢(shì)，但也存在著一些不足。首先中藥效果慢，其劑型、劑量未形成一定標(biāo)準(zhǔn)，為中藥的推廣帶來(lái)了一定的困難。其次關(guān)于病因病機(jī)、辨證分型、疾病的發(fā)展、療效判定等缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。最后，在危急重癥心衰的治療上，缺少能夠與西藥相媲美的快速有效緩解臨床癥狀的方法或藥物。所以，充分發(fā)揮中醫(yī)的整體觀(guān)念，克服中醫(yī)藥的局限性，在科學(xué)方法的指導(dǎo)下，進(jìn)行大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，為中醫(yī)藥治療心衰提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推動(dòng)中醫(yī)藥的發(fā)展。

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江西省科技廳科技支撐項(xiàng)目(20122BBG70137-4)。

酆詩(shī)蕾(1990-)，女，漢族，碩士研究生在讀， 研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科(心血管)。E-mail：350498659@qq.com

何懷陽(yáng)(1971-)，男，漢族，博士，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科(心血管)。E-mail：hhy364600@sina.com

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1007-8517(2017)05-0083-03

2016-12-21 編輯：梁志慶)