彭 形 羅 超

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

·綜 述·

活血化瘀療法治療出血性腦卒中的中西醫(yī)研究進(jìn)展

彭 形 羅 超△

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

活血化瘀療法一直都是缺血性腦卒中的常規(guī)治療措施，而在出血性腦卒中的治療中存在很大的爭(zhēng)議，其主要原因是對(duì)腦卒中的病理病機(jī)認(rèn)識(shí)不足所致。出血性腦卒中屬于“離經(jīng)之血”，而在中醫(yī)理論中，離經(jīng)之血就是血瘀，可謂是血溢脈道，出血致瘀，瘀血會(huì)進(jìn)一步阻滯血脈，因此活血化瘀療法在出血性腦卒中的應(yīng)用也符合中醫(yī)理論。但是在西醫(yī)理論中，腦出血發(fā)病后血腫壓迫腦組織，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而引起血液流變學(xué)改變和腦微循環(huán)障礙。活血化瘀療法對(duì)于腦出血后血腫清除和微循環(huán)改善有顯著療效。因此，只需要把握住卒中的病機(jī)，合理應(yīng)用活血化瘀療法也應(yīng)成為出血性腦卒中的常規(guī)療法。

腦卒中 活血化瘀 腦出血 離經(jīng)之血

活血化瘀是中醫(yī)學(xué)中著名的治療策略，其在西醫(yī)中的意思是疏通血管，使血液流通，排除瘀血。在腦出血后，血液聚積腦內(nèi)形成血腫，壓迫周圍腦組織，其代謝產(chǎn)物不斷刺激損傷顱神經(jīng)，致遠(yuǎn)期預(yù)后不良。近年來(lái)，西醫(yī)治療措施不斷改進(jìn)，最近血腫腔內(nèi)注射尿激酶類藥物促進(jìn)血腫溶解吸收成為研究熱點(diǎn)，但其具有易出血的缺點(diǎn)，且腔內(nèi)注射為有創(chuàng)性操作，增加開(kāi)顱并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?；钛鲱愃幬锝?jīng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)數(shù)百年驗(yàn)證，證實(shí)其藥物的安全有效性。在中風(fēng)治療中，活血化瘀類藥物常用于缺血性中風(fēng)的研究，在出血性中風(fēng)的治療上雖早有報(bào)道，但至今仍存在一定爭(zhēng)議，本文將近年來(lái)活血化瘀在腦出血后各期的治療和中西醫(yī)研究做一綜述，為腦出血的活血化瘀治療提供可靠依據(jù)。

1 活血化瘀概述

活血化瘀療法在中醫(yī)治法治則中占有舉足輕重的地位，廣泛運(yùn)用于各個(gè)系統(tǒng)疾病。清代著名的《血證論》中提出“既是離經(jīng)之血，雖清血，鮮血亦是瘀血。此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化生，故凡血證總以祛瘀為要”。所謂“離經(jīng)之血”便是瘀血，其適應(yīng)范圍包括了體內(nèi)各個(gè)脈絡(luò)和各個(gè)系統(tǒng)［1］。那么，“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)”便是活血化瘀療法的基礎(chǔ)理念。

現(xiàn)代活血化瘀療法的概念是使用能消散瘀血、通利血脈、促進(jìn)血行的中藥，作用于血液運(yùn)行不暢、瘀血阻滯血脈引起的各個(gè)系統(tǒng)疾病，如瘀血內(nèi)阻之經(jīng)閉、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、產(chǎn)后瘀阻、癰腫瘡瘍、瘀血腫痛、關(guān)節(jié)痹痛、胸脅脘腹痛、跌打損傷、瘀血阻滯經(jīng)脈所致的出血等證［2］。而腦卒中就屬于血行不暢之癥，補(bǔ)陽(yáng)還五湯（生黃芪四兩，歸尾二錢，赤芍一錢半，地龍一錢，川芎一錢，桃仁一錢，紅花一錢）開(kāi)創(chuàng)活血化瘀療法治療缺血性腦卒中的先河［3］?，F(xiàn)在，活血化瘀療法在治療缺血性腦卒中過(guò)程中，出現(xiàn)了許多類型的活血化瘀中藥甚至成藥制劑，在臨床實(shí)際應(yīng)用中取得顯著的治療效果。按藥物的作用特點(diǎn)不同，活血化瘀類中藥可分為祛瘀止痛藥，如三七、赤芍等；行氣活血祛瘀藥，如紅花、川芎、蒲黃等；養(yǎng)血活血藥，如丹參、當(dāng)歸、赤芍等；破血散瘀藥，如水蛭、全蝎等［4］。

2 腦卒中概述

對(duì)于卒中的論述最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，是指以猝然昏倒、不省人事，伴語(yǔ)言不利、口角歪斜、半身不遂等為主要癥狀的一類疾病，是為“卒中”，因其與風(fēng)之善行數(shù)變的特點(diǎn)相似，故類比稱其為“中風(fēng)”［5］?！睹麽t(yī)雜著》中關(guān)于卒中的見(jiàn)解為“古人論中風(fēng)偏枯，麻木諸證，以氣虛死血為源，是論其致病之根源”［6］。其基本病機(jī)有兩點(diǎn)：一是陰陽(yáng)失調(diào)，肝陽(yáng)化風(fēng)，風(fēng)痰上擾，氣血逆亂，直沖犯腦；二是血瘀阻滯或痰瘀阻滯，脈絡(luò)受阻，氣血失于流暢，筋脈失養(yǎng)。

卒中在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中分為缺血性卒中（腦梗死）和出血性卒中（腦出血）。缺血性卒中為血液黏滯阻塞脈管致病，出血性卒中為血溢脈道，出血致瘀。兩種類型均有“瘀”的因素存在，瘀之不去，脈絡(luò)不通，造成瘀血阻滯，導(dǎo)致再次出血，血溢脈外，血腫進(jìn)一步擴(kuò)大。因此瘀血不去，則出血不止，新血不生，進(jìn)而致瘀，形成惡性循環(huán)。所以無(wú)論是腦梗死的腦脈瘀阻，還是腦出血的血溢腦脈之外，血瘀經(jīng)脈始終是各型卒中的主要病機(jī)，活血化瘀的治療策略在腦卒中上應(yīng)得到廣泛的應(yīng)用［7-8］。

3 活血化瘀療法在腦卒中的應(yīng)用

3.1 缺血性腦卒中的活血化瘀治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦血管動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成是發(fā)生腦卒中的主要病理生理改變。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為血栓形成是屬于“血?dú)獠恢?，血行失度，血脈不通，血凝而不流”所致的血瘀證，故治療的主法為活血化瘀［5］?；钛鏊幘哂袛U(kuò)張外周血管、增加器官血流量、改善微循環(huán)、促進(jìn)血液循環(huán)的作用。相比西醫(yī)抗血栓藥，活血化瘀中藥雖然抗血栓作用較為溫和平緩，但其具有多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮作用且不良反應(yīng)較少等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為活血化瘀類中藥均能改善血瘀患者血液的濃、黏、聚、凝狀態(tài)［9］。濃是指血液的血細(xì)胞比容、血漿蛋白、血脂等濃度增高等；黏是指血液黏稠；聚是指血細(xì)胞和血小板凝集性增高；凝是指血漿纖維蛋白原增加，凝血時(shí)間縮短。卒中患者由此引發(fā)血行不暢、血栓形成、血管栓塞，最終致患者卒中。因此，在卒中發(fā)病之前，血瘀患者使用活血化瘀中藥預(yù)防血栓形成、改善微循環(huán)成為卒中預(yù)防性一級(jí)治療措施，活血化瘀已成為當(dāng)前中西醫(yī)預(yù)防和治療缺血性腦卒中的常規(guī)療法。

3.2 出血性腦卒中的活血化瘀治療 活血化瘀療法在出血性腦卒中的治療中仍然存在較大的爭(zhēng)議。近年來(lái)部分醫(yī)師嘗試采用活血化瘀法分期辨證治療出血性卒中，但在應(yīng)用中未全面考慮腦出血病理生理改變及病機(jī)特點(diǎn)，未根據(jù)這些特點(diǎn)采取相應(yīng)的治療措施改變，未準(zhǔn)確把握活血化瘀類中藥的種類、配伍、用藥時(shí)機(jī)、用量、用法及適應(yīng)證、禁忌證等，這限制了活血化瘀療法在腦出血中的運(yùn)用?！半x經(jīng)之血?jiǎng)t為瘀”，血瘀證的理論貫穿于卒中整個(gè)過(guò)程，瘀血阻滯也是出血性卒中的基本病機(jī)之一［10］?；颊咭坏┯辛搜霾粫车幕A(chǔ)之后，在體內(nèi)其他因素的誘導(dǎo)下，引起“身之陽(yáng)氣變動(dòng)”，陰陽(yáng)錯(cuò)亂失去平衡，使氣血逆亂，腦脈血液過(guò)盛，致氣迫血走，絡(luò)破血溢，引發(fā)出血性卒中臨床表現(xiàn)［11］。西醫(yī)研究中發(fā)現(xiàn)腦出血后的病理生理改變主要為：1）血腫、腦水腫的占位效應(yīng)造成腦組織機(jī)械性損傷；2）腦血流自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)激活，腦血管痙攣，加之微循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致血腫周圍缺血半暗帶形成；3）腦出血后釋放的刺激性代謝產(chǎn)物加重腦組織的損傷［12］。有研究報(bào)道活血化瘀藥物可顯著減輕血腫周圍炎性反應(yīng)及腦組織腫脹，改善微循環(huán)，減輕腦出血后遲發(fā)性腦水腫，改善卒中患者的神經(jīng)功能狀況［13-14］。在活血化瘀療法對(duì)腦出血實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的一項(xiàng)研究中，研究者選用益氣化瘀類中藥，如黃芪、當(dāng)歸、赤芍、紅花、地龍、川芎等，證實(shí)活血化瘀療法可促進(jìn)腦內(nèi)血腫的吸收和消退［15］。中藥藥理學(xué)研究表明，活血化瘀類中藥治療腦出血主要從以下途徑發(fā)揮作用：1）改善微循環(huán)，促進(jìn)血腫的吸收和消散；2）減輕血管痙攣，增強(qiáng)腦組織對(duì)缺氧的耐受性；3）減輕血腦屏障的損傷及腦水腫；4）清除氧自由基，對(duì)抗興奮性氨基酸的毒性作用；5）減少神經(jīng)細(xì)胞調(diào)亡，促進(jìn)血腫周圍的神經(jīng)修復(fù)等［16-20］。因此運(yùn)用活血化瘀療法治療腦出血不僅可以清除血管外的積血，縮小血腫，達(dá)到止血目的，還可有效清除瘀積血液降解產(chǎn)物，減輕腦出血后的并發(fā)癥。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血與水同源，血水可互生，離經(jīng)之血聚積于腦內(nèi)，氣血瘀滯，“血不利則為水”，因此在腦中形成“蓄水證”。水和痰又是同類，水蓄于腦內(nèi)，聚則為痰，痰水進(jìn)而阻礙氣血運(yùn)行，加重瘀滯，因此形成痰瘀互結(jié)證候。痰瘀即能化火生風(fēng)，又可蘊(yùn)結(jié)成毒，從而形成瘀、痰（水）、風(fēng)、火（熱）、毒等病理因素共同存在。與西醫(yī)病理生理變化一樣。中醫(yī)學(xué)所說(shuō)的這些病理因素也不是獨(dú)立的，亦呈立體的、網(wǎng)絡(luò)化的，如風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾、風(fēng)痰瘀阻、痰熱腑實(shí)、痰濕蒙神等互助互生，但其核心病機(jī)仍是由瘀致水，瘀水互結(jié)［21-22］。由此可見(jiàn)，中醫(yī)的腦卒中病機(jī)與西醫(yī)的腦出血病理高度契合，這為運(yùn)用多靶點(diǎn)、多途徑的活血化瘀療法治療出血性卒中提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

4 活血化瘀治療腦出血的不良反應(yīng)及并發(fā)癥

有報(bào)道稱腦出血患者早期使用活血化瘀類中藥有導(dǎo)致再出血或者血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)［23-24］，但是大多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為多數(shù)活血化瘀類中藥并不會(huì)導(dǎo)致再出血或血腫擴(kuò)大，反而能促進(jìn)血腫吸收［25］。相關(guān)研究報(bào)道活血化瘀療法致再出血或血腫擴(kuò)大是因?yàn)閷?duì)腦出血病機(jī)把握不準(zhǔn)確，早期使用活血化瘀中藥尤其是水蛭、虻蟲、川芎、麝香等破血散瘀藥，因不利于止血或可引起再出血［26-28］。

此外，有報(bào)道指出部分活血化瘀中藥可引起皮膚過(guò)敏樣表現(xiàn)，如皮膚瘙癢、皮疹、皮下出血，其他不良反應(yīng)可有頭痛、頭昏、血壓升高、胃部不適、腹瀉等癥狀，因此在活血化瘀藥物治療過(guò)程中需嚴(yán)密觀察患者病情變化及全身整體表現(xiàn)［29-31］。

5 總結(jié)與展望

活血化瘀療法在出血性腦卒中的應(yīng)用受到一定限制，其主要原因可能是由于對(duì)腦出血的病機(jī)及用藥種類、用量、時(shí)機(jī)等把握欠佳所致。彭偉獻(xiàn)等［32］指出，活血化瘀治療出血性腦卒中必須遵循其分期辨證用藥的原則，根據(jù)不同病理階段的不同證型選方遣藥，并靈活配合運(yùn)用其他治法，不可一味地“活血”和“化瘀”。因此在未來(lái)腦出血的中西醫(yī)治療中，活血化瘀療法也應(yīng)作為常規(guī)療法之一，把握腦卒中病理病機(jī)，合理應(yīng)用活血化瘀中藥，在中藥配伍和方劑的使用中，逐漸總結(jié)切合病例的選方遣藥。

近年來(lái)，盡管血腫腔內(nèi)注射尿激酶治療腦出血在部分醫(yī)院中已進(jìn)入臨床試驗(yàn)，但此治療方法的主要并發(fā)癥就是引起腦出血增加和再出血。與西醫(yī)藥物治療相比，活血化瘀療法具有更加安全有效的作用效果，因其化瘀效果溫和肯定，又因副作用小可長(zhǎng)期服用，因此在腦出血患者，尤其是癱瘓患者的治療中應(yīng)推廣使用，而且還能預(yù)防長(zhǎng)期臥床引起的下肢靜脈血栓。這一展望的實(shí)施還需依賴更多臨床研究的證實(shí)。

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1004-745X（2017）05-0845-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.028

2016-12-05）

△通信作者（電子郵箱：luochao1966@163.com）