彭雯雯 田曉紅 謝華順 江 華 閆 燕 閆 莉

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100083)

·護(hù)理園地·

面神經(jīng)鞘瘤復(fù)發(fā)術(shù)后肺動(dòng)脈栓塞1例的護(hù)理*

彭雯雯 田曉紅 謝華順 江 華 閆 燕**閆 莉

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100083)

面神經(jīng)鞘瘤屬上皮源性良性腫瘤，可發(fā)生于從橋小腦角至腮腺區(qū)的面神經(jīng)任何節(jié)段和分支，以乳突段、迷路段多見(jiàn)[1]。對(duì)腫瘤大、侵犯廣的患者常采用側(cè)顱底手術(shù)，術(shù)后主要并發(fā)癥有腦脊液漏、腦水腫、后組腦神經(jīng)麻痹失代償、急性肺水腫等。肺動(dòng)脈栓塞并非術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，如未經(jīng)及時(shí)治療，病死率可達(dá)30%以上[2]。2014年10月11日，我科對(duì)1例面神經(jīng)鞘瘤復(fù)發(fā)合并高血壓患者行右側(cè)顳骨次全切除，中、后顱底病變?nèi)コ⑿迯?fù)術(shù)，術(shù)后第3天出現(xiàn)心悸、氣促、胸悶癥狀，第6天查CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)提示雙肺動(dòng)脈小分支血栓栓塞，雙小腿肌間靜脈血栓，經(jīng)治療后于術(shù)后41天康復(fù)出院。本例為疑難手術(shù)、術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而成功救治的病例，為大型手術(shù)病人術(shù)后護(hù)理提供了經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

患者女，51歲，15年前因漸進(jìn)性右側(cè)面部活動(dòng)障礙于外院行面神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)。術(shù)后面癱加重，2年前出現(xiàn)右耳流淡黃色膿液，味臭，伴聽(tīng)力下降、耳悶、耳鳴，耳后壓痛。既往高血壓病史多年，口服纈沙坦膠囊80 mg每日一次，平時(shí)血壓150/90 mm Hg，入院后血壓最高165/95 mm Hg。查體右側(cè)周圍性面癱，House-Brackmann(HB)面神經(jīng)功能分級(jí)Ⅵ級(jí)[1]，右側(cè)外耳道紅色圓形光滑腫物填充，鼓膜窺不見(jiàn)。CT示右側(cè)鼓室，乳突及外耳道內(nèi)見(jiàn)異常信號(hào)影，向橋小腦角區(qū)蔓延，右側(cè)乳突及后顱窩腦板破壞，小腦半球受壓。內(nèi)聽(tīng)道MRI示右側(cè)乳突部分缺如，右側(cè)乳突、中耳鼓室、外耳道內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化，病變向后延伸至橋小腦角區(qū)，橋小腦角池變窄，右側(cè)小腦半球略受壓，病變向下累及腮腺，病變下部可見(jiàn)一囊性長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，下方囊性成分未見(jiàn)強(qiáng)化。心、肺檢查，血、尿檢查無(wú)異常。

2014年10月11日在全麻下行右側(cè)中耳乳突病變?nèi)コ?，顳骨次全切除，腮腺部分及腮腺腫物切除，中、后顱底病變?nèi)コ⑿迯?fù)，面神經(jīng)探查減壓，面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合，頸內(nèi)靜脈結(jié)扎，乙狀竇結(jié)扎，腹部取脂肪填塞，術(shù)腔-耳道封閉術(shù)。手術(shù)時(shí)間15.5 h，術(shù)后轉(zhuǎn)入危重醫(yī)學(xué)科。術(shù)后積極抗感染、降顱壓、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液治療，監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后第2日轉(zhuǎn)回普通病房，血壓190/100 mm Hg，持續(xù)烏拉地爾和硝普鈉靜脈泵入，同時(shí)口服硝苯地平控釋片、纈沙坦膠囊控制血壓。術(shù)后乳突腔引流液為淡紅色清亮液體。術(shù)后第3天出現(xiàn)心悸、氣促、胸悶等癥狀，氧飽和度最低90%，給予持續(xù)高流量吸氧，查血D-二聚體4.17 μg/ml(正常值0～0.3 μg/ml)，第4天升至7.92 μg/ml，氧分壓低至61.4 mm Hg，考慮肺動(dòng)脈栓塞可能，給予高流量面罩吸氧10 L/min，密切注意癥狀、呼吸、雙下肢疼痛。術(shù)后第6天查CTPA提示雙肺動(dòng)脈小分支血栓栓塞，雙下肢B超提示雙小腿肌間靜脈血栓，考慮肺動(dòng)脈栓塞，持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)，持續(xù)吸氧，絕對(duì)臥床，給予低分子肝素皮下注射6000 U，12 h一次，抗凝治療。術(shù)后第12日復(fù)查CTPA提示原肺動(dòng)脈栓塞大致吸收，雙下肢靜脈B超提示未見(jiàn)血栓，應(yīng)用低分子肝素抗凝31天，改為華法林2.5 mg每日1次口服3個(gè)月。住院41天，康復(fù)出院。2016年12月行面部整形手術(shù)。

2 護(hù)理方法

2.1 面神經(jīng)鞘瘤術(shù)后一般護(hù)理

該患者由于腫瘤侵犯廣，手術(shù)范圍大，合并高血壓且血壓控制不佳，術(shù)后即有眩暈、眼震癥狀，要嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征的變化，有無(wú)頭痛、惡心、視物改變，以及眩暈、眼震等是否加重，面癱改善程度。乳突腔留置引流管，應(yīng)抬高床頭15°～30°，妥善固定引流管，觀察引流液的顏色和性狀，協(xié)助患者翻身時(shí)注意保護(hù)頭部，避免頭部晃動(dòng)。眩暈時(shí)，評(píng)估體位變化時(shí)眩暈持續(xù)時(shí)間，眩暈的變化，口服茶苯海明25 mg及甲磺酸倍他司汀12 mg每日3次止暈治療，并觀察藥物效果，伴惡心、嘔吐時(shí)及時(shí)使用止吐藥物，并靜脈補(bǔ)液及電解質(zhì)，避免發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂。術(shù)后面癱較前改善，仍有眼瞼閉合不全，口角歪斜癥狀，并注意保持眼部清潔，使用紗布遮蓋患側(cè)眼，應(yīng)用滴眼液和眼藥膏保護(hù)外露的眼球，避免角膜炎、角膜潰瘍，并關(guān)注患側(cè)眼的視力及角膜。指導(dǎo)患者使用吸管，便于飲水，協(xié)助進(jìn)餐，少食多餐，進(jìn)食清淡易消化食物，根據(jù)進(jìn)食情況補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液。根據(jù)患者康復(fù)情況給予相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，包括吹氣鼓腮、面部按摩等。臥床期間，指導(dǎo)患者做踝泵練習(xí)，預(yù)防下肢靜脈血栓。

2.2 肺動(dòng)脈栓塞的護(hù)理

2.2.1 突發(fā)病情變化及診斷 術(shù)后第3日出現(xiàn)心悸、氣促，心電監(jiān)測(cè)示血氧飽和度降至90%，立即通知醫(yī)生，給予高流量面罩吸氧10 L/min，監(jiān)測(cè)血D-二聚體動(dòng)態(tài)升高，初步考慮為肺動(dòng)脈栓塞，急查CTPA、雙下肢B超診斷雙肺動(dòng)脈栓塞，雙小腿肌間靜脈血栓。

2.2.2 急性期護(hù)理 確診肺動(dòng)脈栓塞后，立即啟動(dòng)應(yīng)急流程。下病危通知，執(zhí)行特級(jí)護(hù)理。絕對(duì)臥床，減少搬動(dòng)，避免過(guò)急變換體位。應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液，使用超聲霧化機(jī)霧化吸入，必要時(shí)經(jīng)口吸痰，保持呼吸道通暢。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，給予持續(xù)高流量吸氧。開(kāi)放靜脈，補(bǔ)充體液，保證每日足夠入量，注意輸液速度不宜過(guò)快(<60滴/min)[3]，防止肺水腫發(fā)生。持續(xù)靜脈泵入烏拉地爾和硝普鈉，控制血壓低于140/90 mm Hg。體溫>38.5 ℃時(shí)給予物理或藥物降溫。

2.2.3 抗凝和溶栓治療過(guò)程中的護(hù)理 觀察有無(wú)出血傾向，包括局部注射處、皮膚黏膜、牙齦、切口、消化道等。密切關(guān)注神志變化，有無(wú)顱內(nèi)出血。定期復(fù)查凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)。輸液時(shí)盡量選擇靜脈留置針，使用針頭較細(xì)的22 G×25 mm套管針，可以保留4天，避免反復(fù)穿刺同一靜脈。口腔護(hù)理或刷牙時(shí)，動(dòng)作輕柔，使用柔軟牙刷。

2.2.4 下肢靜脈血栓的護(hù)理 密切觀察雙側(cè)下肢皮膚顏色、溫度，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，測(cè)量膝關(guān)節(jié)上下10 cm周徑，每班進(jìn)行對(duì)比，詢問(wèn)患者下肢腫脹及疼痛程度，做好記錄。絕對(duì)臥床，協(xié)助做好生活護(hù)理。穿寬松襪子，禁止按摩及熱敷雙側(cè)下肢，避免血栓脫落。

2.2.5 恢復(fù)期護(hù)理 血漿D-二聚體<3 μg/ml，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)到正常的1.5～2.5倍，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率至2.0～2.5，可停用低分子肝素治療，改為口服華法林抗凝3個(gè)月?；顒?dòng)初期需循序漸進(jìn)下床，及時(shí)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)，防止跌倒?；顒?dòng)期間避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)，增加肌體的消耗。定時(shí)隨訪用藥依從性，督促定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。

2.3 腦脊液漏的護(hù)理

腦脊液漏治療原則是預(yù)防感染，控制顱內(nèi)壓。應(yīng)用美羅培南預(yù)防感染；絕對(duì)臥床，抬高床頭15°～30°，枕上墊無(wú)菌巾，維持到腦脊液漏停止3～5天，以借助重力使腦組織貼近顱底硬腦膜漏孔處，促使漏口粘連封閉[4]。應(yīng)用20%甘露醇125～250 ml，2～4次/日，降顱壓治療。

臥床期間，協(xié)助患者每2小時(shí)軸位翻身，動(dòng)作輕柔，避免頭部大幅度轉(zhuǎn)動(dòng)、過(guò)度低頭。保持鼻腔、耳道清潔，避免挖鼻、擤鼻、打噴嚏、劇烈咳嗽，避免鼻腔沖洗、耳道滴藥。協(xié)助患者使用洗必泰漱口液漱口，保持口腔清潔。密切觀察耳部切口敷料及引流液體的性質(zhì)、量、顏色，是否有清亮液體滲出。每班詢問(wèn)患者是否有咸味或腥味液體經(jīng)后鼻孔流入口腔，術(shù)后第2日患者自覺(jué)口腔有咸味，首次發(fā)現(xiàn)時(shí)，立即告知患者避免吞咽液體，并收集患者吐出液體送檢。根據(jù)液體量間接評(píng)估腦脊液漏出情況及了解硬腦膜缺損口的愈合情況。觀察是否有頭痛、噴射性嘔吐等顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)。保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)使用通便藥。腦脊液流出過(guò)多可引起低顱壓綜合征，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔變化、血壓，有無(wú)頭昏頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀，記出入量。如發(fā)生低顱壓，應(yīng)取平臥位，以減少腦脊液丟失，同時(shí)靜脈補(bǔ)液。本例未發(fā)生低顱壓。

3 討論

面神經(jīng)鞘瘤的臨床癥狀多種多樣，可以發(fā)生于面神經(jīng)的任何部位，對(duì)術(shù)后的護(hù)理要求也不一樣。通常面神經(jīng)鞘瘤術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意生命體征和飲食護(hù)理等方面，同時(shí)還要關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生。本例手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血800 ml，并輸血，加之年齡偏大，術(shù)后長(zhǎng)期臥床，血壓控制不穩(wěn)定，均可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，可能是誘發(fā)肺動(dòng)脈栓塞及下肢靜脈血栓的因素。D-二聚體檢測(cè)能夠較精確地對(duì)肺栓塞進(jìn)行診斷排除，陰性檢查正確率高[5]。本例D-二聚體增高，初步判斷可能出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞，并進(jìn)一步通過(guò)CTPA及雙下肢B超明確診斷。同時(shí)積極應(yīng)用低分子肝素抗凝治療，避免病情加重。術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，無(wú)論是切口漏，還是腦脊液鼻漏或耳漏，都是發(fā)生腦膜炎的潛在原因，需要積極處理[6]。該例提示不但要注重手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，對(duì)于血栓高危因素者更要以預(yù)防為主，高度警惕肺栓塞的可能。觀察病情變化是早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞的唯一途徑，要對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行理智分析和有效評(píng)估。針對(duì)該例發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞，我們進(jìn)行查房，并系統(tǒng)學(xué)習(xí)肺動(dòng)脈栓塞的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)也做相應(yīng)的改進(jìn)措施。術(shù)前應(yīng)更加注重評(píng)估患者發(fā)生下肢靜脈血栓的高危因素，特別是大型手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、合并癥多、長(zhǎng)期臥床的患者，同時(shí)關(guān)注血脂、D-二聚體、下肢靜脈B超等特殊化驗(yàn)及檢查，術(shù)后依據(jù)患者自理程度及病情，指導(dǎo)患者臥床期間進(jìn)行踝泵練習(xí)和雙下肢按摩，及時(shí)評(píng)估每日出入量，補(bǔ)充入量，必要時(shí)應(yīng)用抗凝藥物治療，注重早期預(yù)防。

1 黃選兆，汪吉寶，孔維佳，主編.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.945,949.

2 Dalen JE.Pulmonary embolism:what have we learned singe Virchow Natural history, pathophysiology,and diagnosis.Chest,2002,122(4):1440-1456.

3 李小寒，尚少梅，主編.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.288-291.

4 蔡長(zhǎng)紅,謝 艷.1例周圍性面癱并腦脊液耳漏的圍術(shù)期護(hù)理.護(hù)理研究,2010,24(1):89-90.

5 王瑞寧.D-二聚體檢測(cè)在胸外科患者術(shù)后肺栓塞中的診斷價(jià)值.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2013,17(7):1231-1233.

6 張秀菊,申衛(wèi)東,戴 樸,等.經(jīng)迷路入路聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后腦脊液漏原因分析及處理策略.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,49(3):200-204.

(修回日期：2017-05-15)

(責(zé)任編輯：王惠群)

北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床重點(diǎn)項(xiàng)目(71490-3)

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1009-6604(2017)08-0767-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.028

2017-03-10)

**通訊作者，E-mail：wzyyer34@163.com