李樹英作者單位：256613 山東 無棣，無棣縣信陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院

體外膜肺氧合聯(lián)合俯臥位通氣治療急性呼吸衰竭合并肺部嚴(yán)重感染1例報(bào)告

李樹英
作者單位：256613 山東 無棣，無棣縣信陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院

文章對1例實(shí)施體外膜肺氧合聯(lián)合俯臥位通氣治療的急性呼吸衰竭合并肺部嚴(yán)重感染患者的臨床救治過程進(jìn)行分析。

急性呼吸衰竭；肺部感染；治療；體外膜肺氧合；俯臥位通氣；護(hù)理

體外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是指采取體外氧合的方式為機(jī)體提供含氧血以滿足機(jī)體對氧的需要，可有效代替肺部的氣體交換，適用于嚴(yán)重肺部疾病患者，使肺得到有效休息，達(dá)到治療肺部疾病的目的[1]。俯臥位通氣是指通過改變體位，充分利用肺的解剖和生理功能，使肺的生理功能達(dá)到最大化，即提高肺的氣體交換和肺的充分?jǐn)U張等，達(dá)到治療肺部疾病的目的[2]。ECMO和俯臥位通氣作為治療嚴(yán)重肺部疾病的有效方法，在ICU中應(yīng)用比較廣泛。筆者曾對1例急性呼吸衰竭合并肺部嚴(yán)重感染患者實(shí)施ECMO聯(lián)合俯臥位治療，救治成功?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男，32歲，于2014年3月5日，因咳嗽、咳痰9 d，呼吸困難4 d入院，患者血氧飽和度下降，入院后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，但病情持續(xù)進(jìn)展，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)最低45 mm Hg，外院痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌感染，考慮肺部感染。經(jīng)家屬同意后行ECMO治療，采用靜脈-靜脈模式，離心泵轉(zhuǎn)速4 700轉(zhuǎn)/min，氧濃度100%。使用利奈唑胺+伏立康唑經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，安滅菌+丁胺卡那治療金黃色葡萄球菌。3月8日，患者感染繼續(xù)加重，痰培養(yǎng)有大量革蘭陰性球菌和桿菌繁殖，加用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普琛)治療，同時(shí)給予俯臥位通氣。3月21日，患者停止ECMO治療；呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置如下，壓力支持(PS) 12 cm H2O、呼氣末正壓(PEEP) 8 cm H2O、氧濃度(FiO2) 40%、呼吸頻率15次/min，血氧飽和度(SpO2) 97%～100%。3月24日，患者血pH值7.36、HCO3-25.2 mmol/L、乳酸0.9 mmol/L；PaO285 mm Hg，二氧化碳分壓(PaCO2) 45 mm Hg；拔除氣管插管。3月28日順利轉(zhuǎn)入普通病房。

2 治療

2.1 ECMO治療 是一種改良的體外循環(huán)及呼吸支持系統(tǒng)，對于常規(guī)治療無效的頑固性心力衰竭或急性呼吸衰竭患者提供體外心肺功能支持。通過一種以循環(huán)血流泵與體外氧合器為核心組成的人工體外循環(huán)裝置，進(jìn)行以體外替代性氣體交換支持和心臟替代支持為目的的心肺支持，可以減少重癥患者對其他常規(guī)心肺支持措施的要求，減少血管活性藥物的使用量[3]。

2.2 俯臥位通氣治療 可以促進(jìn)受肺損傷或呼吸窘迫影響的肺膨脹不全區(qū)域復(fù)張，可以減輕外部壓力、改善肺通氣-血流比[4]。

3 護(hù)理

3.1 制定計(jì)劃 該患者全身管路較多，且病情危重，翻身過程中及翻身后很容易出現(xiàn)管路滑脫和生命體征波動(dòng)，甚至?xí)霈F(xiàn)心跳驟停的危險(xiǎn)。故應(yīng)該制定具體的人員分工以及操作流程。

3.2 準(zhǔn)備工作

3.2.1 管路的固定 將患者的氣管插管、胃管、右頸內(nèi)中心靜脈插管固定牢固。采用彈力繃帶將ECMO裝置左頸內(nèi)靜脈處管路固定于患者的頭部，并且做好管路長度的標(biāo)記；使用彈力繃帶將ECMO裝置左股靜脈管路固定于左大腿上，同時(shí)保證左足背動(dòng)脈存在搏動(dòng)。

3.2.2 物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好俯臥位時(shí)使用的枕頭3個(gè)，枕頭應(yīng)具有一定的重量承受力，分別置于患者的肩部、下腹部及膝關(guān)節(jié)處，以使身體非負(fù)重部位懸空；頭部選用高度合適的墊枕；妥善固定患者的動(dòng)、靜脈管路，暫時(shí)停止使用非緊急救治藥物，減少管路滑脫的危險(xiǎn)，同時(shí)整理剩余的輸液管路以便于患者移動(dòng)；準(zhǔn)備好急救使用的藥品，如腎上腺素、阿托品等；去甲腎上腺素選用具有蓄電功能的注射泵；準(zhǔn)備好除顫儀，以便及時(shí)處理心跳驟停。

3.2.3 做好人員分工 俯臥位通氣治療需要7名醫(yī)務(wù)工作人員參與其中，1人負(fù)責(zé)患者的頭部，包括氣管插管、右頸內(nèi)中心靜脈管路、ECMO裝置左頸內(nèi)靜脈管路；2人負(fù)責(zé)患者的肩部；2人負(fù)責(zé)患者的臀部；1人負(fù)責(zé)患者ECMO裝置左股靜脈管路；1人負(fù)責(zé)患者枕頭的放置。

3.2.4 做好患者準(zhǔn)備 在做好患者解釋工作后，遵醫(yī)囑使用適量的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；使患者的氣囊壓處于正常范圍內(nèi)；清理患者呼吸道內(nèi)的分泌物；保證患者血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)。

3.3 俯臥位通氣治療過程中的護(hù)理 ①選擇一人作為翻身指揮者，保證所有人員都能夠各司其職，按統(tǒng)一的節(jié)奏執(zhí)行翻身計(jì)劃。②監(jiān)測患者的生命體征變化，重點(diǎn)是心率、血壓和血氧飽和度。③重點(diǎn)監(jiān)測ECMO機(jī)器血泵運(yùn)轉(zhuǎn)情況、各參數(shù)值的變化，以及ECMO管路中血液顏色的變化和ECMO管路的位置，迅速判斷氣道的安全性，確保ECMO治療順利進(jìn)行[5-6]。④檢查氣管插管的位置，第一時(shí)間將氣管插管接呼吸機(jī)，并且進(jìn)行吸痰，保證氣管插管的通暢。⑤保證循環(huán)的穩(wěn)定性，將去甲腎上腺素注射泵連接好電源，將其他藥物重新進(jìn)行輸注。⑥妥善固定其他管路，防止脫出。⑦患者肢體處于功能位。⑧密切監(jiān)測患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，保證鎮(zhèn)靜程度評估表(RASS)評分處于0分或-1分，防止患者移動(dòng)將管路移位。⑨監(jiān)測患者足動(dòng)脈搏動(dòng)，防止下肢缺血壞死。

4 討論

急性呼吸衰竭是由于患者呼吸功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息時(shí)不能進(jìn)行正常呼吸，發(fā)生缺氧或二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。病程初期患者僅感用力呼吸；嚴(yán)重時(shí)不易呼吸，大汗淋漓，口唇及指甲顯著發(fā)紺，并出現(xiàn)智力改變、定向功能障礙、頭痛、失眠、神情恍惚、煩躁、騷動(dòng)，進(jìn)而可出現(xiàn)嗜睡，甚至昏迷、抽搐、心率加快、血壓升高、皮膚血管擴(kuò)張等。部分嚴(yán)重患者則有少尿、下肢浮腫或肝功能損害和消化道出血。

ECMO是體外循環(huán)(CPB)技術(shù)的擴(kuò)大和延伸，ECMO可對需要外來輔助的呼吸和(或)循環(huán)功能不全的重危患者進(jìn)行有效的呼吸循環(huán)支持。ECMO技術(shù)源于心外科的體外循環(huán)，隨著新的醫(yī)療方法出現(xiàn)，ECMO技術(shù)有了很大的改進(jìn)，成為搶救生命垂危患者的新技術(shù)。當(dāng)患者的肺功能嚴(yán)重受損，對常規(guī)治療無效時(shí)，ECMO可以承擔(dān)氣體交換任務(wù)，使肺處于休息狀態(tài)，為患者的康復(fù)獲得寶貴時(shí)間。據(jù)報(bào)道，對急性心肌梗死二尖瓣脫垂后患者進(jìn)行ECMO治療，可糾正發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征出現(xiàn)的嚴(yán)重低氧血癥，避免肺損傷[7]。對于發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭和呼吸衰竭成人患者進(jìn)行ECMO治療，生存率為30%～40%，為患者提供良好的護(hù)理措施，能夠提高生存率[8]。對心臟移植術(shù)后患者行ECMO治療，對于急性可恢復(fù)性的嚴(yán)重呼吸衰竭具有臨時(shí)性的部分心肺輔助作用，通過有效呼吸循環(huán)支持療法可以為心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間，達(dá)到一定的治療目的[9]。

筆者對1例急性呼吸衰竭合并肺部嚴(yán)重感染患者實(shí)施ECMO聯(lián)合俯臥位通氣治療，ECMO可以為機(jī)體提供含氧血以滿足機(jī)體對氧氣的需要，能有效代替肺部的氣體交換，俯臥位通氣通過改變體位的方式，使肺的生理功能達(dá)到最大化，能夠提高肺的氣體交換并使其充分?jǐn)U張，治療效果顯著。綜上，ECMO聯(lián)合俯臥位治療急性呼吸衰竭合并肺部嚴(yán)重感染效果滿意，但兩種治療方式在其他病因引起的肺部嚴(yán)重疾病的聯(lián)合應(yīng)用效果尚不確定，需進(jìn)行深入的臨床研究。

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R56

A

1672-7185（2017）01-0071-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.028

2016-11-03）