穆金燕（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)室，遼寧 大連116001）

局部麻醉

穆金燕
（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)室，遼寧 大連116001）

文章對局部麻醉的實施，以及局部麻醉藥的毒性反應(yīng)和預(yù)防進行介紹。

局部麻醉；局部麻醉藥；毒性反應(yīng)；預(yù)防

局部麻醉(local anaesthesia)是應(yīng)用局部麻醉藥暫時阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)而產(chǎn)生麻醉作用，簡稱局麻。局麻簡便易行，安全性大，能保持患者清醒，對生理功能干擾小，并發(fā)癥少。適用于較表淺局限的中小型手術(shù)。但用于范圍大和部位深的手術(shù)時，往往止痛不夠完善，肌肉松弛欠佳，用于不易合作的患者，尤其是小兒時必須加用基礎(chǔ)麻醉或輔助麻醉，故其應(yīng)用范圍受到一定的限制。常用的局麻藥有酯類(如普魯卡因、丁卡因)及酰胺類(如利多卡因)等。

1 局部麻醉藥

局部麻醉藥按照其化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為酯類和酰胺類。不同局麻藥的效能、毒性、作用時間、穩(wěn)定性、水溶性和黏膜滲透能力相差很大，這些差異就決定了各種局麻藥的適應(yīng)證。局麻藥有多種用藥方法：表面使用、局部浸潤、局部靜脈麻醉、神經(jīng)叢阻滯、硬膜外腔阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。局麻藥也可用于緩解術(shù)后疼痛，以減少對鎮(zhèn)痛藥的需求。包括酯類的代表藥品普魯卡因(注射劑)和酰胺類的利多卡因(注射劑)、布比卡因(注射劑)。普魯卡因用于局部浸潤、神經(jīng)叢阻滯、硬膜外腔阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，但由于其麻醉效能弱、作用時間短，現(xiàn)在僅用于局部浸潤；利多卡因主要用于浸潤麻醉、神經(jīng)叢阻滯及硬膜外腔阻滯；布比卡因用于神經(jīng)叢阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔阻滯，以及術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛和分娩鎮(zhèn)痛。左布比卡因主要用于硬膜外腔阻滯。為了評估局麻藥的安全劑量，應(yīng)考慮藥物的吸收和排泄及其效能。此外，還應(yīng)考慮其他因素，如患者的年齡、體重、體格、臨床狀況、用藥部位的血供及給藥持續(xù)時間。給藥時應(yīng)極為謹慎，防止將藥物注入血管而發(fā)生意外?？谇恢車木植柯樽碛锌赡苡绊懲萄使δ?，從而增加誤吸的危險。

局麻藥的毒性作用通常是由其過高的血藥濃度所致，局麻藥的毒性作用首先表現(xiàn)為耳鳴、口周感覺異常和眩暈，繼而表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜和顫搐；嚴重時可發(fā)生驚厥。在靜脈注射給藥時，驚厥和循環(huán)衰竭的發(fā)生常非常迅速。超敏反應(yīng)多見于酯類局麻藥，如普魯卡因；而酰胺類局麻藥則少見，如利多卡因、布比卡因。

2 局部麻醉的方法

局部麻醉常用方法包括：①表面麻醉，主要麻醉于黏膜的淺表神經(jīng)末梢，常用藥物有1%～2%丁卡因和2%～4%利多卡因；②局部浸潤麻醉，由淺而深按層次注入藥物，以阻止神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)，應(yīng)用廣，常用藥有0.5%～1%普魯卡因和0.25%～0.5%利多卡因；③區(qū)域阻滯麻醉，將局麻藥物注入在手術(shù)病灶周圍及深層，以阻滯該區(qū)域神經(jīng)末梢傳導(dǎo)；④神經(jīng)干阻滯麻醉，將局麻藥物注入神經(jīng)干周圍，以阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)。

3 局部浸潤麻醉并發(fā)癥及處理

3.1 毒性反應(yīng) 局麻藥物吸收入血后，單位時間內(nèi)局麻藥濃度超過機體耐受劑量就可發(fā)生毒性反應(yīng)。

3.1.1 常見原因 ①一次用量超過患者耐量；②局麻藥誤入血管；③作用部位血管豐富未酌情減量或局麻藥中未加入腎上腺素；④患者體質(zhì)虛弱對局麻藥物耐受力降低，或有嚴重肝功能受損，局麻藥代謝障礙，血藥濃度升高。臨床上有患者用少量局麻藥后即出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀稱高敏反應(yīng)。

3.1.2 臨床表現(xiàn) 輕度反應(yīng)時有眩暈、多語、煩躁不安、定向障礙或嗜睡等。此時如藥物停止吸收可逐漸緩解。若體內(nèi)局麻藥濃度繼續(xù)升高，可出現(xiàn)意識喪失、肌肉震顫抽搐、心率增快、血壓升高等，繼而出現(xiàn)全身抑制、心動過緩、心率失常、血壓下降、呼吸潛慢，嚴重者呼吸心跳停止。

3.1.3 急救處理 ①立即停止用藥，吸氧對癥處理；②躁動不安，可用安定0.1 mg/kg肌內(nèi)或靜脈注射，抽搐和驚厥者靜脈注射硫噴妥鈉1～2 mg/kg，若抽搐不止，可在控制呼吸(即氣管插管)條件下用短效肌松藥琥珀膽堿1 mg/kg靜脈注射；③低血壓者適當給予麻黃堿或間羥胺使升壓藥維持循環(huán)功能。

3.2 過敏反應(yīng) 少見，以酯類發(fā)生較多，酰胺類少見。

3.2.1 臨床表現(xiàn) 皮膚瘙癢、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘、呼吸困難或休克等。

3.2.2 急救處理 預(yù)防：麻醉前詢問患者過敏史并進行藥物過敏試驗。一旦發(fā)生：立即對過敏癥狀處理。急救用腎上腺素0.2～0.3 mg靜脈注射，并給予氧氣，抗組織胺藥苯海拉明20～40 mg肌內(nèi)注射，地塞米松10 mg靜脈注射，血壓降低時用麻黃堿或異丙腎上腺素解除支氣管痙攣。注意事項：局麻藥內(nèi)加入腎上腺素注射可引起心血管等反應(yīng)(腎上腺素反應(yīng)經(jīng)休息或予以安定即可緩解)，應(yīng)與局麻藥的過敏反應(yīng)區(qū)別；②在鎖骨上和肋間進行神經(jīng)阻滯者觀察有無氣胸。

4 局部麻醉藥毒性反應(yīng)的預(yù)防

局麻藥毒性反應(yīng)的預(yù)防措施主要是降低局麻藥的血藥濃度和提高機體對局麻藥的耐受性，具體方法如下。①嚴格限量，杜絕逾量。對復(fù)合應(yīng)用麻醉藥的患者，應(yīng)分別計算各局麻藥的劑量，不能以其中一種局麻藥的用量來計算或簡單的相加。②行局部麻醉時，每次注藥前應(yīng)習(xí)慣性回抽注射器以避免藥物誤入血管。③無禁忌證時，在局麻藥中加入適量的腎上腺素以減緩局麻藥的吸收，尤其是在血管豐富部位。④對于體質(zhì)較差、有嚴重并存癥的患者，應(yīng)減少局麻藥的用量。⑤用苯二氮類藥或巴比妥類藥物作為麻醉前用藥，可預(yù)防或減少局麻藥毒性反應(yīng)的發(fā)生。⑥積極糾正患者術(shù)前異常病理生理狀態(tài)，可以提高機體對局麻藥的耐受性。⑦如需使用混合麻醉藥，最好是長效藥和短效藥合用，這樣可減少局麻藥的毒性反應(yīng)。應(yīng)該強調(diào)的是，即使采取了上述措施，也未必能保證不發(fā)生局麻藥的毒性反應(yīng)。因此，必須提高對局麻藥毒性反應(yīng)的警惕性，早期發(fā)現(xiàn)和及時、正確、有效的處理毒性反應(yīng)，才能避免嚴重毒性反應(yīng)的發(fā)生。

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1672-7185（2017）01-0011-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.005

2016-12-12）