雷 程 楊 穎

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

·綜 述·

中醫(yī)治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的研究進(jìn)展*

雷 程1楊 穎2△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病心穩(wěn)定型絞痛主要以擴(kuò)張冠脈、降低阻力、增加冠脈循環(huán)的血流量、減輕心臟前后負(fù)荷心肌的需氧等對(duì)癥治療 ，然而擴(kuò)血管藥物的長(zhǎng)期大量應(yīng)用，易產(chǎn)生耐藥性。中醫(yī)辨證論治在長(zhǎng)期治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛方面取得良好的療效，受到患者的信任與青睞。本研究從冠心病穩(wěn)定型心絞痛的病因、病機(jī)、治療方面闡述中醫(yī)治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的研究進(jìn)展。

冠心病穩(wěn)定型心絞痛 中醫(yī)治療 研究進(jìn)展

穩(wěn)定型心絞痛（SAP）發(fā)病機(jī)制主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后存在固定狹窄或部分閉塞的基礎(chǔ)上發(fā)生需氧量的增加，而當(dāng)冠脈擴(kuò)張性減弱，血流量減少，冠脈供血不能相應(yīng)地增加以滿足心肌對(duì)血液的需求時(shí)，即可引起心絞痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛的治療雖有明確有效的治療方案，但長(zhǎng)期大量的擴(kuò)血管藥物運(yùn)用會(huì)使患者產(chǎn)生耐藥性，影響患者的預(yù)后與將來的生活質(zhì)量；而中醫(yī)在治療SAP方面獨(dú)辟蹊徑，采用針?biāo)幗Y(jié)合的方式為臨床治療SAP開辟了新的道路。根據(jù)臨床癥狀SAP可歸納為中醫(yī)學(xué)中“胸痹”“心痛”等證的范疇。筆者對(duì)近年來中醫(yī)對(duì)于冠心病穩(wěn)定型心絞痛治療的情況進(jìn)行如下綜述。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)學(xué) 據(jù)歷代文獻(xiàn)記載與眾多中醫(yī)名家總結(jié)提出心脈痹阻、寒邪內(nèi)侵、陽微陰弦、素體羸弱，是導(dǎo)致冠心病SAP發(fā)生的主要原因。1）心脈痹阻。張久亮認(rèn)為以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為源頭的中醫(yī)藏象、病機(jī)理論已經(jīng)經(jīng)過了千年以上臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)，以此理論分析屬于“心痛”范疇的冠心病SAP，其病位是在“心包絡(luò)”（厥陰），而非“心少陰”。心包絡(luò)病的關(guān)鍵病因是心脈痹阻導(dǎo)致、伏藏于心包絡(luò)自身之脈的“痰瘀故邪”；主要病機(jī)是“痰瘀故邪”痹阻心包絡(luò)之脈，擾亂其氣血運(yùn)行而導(dǎo)致心包絡(luò)病，繼而導(dǎo)致宗氣蓄積、輸布異常（虛損），出現(xiàn)心悸不安，胸部憋悶［1］。李京認(rèn)為“胸中氣塞，胸痹之輕者也”認(rèn)為心脈痹阻邪氣乘虛侵心肺，致使心之氣血陰陽失調(diào)，兼見痰濁、瘀血、濕阻等多種病理產(chǎn)物夾雜而發(fā)為本?。?］。2）寒邪內(nèi)侵。徐博洋認(rèn)為寒主收引，既可以阻遏陽氣；又可使血行瘀滯，發(fā)為本病。并引用《脈經(jīng)》曰“厥心痛者，乃寒氣客于心包絡(luò)也”閻。這些都說明SAP的發(fā)生與寒邪侵人機(jī)體犯于血脈，寒性凝滯，血液運(yùn)行受阻，不通則痛密切相關(guān)。提出邪氣的形成是胸痹病機(jī)演變的重要過程［3］。3）陽微陰弦。胡寧認(rèn)為本病論病機(jī)，著眼“陽微陰弦”，并指出《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》對(duì)本病病因病機(jī)已經(jīng)做了高度概括，表明中國(guó)醫(yī)家認(rèn)為本病為陰邪內(nèi)盛，陽微陰弦雖指脈象，但影射了該病的病因病機(jī)，明確指出陽虛寒凝是發(fā)生胸痹心痛的基本病理機(jī)制［4］。陳新宇認(rèn)為本病的關(guān)鍵為陽微陰弦，進(jìn)一步指出冠心病SAP的病機(jī)特點(diǎn)總屬“本虛標(biāo)實(shí)”，陽微陰弦是發(fā)病之本，而陰寒、痰濁、瘀血是發(fā)病之標(biāo)，由此提出溫通經(jīng)脈的基礎(chǔ)上，補(bǔ)瀉調(diào)和是治療冠心病的主要治則［5］。4）素體羸弱。姚天明認(rèn)為本病多因素體羸弱、情志、勞傷而至心、肝、脾、腎虧虛，以淤血、痰濁為標(biāo)，以臟腑虛損為本，內(nèi)、外之邪瘀于人體，郁而成毒，毒存體內(nèi)加之素體羸弱而發(fā)病［6］。陳學(xué)忠認(rèn)為本病的發(fā)生多與素體羸弱、年老體虛、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)等因素有關(guān)；發(fā)病之初已有正氣不足，加之溫邪熱毒侵襲，更加耗氣傷陰，氣血運(yùn)行、生能力下降而發(fā)為本病［7］。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 據(jù)近幾年的文獻(xiàn)報(bào)道SAP發(fā)病率正逐年上升，是目前威脅人類健康的重要疾病之一，西醫(yī)雖已明確SAP的發(fā)病機(jī)制主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后存在固定狹窄或部分閉塞的基礎(chǔ)上發(fā)生需氧量的增加；但對(duì)冠脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理尚不明確。劉俊田認(rèn)為SAP的發(fā)病機(jī)理主要是由于炎癥反應(yīng)［8］。炎癥機(jī)制不但與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，而且與動(dòng)脈粥樣硬化的多種并發(fā)癥如SAP的發(fā)生密切相關(guān)。軸突導(dǎo)向因子Netrins是神經(jīng)導(dǎo)向因子四大家族之一，在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和修復(fù)中起重要作用，喬勇發(fā)現(xiàn)Netrin-1及其受體Unc5b在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制中具有重要作用［9］。在動(dòng)脈硬化發(fā)生發(fā)展過程中，動(dòng)脈中膜VSMC遷移進(jìn)入斑塊，從而促進(jìn)斑塊的增長(zhǎng)，而Netrin-1可以誘導(dǎo)VSMC從中膜遷移進(jìn)入斑塊。王新認(rèn)為細(xì)胞免疫和體液免疫在AS損傷中也起著關(guān)鍵的作用，對(duì)冠脈血管肌有著負(fù)性肌力作用進(jìn)而影響巨噬細(xì)胞的炎性反應(yīng)及致AS作用［10］，最終導(dǎo)致SAP的發(fā)病。

2 治 療

2.1 中藥湯劑 中藥湯劑可以通過臨證加減而靈活運(yùn)用，可以全方位調(diào)節(jié)人體陰陽氣血，臟腑氣機(jī)，祛邪而不傷正，故廣泛應(yīng)用于治療SAP。1）氣虛血瘀證。主癥：胸痛胸悶，心悸氣短，神倦乏力，面色紫暗；舌淡紫，脈弱而澀。魏群選用丹七活血湯加減治療，結(jié)果表明丹七活血湯治療氣虛血瘀型SAP有滿意的效果［11］。高兵則用補(bǔ)陽還五湯加減治療，結(jié)果表明，治療組心絞痛日平均發(fā)作次數(shù)、每次心絞痛發(fā)作平均持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油日平均用量、血液流變學(xué)、血脂、心肌酶測(cè)定結(jié)果均較對(duì)照組有明顯改善。提示本方對(duì)老年SAP患者有較好的治療作用［12］。2）氣滯血瘀證。主癥：胸痛胸悶，胸脅脹滿，心悸，唇舌紫暗，脈澀。李穎用養(yǎng)心方治療SAP，每日1劑，4周為1個(gè)療程，結(jié)果表明，治療組的中醫(yī)證候療效、心電圖療效、心絞痛療效均優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為養(yǎng)心方治療氣滯血瘀型冠心病心絞痛有良好療效［13］。范肖春運(yùn)用逐瘀行氣湯加減治療，結(jié)果表明，治療組中醫(yī)證候總有效率、心絞痛總有效率均優(yōu)于對(duì)照組，提示逐瘀行氣湯能顯著改善氣滯血瘀型SAP的臨床癥狀和中醫(yī)證候［14］。3）痰阻心脈證。主癥：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，體胖多痰，身體困重，舌苔濁膩或滑，脈滑。徐瑛運(yùn)用自擬調(diào)中降濁方治療SAP，結(jié)果表明，調(diào)中降濁方治療痰阻心肺型冠心病SAP療效確切［15］。 4）陰寒凝滯型。 主癥：胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，畏寒，四肢欠溫，面白，舌苔白，脈沉遲或沉緊。劉宏軍運(yùn)用冠心蘇合丸治療。治療6周后，聯(lián)合用藥組患者TCM癥狀評(píng)分、每周心絞痛發(fā)作次數(shù)及每次心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間均明顯少于對(duì)照組；聯(lián)合用藥組的總有效率為93.3%，顯著高于對(duì)照組的74.4%；治療6周后，聯(lián)合用藥組患者的血清Hcy和超敏C反應(yīng)蛋白水平均較對(duì)照組低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［16］。5）氣陰兩虛型。主癥：胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，頭暈，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)紅薄苔，脈弱而細(xì)數(shù)。覃裕旺使用養(yǎng)心通脈方治療SAP。每日1劑，早晚飯后0.5 h溫服，連續(xù)用藥1個(gè)月為1個(gè)療程。治療后觀察組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯少于治療前及對(duì)照組的發(fā)作次數(shù)；觀察組緩解心絞痛有效率為89.7%，對(duì)照組緩解心絞痛有效率為76.9%；兩組有效率比較有顯著性差異。提示養(yǎng)心通脈方治療氣陰兩虛挾血瘀型冠心病心絞痛療效顯著［17］。梁燕運(yùn)用自制舒心飲治療此證。加常規(guī)西醫(yī)治療；對(duì)照組單純給予西藥常規(guī)治療，療程為10周1療程，治療組在心絞痛改善程度、中醫(yī)證候積分改善程度、射血分?jǐn)?shù)等心功能的改善方面均優(yōu)于對(duì)照組，且治療組無不良反應(yīng)。提示舒心飲治療氣陰兩虛證冠心病心絞痛療效顯著，安全可靠［18］。6）心腎陰虛型。主癥：胸痛胸悶，心悸盜汗，心煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌質(zhì)紅少津，脈沉細(xì)數(shù)。宋巍選用補(bǔ)腎活血方治療，心絞痛療效比較：治療組總有效率85.00%，對(duì)照組總有效率73.33%，治療組優(yōu)于對(duì)照組。心電圖療效比較，治療組總有效率66.67%，對(duì)照組總有效率56.67%，提示補(bǔ)腎活血方配合西藥治療對(duì)冠心病SAP（心腎陰虛證）患者的臨床癥狀、心電圖有明顯的改善作用［19］。由此可見中醫(yī)湯劑在治療冠心病SAP有顯著優(yōu)勢(shì)。

2.2 針灸 針灸理療直接作用于人體特定經(jīng)絡(luò)腧穴，激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血而疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，有利于SAP的好轉(zhuǎn)。何文錦采用溫針灸之法將136例冠心病SAP患者隨機(jī)分為溫針灸組68例、單純針刺組34例和藥物組34例，主穴取心俞、厥陰俞、膈俞、膻中、內(nèi)關(guān)，3組分別采取溫針灸、單純針刺和藥物治療，連續(xù)觀察1年。結(jié)果針灸組與其他兩組比較有顯著性差異。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明溫針灸治療穩(wěn)定型心絞痛有顯著療效［20］。姚輝潔認(rèn)為針灸治療SAP確實(shí)有效，而且無明顯毒副作用。并且強(qiáng)調(diào)內(nèi)關(guān)穴是治療穩(wěn)定性心絞痛的經(jīng)典穴和首選穴，運(yùn)用單純針刺、針罐結(jié)合、針灸并用、穴位注射方法對(duì)治療冠心病SAP具有良好的效果［21］。景苗苗認(rèn)為循經(jīng)取穴是針灸取穴的重要取穴方法，強(qiáng)調(diào)心絞痛屬心包經(jīng)，心包經(jīng)腧穴與心臟的相關(guān)性極大，循經(jīng)取穴的作用機(jī)理可促使心包經(jīng)腧穴恢復(fù)活力，從而達(dá)到調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)心肌酶的釋放，調(diào)節(jié)細(xì)胞基因表達(dá)，改善能量代謝的目的［22］。綜上研究表明，針灸在調(diào)和陰陽的同時(shí)，對(duì)于疏通血管、扶正祛邪也有一定的作用，有利于SAP的恢復(fù)。

2.3 針?biāo)幗Y(jié)合 謝慎將60例SAP患者隨機(jī)分為針刺組、藥物組和針?biāo)幗M，進(jìn)行臨床療效的對(duì)比觀察。結(jié)果在中醫(yī)證候療效、疾病療效方面比較，針?biāo)幗M療效優(yōu)于針刺組和藥物組，針刺組與藥物組療效無明顯差異。試驗(yàn)研究表明通過臨床觀察比較，針?biāo)幗M能明顯改善患者的臨床癥狀和體征，提高臨床療效，是治療SAP的最佳治療方法［23］。林磊采用觀察組在接受復(fù)方丹參滴丸的治療基礎(chǔ)上電針內(nèi)關(guān)穴，兩組均持續(xù)治療8周后，結(jié)果提示SAP的治療以針?biāo)幗Y(jié)合治療方法為最佳［24］。黃潔在觀察觀察電針內(nèi)關(guān)、口服復(fù)方丹參滴丸治療SAP的臨床療效及其對(duì)內(nèi)皮素、一氧化氮含量的影響試驗(yàn)中，得出結(jié)論：針?biāo)幗M的療效以及改善和調(diào)控上述指標(biāo)的作用明顯優(yōu)于針刺組和藥物組，提示SAP的治療以針?biāo)幗Y(jié)合治療方法為效果顯著［25］。李金香則采用通過對(duì)電針內(nèi)關(guān)、針?biāo)幉⒂谩⒖诜?fù)方丹參滴丸療法治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察，探討針?biāo)幉⒂弥委烻AP的臨床療效及其可能的作用機(jī)理。實(shí)驗(yàn)結(jié)論表明針?biāo)幗M療效優(yōu)于針刺組和藥物組，針刺組與藥物組療效無明顯差異［26］。

2.4 中醫(yī)推拿對(duì)于SAP的治療 中醫(yī)推拿治療SAP可在一定程度上提高療效，改善患者的臨床癥狀和臨床表現(xiàn)，為臨床治療SAP提供了新的方法與思路。葉勇運(yùn)用中醫(yī)推拿方法對(duì)胸型類冠心病患者分別于治療前及治療后觀察其臨床癥狀體征與心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等的變化。結(jié)果表明推拿療法對(duì)穩(wěn)定勞累型心絞痛患者具有良好的治療作用［27］。劉鵬在研究中將治療組25例在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予推拿手法治療。結(jié)論得出推拿法治療SAP既安全又有效［28］。石向東則運(yùn)用中醫(yī)推拿方法得出針灸推拿改善冠心病患者生活質(zhì)量具有顯著療效，望其推廣［29］。

3 討論與展望

目前，西醫(yī)學(xué)多采用擴(kuò)張冠脈（硝酸酯制劑、鈣通道阻滯劑）、控制心室率（美托洛爾、比索洛爾）、改善心肌氧的供需平衡（曲美他嗪）、調(diào)脂藥和抗血小板藥的應(yīng)用等治療SAP。但常規(guī)的對(duì)癥治療通常只能改善患者的臨床癥狀與血流動(dòng)力學(xué)變化，不能解決長(zhǎng)期口服西藥后所產(chǎn)生的藥物副作用，而且從根本上解決其疾病的病因，西醫(yī)學(xué)目前還處于實(shí)驗(yàn)室研究階段。中醫(yī)學(xué)對(duì)于SAP的臨床研究獨(dú)辟蹊徑、中西結(jié)合，通過辨證論治、針?biāo)幫?、綜合辨證從整體上、根本上治療疾病，針對(duì)病情的不同階段中醫(yī)立足于整體觀，認(rèn)為天人合一，重視內(nèi)外環(huán)境的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，不僅提高了機(jī)體的免疫功能，并且通過中藥方劑多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)、多途徑的特點(diǎn)而發(fā)揮作用，積極阻止了疾病的傳變，從而治療了SAP的病因，這種醫(yī)學(xué)模式也引領(lǐng)著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)由早年的生物醫(yī)學(xué)模式向著現(xiàn)代的 “社會(huì)—自然—心理—生物”醫(yī)學(xué)模式發(fā)展。尤其在針?biāo)幗Y(jié)合方面更能顯示出中醫(yī)治療SAP的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但中醫(yī)治療SAP亦有不足，如診治操作方法的精準(zhǔn)性欠佳，其中最為根本的是“取類比象”為基礎(chǔ)的種種方法，均較粗獷，或必須通過人體主觀感受、人體外部體征變化等“證”的不同間接表達(dá)才能得出中醫(yī)診治結(jié)論。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論知識(shí)都是建立在人體解剖學(xué)、生理學(xué)與病理學(xué)上，對(duì)疾病的診斷，有明確的生化物理指標(biāo)支持。歷代中醫(yī)醫(yī)家所創(chuàng)的自擬方劑也各持己見，并沒有統(tǒng)一的學(xué)術(shù)思想。故今后臨床研究應(yīng)該注重中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著述，把中醫(yī)經(jīng)典理論與科研臨床相結(jié)合，多開展以中西醫(yī)結(jié)合為主的臨床試驗(yàn)，加強(qiáng)中醫(yī)中藥的病理、藥理、機(jī)理的研究，發(fā)揮中醫(yī)藥治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的優(yōu)勢(shì)。另外修復(fù)冠脈損害，仍是今后中醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)領(lǐng)域。

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R541.4

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1004-745X（2017）09-1602-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.030

2017-05-25）

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）（2014CB542903）

△通信作者（電子郵箱：doryangying@163.com）