彭曉洪任偉明劉文琛譚映輝黃永蓮李少萍王 評△

（1．北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2．廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

·臨證體會·

辨少陽病和大柴胡湯在神昏伴腑實證候重癥患者治療中的重要性

彭曉洪1任偉明1劉文琛2譚映輝1黃永蓮1李少萍1王 評1△

（1．北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2．廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

神昏伴腑實證候為重癥監(jiān)護室中常見的危重證候。本文介紹了神昏伴腑實證候的患者辨合并少陽病的合理性、重要性以及少陽病存在的可能性，重點闡述了大柴胡湯作為仲景治療少陽陽明合病的經(jīng)方，用于治療神昏伴腑實證候的適應(yīng)性和安全性，強調(diào)了在臨床上合用大柴胡湯治療神昏腑實證更安全有效，并附病案1則。

傷寒論 神昏伴腑實證 大柴胡湯 重癥

意識障礙在中醫(yī)學中常被稱為“神昏”，是監(jiān)護室中最常見的危急重癥之一。神昏患者常伴隨大便不通之腑實證。腑實證的基本病機為邪熱與胃腸糟粕相結(jié)而成燥屎，影響腑氣通降?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，腸道具有免疫、生物、化學、機械4大屏障，對人體至關(guān)重要。胃腸功能障礙可導致菌群移位，內(nèi)毒素生成，腸系膜屏障受損，全身炎性反應(yīng)加重，造成免疫功能紊亂，甚使疾病病程延長［1-3］。故臨床中對神智障礙伴有大便不通的患者，常采取較積極的通下之法如開塞露、乳果糖、生大黃或大小承氣湯等［4-7］。然筆者據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對于此類病證，在使用上述通下之法的同時，注重辨少陽之病，合理使用大柴胡湯，臨床更為安全有效。

1 辨神昏伴腑實證候不可輕視“少陽”之病

仲景所著《傷寒論》［8］將人體疾病大體分為頭項強痛而惡寒且脈浮的太陽病，胃家實的陽明病，口苦咽干目眩的少陽病，時腹自痛自利益甚的太陰病，脈微欲絕但欲寐的少陰病及手足厥冷心中疼熱的厥陰病。神昏伴腑實在臨床中能明確的是存在胃家實的陽明之患，故可排除太陰之病。對于是否存在少陰、厥陰之證，據(jù)脈診及觸診臨床亦不難明確診斷，據(jù)患者病程之長短及脈診太陽病的診斷亦有跡可循。而對于神志昏迷的患者是否存在口苦、咽干、目眩及胸脅苦滿、往來寒熱、心煩喜嘔、默默不欲飲食之少陽之證卻毫無頭緒，故臨證之時若忽略以上癥狀而盲目使用汗吐下之法，常易引起較為嚴重后果，仲景在《傷寒論·辨少陽病脈證并治第九》［8］中提及“少陽中風，兩耳無所聞。目赤、胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”“傷寒，脈弦細、頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。此屬胃，胃和則愈；胃不和，煩而悸”。不難發(fā)現(xiàn)若存在少陽病，盲目使用“汗”“吐”“下”，則可出現(xiàn)“驚”“悸”“譫語”之并發(fā)癥，臨床不可不重視。

因此，對于神昏腑實的危重患者，由于醫(yī)生問診的缺失，不能明辨少陽病是否存在所造成的失治、誤治的結(jié)局是我們不可承受的。故神昏伴腑實患者在辨治時定要用心診察、推理是否存在“少陽病”。

2 神昏伴腑實者“少陽病”亦常見

當代傷寒大家胡希恕認為，太陽主表。表指由皮膚、肌肉、筋骨組成的外在軀殼。陽明主里。里指由食道、胃腸所組成的消化道。少陽病病位屬于半表半里。半表半里，是指表之內(nèi)，里之外，即胸腹兩大腔間，為諸臟器所在之地。從部位中可出看出，少陽病的范圍比太陽病、陽明病的范圍更廣［9］。據(jù)此，從疾病的部位上，神昏腑實的患者出現(xiàn)“肺部感染”“心肌缺血”“胸腔積液”“肝衰竭”“胰腺炎”“腹膜炎”“腎損傷”均可屬于少陽病范疇。另根據(jù)傷寒論中小柴胡湯條文，少陽病患者可出現(xiàn) “往來寒熱”“口苦”“咽干”“目?！薄靶孛{苦滿”“嘿嘿不欲飲食”“心煩喜嘔”“胸中煩”“渴”“腹中痛”“脅下痞鞕”“心下悸”“小便不利”“身有微熱”“咳”等胸、膈、腹病證。而神昏伴腑實患者并發(fā)其他器官受損時，可出現(xiàn)上述少陽病證。因此，從發(fā)病的癥狀上推斷，神昏伴腑實患者多有少陽病存在。胡希恕便常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療急性腦出血、急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作等［10］。而仲景更提出對于以上病證，辨證時可以“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，可見柴胡劑運用之廣，少陽病范圍之大。

另一方面，劉渡舟認為“少陽主樞”，它能轉(zhuǎn)輸陽氣，是人體氣機的“樞紐”［11］。對于長期大便不通的患者，黃元御認為，凡糞若羊矢者，皆陰盛而腸結(jié)，非關(guān)火旺也。蓋腎司二便，而傳送之職，則在庚金，疏泄之權(quán)，則在乙木［12］。長期大便不通患者，是陽明不降少陽不升共同作用的結(jié)果。因此，對于平素大便干結(jié)的神昏伴腑實患者，更應(yīng)考慮是否兼合少陽病。

由于少陽病部位范圍較廣，病證較多，對于神昏伴腑實的患者，由于大便不通也可繼發(fā)少陽樞機不利的情況，因此，此類患者往往會伴有少陽病。

3 大柴胡湯在神昏腑實證中的適應(yīng)性及安全性

大柴胡湯由柴胡、大黃、黃芩、枳實、白芍、半夏、生姜、炙甘草、大棗7味藥組成。大黃、柴胡是主藥。《神農(nóng)本草經(jīng)》［13］曰柴胡主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。大黃主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水殺，調(diào)中化食，安和五臟。因此，神昏腑實證患者，使用大柴胡湯，可掃除腸胃宿食、痰飲、寒熱邪氣，破癥瘕積聚，加強推陳致新的作用。

另一方面，張仲景在《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》篇中提到“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯”。對于神昏腑實證患者，大多醫(yī)生多采用開塞露、乳果糖、大小承氣湯的通下之法。據(jù)原文所述，如若神昏腑實證患者單純使用下法后，根據(jù)仲景條文，可以得知即使在不明柴胡證情況下妄用通下，患者如出現(xiàn)新的病證或病情加重，在排除三陰病后仍可使用大柴胡湯。

臨床醫(yī)生使用柴胡劑時，最懼無柴胡證用柴胡湯，反而可能加重患者病情。張仲景雖在傷寒論原文中并未有對于無柴胡證者可使用柴胡劑治療的論述，然傷寒原文中提到：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之”。此處經(jīng)方大家胡希恕提出“大陷胸湯證當成大柴胡湯證那問題不大，要是大柴胡湯證當作大陷胸湯證則不行”［14］，臨床中胡老對于此類易混淆的病癥，常先用大柴胡后予大陷胸湯，或者兩者合用，故臨床中若不能明確是否存在少陽病時，嘗試給予柴胡劑亦未嘗不可。

在原文結(jié)合臨床實踐中，《傷寒論》第149條指出使用柴胡劑需和瀉心證相鑒別 “但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。胡希恕認為此處半夏瀉心湯證除心下痞滿外，還應(yīng)有惡心欲嘔的臨床表現(xiàn)，而柴胡證亦有嘔證，臨床中往往難以明確鑒別［14］。而筆者在臨證中往往先予2劑柴胡湯，而后予半夏瀉心湯，或直接柴胡劑聯(lián)合半夏瀉心湯3劑，往往獲效明顯。所以，如不能明確是否存在少陽病時，短期使用柴胡劑是安全有效的。故對于有少陽陽明合病或者不伴柴胡證的神昏伴腑實患者，短期使用大柴胡湯亦是安全的。

4 驗案舉隅

王某，男性，60歲，因“突發(fā)意識喪失1 h”入院。顱腦CT確診左側(cè)內(nèi)囊出血，中線輕度偏移。神經(jīng)科醫(yī)生會診后建議保守治療。予控制顱內(nèi)壓、改善循環(huán)、防止腦血管痙攣、營養(yǎng)腦細胞等。第3天后患者體溫逐漸上升，最高體溫39.8℃。血常規(guī)白細胞15×109/L、中性粒細胞89%，CPR 56 mg/L，PCT 11 ng/mL。查外周血培養(yǎng)以及各種管道培養(yǎng)未見細菌生長。予哌拉西林舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗感染3 d，冰袋物理降溫。體溫可下降，但未正常。波動在38.0～39.0℃?；颊叽蟊? d未解，腹部未捫及糞塊。腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)胃潴留。先予開塞露灌腸，未見大便排出。再予大承氣湯鼻飼，可排出大便，量多?；颊唧w溫可下降，但仍有低熱。次日體溫再次升至39℃。予大柴胡湯加減鼻飼，兩劑體溫恢復正常，未再發(fā)熱，可睜眼。抽血白細胞、降鈣素原下降至正常。

按語：腦出血患者可導致胃泌素分泌減少以及長期臥床可使腸道蠕動減弱，腸道大便不通，可導致細菌移位，釋放內(nèi)毒素，引起發(fā)熱，進一步導致顱內(nèi)壓升高，加重昏迷［15-16］。故臨床上常用通下方法。經(jīng)過反復臨床驗證，對于大便不通不伴其他病癥的患者，開塞露或乳果糖、中藥鼻飼灌腸療效尚可。而對于存在發(fā)熱、嘔吐等臨床表現(xiàn)時療效往往不盡人意。而筆者臨床中對此類患者常合用大柴胡湯，療效可明顯提升。

5 結(jié) 語

《傷寒論》是中醫(yī)的瑰寶。上古時期有法無方，方從傷寒論始。不管古代還是現(xiàn)代，醫(yī)家無不注重傷寒論的學習。該書提出了“六經(jīng)辨證”的治療思路，以及“六經(jīng)傳變”的診察模式，對于危重患者的診治十分重要。本文從理論和臨床角度論證了大柴胡湯在治療神昏伴腑實證候的作用，希望通過闡釋，讓臨床醫(yī)生在使用通下法治療神昏腑實證患者時，考慮合用大柴胡湯，讓中醫(yī)經(jīng)典在救治危重患者中發(fā)揮更大的作用。

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