陳冬杰郭永寧張為章蔡海榮趙子聰趙 帥原 鐵△指導 陳伯鈞

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000；3.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510006）

·薪火傳承·

陳伯鈞教授治療冠心病經(jīng)驗探析

陳冬杰1郭永寧1張為章1蔡海榮2趙子聰1趙 帥3原 鐵3△指導 陳伯鈞3

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000；3.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510006）

文章介紹陳伯鈞教授治療冠心病的經(jīng)驗。陳教授崇尚“治病必求于本”和“標本兼治”，以中醫(yī)基礎理論為指導，結合多年臨床實踐和實驗，提出氣陰虧虛、痰瘀痹阻是冠心病的基本病機，立“益氣養(yǎng)陰、豁痰化瘀”為冠心病的基本法則，包含益氣滋陰、豁痰化瘀，注重病證結合，衷中參西，施于臨床，療效顯著。

冠心病 名醫(yī)經(jīng)驗 陳伯鈞

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）簡稱冠心病，又名缺血性心臟病，是由于冠狀動脈功能性或器質性病變導致冠脈供血和心肌需求之間不平衡所致的心肌損害，最主要的原因是動脈粥樣硬化［1］。臨床表現(xiàn)主要是胸悶或胸痛，伴有頭暈、呼吸短促、多汗、惡心、脈搏細微及暈厥等癥狀，嚴重者可因急性心肌梗死或急性心力衰竭而死亡。中醫(yī)認為本病歸屬于 “胸痹”“厥心痛”“真心痛”等范疇［2］，早在《黃帝內經(jīng)》中就有記載“心痛者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背胛間痛。”導師陳伯鈞教授是廣東省中醫(yī)院大學城分院急診科主任，博士研究生導師，從事中西醫(yī)結合心血管病學的臨床、教學以及科研相關工作數(shù)十載，尤其對冠心病的治療及科研有較深的學術造詣，臨床效果顯著。筆者跟師杏林擷英，獲益匪淺，現(xiàn)將陳教授治療冠心病的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 病機為本虛標實、虛實夾雜

在中醫(yī)學中，冠心病病理性質以痰、瘀、虛為主。依據(jù)中醫(yī)“天人相應”的地域觀念，通過對大量文獻資料的整理結合多年長期的臨床實踐和實驗的基礎上，陳教授提出嶺南地區(qū)冠心病的主要病機是“氣陰兩虛、痰瘀痹阻”，屬于本虛標實、虛實夾雜之證。其病位在心，涉及肺、肝、脾、腎臟。

1.1 虛以氣虛、陰虛為主 陳教授認為冠心病的虛以氣虛和陰虛為主，是冠心病發(fā)病的內在前提和根本基礎，貫穿冠心病發(fā)生發(fā)展的整個過程。其因有二，首先，在臨床實踐中，陳教授發(fā)現(xiàn)冠心病的發(fā)病年齡多在中老年，諸虛中以氣陰虧虛為主。年逾半百，臟腑虛損，生理機能減退，正氣漸虧，正如《內經(jīng)》所云“年逾四旬，陰氣自半也”。陳教授認為氣陰虧虛發(fā)為胸痹的病機是氣虛無力行血，血行不暢，久則血脈瘀滯，不通則痛，發(fā)為胸悶胸痛等癥，陰傷濡潤失司，無力濡養(yǎng)心脈，心失所主，則作心慌心悸胸悶等癥。其次，陳教授發(fā)現(xiàn)冠心病患者常合并高血壓、糖尿病、血脂異常等心血管病危險。肝腎陰虛是高血壓病的病理基礎，正如《素問·至真要大論篇》曰“諸風掉眩，皆屬于肝”。糖尿病的主要病機是陰虛燥熱。血脂異常的主要病機亦是氣陰虧虛，痰濕阻滯。陳教授指出上述心血管病危險因素的共同病機存在氣陰兩虛，同時也影響冠心病病機的形成。陳教授認為虛乃本病的根源，提出“虛乃胸痹之源”的理念，切合古代醫(yī)家對本病的認識，如《證治準繩·雜病》曰“心虛則邪干之，故手心主包絡受其邪而痛也”。《癥因脈治·心痹》曰“心痹之因……心氣受傷”?！端貑枴づK氣法時論篇》云“腎病者……虛則胸中痛”?！督饏T要略·胸痹短氣篇》曰“夫脈當取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，現(xiàn)其極虛也”。

1.2 實以痰濁、血瘀為主 在多年臨證實踐過程中，陳教授發(fā)現(xiàn)冠心病患者多為虛實夾雜，因而提出“痰瘀互結，病重之因”的觀點，指出痰濁、血瘀既是氣陰虧虛的病理產(chǎn)物，也是本病的病理基礎，因虛致實，從而循環(huán)往復導致疾病的發(fā)生和發(fā)展。陳教授認為因虛致實、因實使虛益甚的病機是氣虛則溫煦推動無力，不能行血，血行不暢，胸陽痹阻，瘀血阻絡，不通則痛；氣虛無力輸布津液，津液不得輸布聚濕成痰；陰津虧損，虛火內生，灼傷血脈，營陰涸澀，灼血為瘀，故作胸悶胸痛等癥。血不載氣，血行不暢可加重氣虛和陰津虧虛，形成惡性循環(huán)。痰瘀膠結，阻滯血脈，病程日久，郁而化火，火毒內生，耗氣傷陰，火毒易生變，可致斑塊不穩(wěn)定［3］。如唐容川曾言 “血屬陰，其行也，氣運之而行也”。又如《讀醫(yī)隨筆》云“陰虛必血滯”。

綜上，陳教授認為氣陰虧虛是冠心病發(fā)病的根本前提和內在基礎，貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的整個過程。瘀血、痰濁是重要的病理產(chǎn)物，是疾病的中心病理環(huán)節(jié)。氣陰不足，可致血瘀、痰濁內生，阻滯血脈，痰瘀可加重氣陰虧虛，形成惡性循環(huán)，致病程纏綿。

2 治則治法

針對冠心病的病機是“氣陰虧虛，痰瘀痹阻”的特點，陳教授根據(jù)“實則瀉之”“虛則補之”的治療原則，確立了益氣養(yǎng)陰、豁痰化瘀的治療大法。

2.1 益氣養(yǎng)陰，治病求本 既然氣陰不足、正氣虧虛是冠心病的內在基礎，根據(jù)“急則治其標，緩則之氣本”的治療原則，陳教授提出益氣養(yǎng)陰是冠心病的基本治療原則。陳教授認為，益氣養(yǎng)陰，一可調節(jié)人體陰陽平衡，促進疾病自愈；二可推動血液運行，活血化瘀通脈；三可健運脾氣，運化水濕痰濁，祛濕化痰；四可祛除熱毒；五可扶正祛邪。陳老師補氣藥常用人參、黃芪、黨參、五指毛桃等，養(yǎng)陰藥常用沙參、麥冬、五味子、玉竹、黃精、生地黃、太子參、熟地黃等。若氣虛較重或夾陽虛時，可加少量溫陽藥如肉桂、干姜、桂枝等，鼓動陽氣，增強補氣藥的功效，即為“陽化氣”。若“中氣”明顯不足，可加茯苓、白術、柴胡等，益氣升提。若夾血虛，可加白芍、當歸、夜交藤。

2.2 豁痰化瘀，標本兼治 血瘀、痰濁是冠心病重要的病理環(huán)節(jié)，也是重要的病理產(chǎn)物，故陳教授提出活血化瘀、祛濕化痰是冠心病的治療常規(guī)，這一點切合古代、現(xiàn)代中醫(yī)對本病的認識。早在《內經(jīng)》中就提出了活血化瘀治法，至清代王清任《醫(yī)林改錯》五逐瘀湯的出現(xiàn)，將活血化瘀進一步推廣。近三十年，現(xiàn)代中醫(yī)對冠心病病因病機的認識逐漸趨于統(tǒng)一，認為本病病機屬“本虛標實，標實中血瘀貫穿發(fā)病過程始終”，由此帶來了以“活血化瘀”為主的冠心病治療方法學的改變［4］。因此活血化瘀是治療冠心病研究最為深入的治法。陳教授活血化瘀藥常用川芎、延胡索、丹參、三七、紅花、桃仁等，若病程日久，瘀血入絡則加地龍、僵蠶等蟲類藥搜剔經(jīng)絡之邪。祛濕化痰藥常用法半夏、橘紅、石菖蒲、蜜遠志、竹茹、瓜蔞等。若兼夾氣滯著，加枳殼、枳實、香附、木香等行氣藥，行氣活血。若兼夾熱毒，則加梔子、黃連、黃柏、黃芩、知母等清熱藥，瀉火解毒。因睡眠質量不佳可影響病情，故寐差者，加酸棗仁、柏子仁、合歡花、遠志、夜交藤等。

2.3 中西醫(yī)結合，臨證用藥 臨床上，冠心病常常合并多種并發(fā)癥，如心律失常、高血壓等。因此，在臨床實踐上，陳教授強調病證結合，常常運用中西醫(yī)結合的方法，掌握現(xiàn)代醫(yī)學的病理特征和現(xiàn)代中藥藥理學的研究成果，又結合中醫(yī)辨證特點，全面綜合分析分析，病證有機結合，針對不同的并發(fā)癥給予辨病用藥。臨床實踐上，若合并快速性心律失常者，加甘松、苦參和黃連。若合并緩慢性心律失常，則加麻黃、細辛等。若合并高血壓者，則加天麻、鉤藤、決明子等。若合并血脂異常者，則加山楂等。若合并糖尿病者，則加葛根、山藥等。現(xiàn)代藥理研究證實，甘松［5］、苦參［6］、黃連［7］具有抗快速性心律失常的作用；麻黃［8-10］、細辛［8-10］具有抗緩慢性心律失常的作用；天麻［11］、鉤藤［12］、決明子［13］可以控制血壓；山楂［14］可以降低血脂；葛根［15］、山藥［16-17］可以控制血糖。

3 小 結

冠心病已經(jīng)成為影響我國居民健康最主要的心血管疾病，隨著藥物治療、介入治療及心外科手術等治療水平和技術的提高，現(xiàn)代醫(yī)學在冠心病領域方面取得了可喜的成績。但是中醫(yī)藥在治療冠心病方面仍具有獨特的優(yōu)勢，具有良好的臨床療效和不可替代的地位。陳教授認為冠心病屬于本虛標實之證，本虛是氣陰虧虛，標實是痰濁、血瘀。氣陰不足是冠心病發(fā)病的根本前提和內在基礎，貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的整個過程，痰濁、血瘀是氣陰虧虛的重要病理產(chǎn)物，是中心病理環(huán)節(jié)，二者相互影響，形成惡性循環(huán)，病程纏綿。因此，在制定治療大法時以“益氣養(yǎng)陰、豁痰化瘀”為主，強調益氣的重要性。同時，臨床上應辨病和辨證相結合，中西醫(yī)結合，才能取得良好的療效。

4 典型病案

患某，男性，75歲。2015年5月13日因“反復胸悶5年，加重1周”于廣東省中醫(yī)院就診。5年前，患者于1次勞累后出現(xiàn)胸痛不適，伴大汗淋漓，休息未見明顯緩解。遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶、心臟彩超等，診斷為急性心肌梗死，送介入室行冠狀動脈造影術見：左冠狀動脈前降支近中段斑塊形成，開口處85%狹窄，并植入支架1枚。術后長期服用阿司匹林/波立維、阿托伐他汀、美托洛爾、纈沙坦等。患者術后至今偶胸悶不適，勞累后明顯，經(jīng)休息可緩解，本次就診患者自覺胸悶較前稍加重，偶伴心悸，臨床可見胸悶伴左胸前區(qū)刺痛不適，時伴心悸，神疲乏力，不耐勞累，寐差，口干，腰酸背痛。脈沉細，舌淡胖，色暗，舌下青筋顯露，苔白膩，脈沉澀。查體：血壓146/86 mmHg，心率100次/min，律齊，心音低頓，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，雙下肢Ⅱ度水腫。心電圖示：竇性心律，V2-V5Q波形成。中醫(yī)診斷：胸痹（氣陰虧虛，痰瘀痹阻）；西醫(yī)診斷：冠心病PCI術后，心功能Ⅲ型（NYHA分級），高血壓病1級（極高危）。治以：益氣滋陰，活血通脈，豁痰宣痹。處方：炙黃芪30 g，黃精30 g，甘松10 g，瓜蔞皮15 g，當歸10 g，山茱萸肉15 g，枸杞子15 g，石菖蒲15 g，淮山藥30 g，紅花10 g，桃仁15 g，川芎15 g，丹參15 g，法半夏15 g，橘紅10 g，澤瀉15 g，茯苓15 g?；颊叻?劑后，心慌、胸悶、諸癥均有所減輕，仍神疲乏力，脈舌同前，加黨參30 g，熟棗仁30 g，增山茱萸肉為20 g。連續(xù)3診守方續(xù)治，諸癥續(xù)減。

按語：冠心病屬于中醫(yī)學“胸痹”的范疇，中醫(yī)辨證為氣陰虧虛，痰瘀痹阻，氣陰兩虛，不能濡養(yǎng)心神，故見心悸、寐差；不能濡養(yǎng)四肢，故見神疲乏力。勞則耗氣，故不耐勞累，陰虛不能潤咽，故口干，氣虛不能行血，血行瘀滯，不通則痛，故胸前區(qū)刺痛和腰背酸痛，舌淡胖為氣虛之象，舌暗、舌下青筋顯露、脈沉澀為瘀血之象，苔白膩為痰濁之征。本病的辨證要點在于心前區(qū)刺痛、神疲乏力、口干、舌淡胖，舌暗，舌下青筋顯露，苔白膩，脈沉澀。治以益氣滋陰，活血通脈，豁痰宣痹為法。方中以炙黃芪、淮山藥健脾益氣；不用生黃芪，因炙黃芪補益之力更甚；黃精、山萸肉、枸杞子滋陰補腎，紅花、當歸、桃仁、丹參、川芎活血化瘀，且當歸兼補血，補血活血，一藥兩用；法半夏、橘紅、石菖蒲祛痰化濕。但是此患者查體見雙下肢Ⅱ度浮腫、心功能Ⅲ級，因此，也可診斷為心衰病，心衰病病機以氣虛為主，痰濁、血瘀、水濕為標，病證結合，故本方加澤瀉、茯苓利水滲濕，予邪以出路，又可防滋陰補腎藥過于滋膩礙胃?；颊咝穆士欤_到100次/min，加甘松（現(xiàn)代藥理研究此藥具有減慢心率的作用，可以治療快速性心律失常）。諸藥配合，共達益氣健脾、活血化瘀、祛痰化濕、利水滲濕之功，切中冠心病和心衰病的病機，故而療效顯著。

（陳冬杰、張為章為廣州中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生。郭永寧、趙子聰為廣州中醫(yī)藥大學2016級碩士研究生。）

［1］ 李延輝.冠心病研究進展系列講座（1）冠心病的概念和診斷［J］.人民軍醫(yī)，2007，50（7）：413-414.

［2］ 國家中醫(yī)藥管理.中醫(yī)病證診斷療效標準［M］.南京：南京大學出版社，1994：11.

［3］ 于俊生，陳兆昌.動脈粥樣硬化從痰瘀毒論治探討［J］.山東中醫(yī)雜志，2002，21（8）：451-454.

［4］ 付長庚，高鑄燁，王培利，等.冠心病血瘀證診斷標準研究［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2012，32（9）：1285-1286.

［5］ 楊濤，胡朗吉，葛郁芝.中藥甘松抗心律失常作用及其電生理機制研究［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2008，19（5）：276-278.

［6］ 蔣樹中，張毅剛，付強.苦參抗心律失常作用電生理機制研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2004，13（21）：2812-2813.

［7］ 王影，劉文娟，崔瑛.黃連現(xiàn)代研究進展［J］.中醫(yī)學報，2014，29（11）：1642-1645.

［8］ 李夏，張明飛，賈波，等.麻黃附子細辛湯治療緩慢性心律失常的臨床研究進展［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2013，33（5）：125-127.

［9］ 鮑益銘.加味麻黃附子細辛湯治療緩慢性心律失常療效觀察［J］.國醫(yī)論壇，2012，27（5）：6-7.

［10］鄧永啟，張金山，劉光輝，等.麻黃附子細辛湯加味治療緩慢性心律失常療效觀察［J］.新中醫(yī)，2014，46（3）：40-41.

［11］張勤，楊云梅，余國友.天麻素注射液對老年難治性高血壓患者血壓和血管活性物質影響的隨機對照研究［J］.中西醫(yī)結合學報，2008，6（7）：695-699.

［12］胡世云，冼紹祥，趙立誠，等.天麻鉤藤飲對高血壓病患者血清前膠原Ⅲ、醛固酮、血管緊張素Ⅱ水平的影響［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2009，7（5）：512-513.

［13］王玲，吳軍林，吳清平，等.山楂降血脂作用和機理研究進展［J］.食品科學，2015，36（15）：245-248.

［14］譚穎杰.決明子水提物對自發(fā)性高血壓大鼠降壓作用的實驗研究［J］.中外醫(yī)學研究，2012，25（27）：141.

［15］張再超，葉希韻，徐敏華，等.葛根黃酮降血糖防治糖尿病并發(fā)癥的實驗研究［J］.華東師范大學學報：自然科學版，2010，2010（2）：77-81，126.

［16］曹莉，顧振綸，茅彩萍.葛根素對糖尿病小鼠胰島素抵抗的影響［J］.中草藥，2006，37（6）：901-904.

［17］朱明磊，唐微，官守濤.山藥多糖對糖尿病小鼠降血糖作用的實驗研究［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2010，37（8）：1524-1527.

R249.8

A

1004-745X（2017）05-0817-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.020

2016-09-08）

△通信作者（電子郵箱：13760713788@126.com）