丁歡陽(yáng)郭騰飛孫 濤指導(dǎo) 邴雅珺

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

·薪火傳承·

邴雅珺主任醫(yī)師治療老年性胸痹經(jīng)驗(yàn)

丁歡陽(yáng)1△郭騰飛2孫 濤2指導(dǎo) 邴雅珺2

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

邴雅珺主任醫(yī)師是甘肅省名中醫(yī)，師承于名老中醫(yī)劉國(guó)安教授，從事老年病研究數(shù)十年，劉老治療胸痹理論以“通”和“補(bǔ)”為主，邴雅珺主任醫(yī)師在讀傷寒，品金匱，頌內(nèi)經(jīng)的博眾家之長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，師承于劉氏，而不拘泥于劉氏，在“通”和“補(bǔ)”學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上提出“清”“疏”“防”的見(jiàn)解。秉承這種思想，在臨床上治療胸痹屢見(jiàn)奇效?，F(xiàn)從“通”“補(bǔ)”“清”“疏”“防”的基礎(chǔ)上分享邴雅珺主任醫(yī)師治療胸痹的經(jīng)驗(yàn)，以便得到業(yè)界人士的批評(píng)與修正。

胸痹 邴雅珺 學(xué)術(shù)思想

邴雅珺主任醫(yī)師是甘肅省名中醫(yī)，師承于名國(guó)老中醫(yī)劉國(guó)安教授，從事老年病研究數(shù)十年，劉老治療胸痹以“通”和“補(bǔ)”為主要思想，邴雅珺主任醫(yī)師在讀傷寒，品金匱，頌內(nèi)經(jīng)的博眾家之長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，師承于劉氏，而不拘泥于劉氏，在“通”和“補(bǔ)”學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上提出“清”“疏”“防”的理論。胸痹最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。胸痹相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“冠心病”，是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心缺血、缺氧或壞死而引起的胸部不適、胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征［1］，筆者有幸跟隨邴師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將邴師采用“通”“補(bǔ)”“清”“疏”“防”5法治療胸痹的經(jīng)驗(yàn)作如下整理。

1 病因病機(jī)

胸痹的發(fā)生多與寒邪凝滯，飲食勞倦，七情所傷，勞倦內(nèi)傷，年老體虛為主，其病機(jī)有本虛標(biāo)實(shí)兩方面，本虛為氣虛，氣陰兩虛，陽(yáng)氣虛衰，心脈失養(yǎng)；標(biāo)實(shí)為寒凝，氣滯，血瘀，痰濁，痹阻胸陽(yáng)，阻滯心脈［2］。邴師認(rèn)為老年人臟腑功能虛弱，尤其是脾腎生理功能的減退，導(dǎo)致先天之氣不足，后天之氣生成減少，不能滋養(yǎng)先天之氣，導(dǎo)致氣虛。邴師認(rèn)為氣虛主要以后天之氣虛弱，尤其以“宗氣虛”為主。宗氣聚于胸中，上出氣道，灌注心脈，使心臟得以有規(guī)律的收縮及舒張，推動(dòng)血液的運(yùn)行。而老年人脾胃虛弱，不能化氣生血，宗氣不能濡養(yǎng)心脈，使心臟缺血缺氧，導(dǎo)致胸痹的發(fā)生。

2 “通”法用藥體會(huì)

邴師指出，此處的“通”法是狹義的溫通散寒，活血化瘀之法，異于廣義的“通”法。寒邪是胸痹發(fā)生的重要病因病機(jī)，依據(jù)“不通則痛，通則不痛”的理論，在臨床上采用芳香溫通法，如干姜、吳茱萸、細(xì)辛、蜀椒、丁香、木香等；宣痹通陽(yáng)法，如枳實(shí)薤白桂枝湯。胸痹的發(fā)生也與瘀血有關(guān)，瘀血的產(chǎn)生多由氣虛陽(yáng)虛、正氣虧虛或氣陰兩虛而成，也可因痰濁、氣滯發(fā)展而成，采用活血化瘀法佐以益氣養(yǎng)陰化痰理氣之藥，加強(qiáng)祛瘀療效，臨床應(yīng)用上常用復(fù)方丹參滴丸。邴師根據(jù)老年人的特點(diǎn)和秉承劉老的思想“痰瘀常常相兼，即有痰必有瘀，有瘀必有痰，而痰瘀又可兼火毒，故臨床上易導(dǎo)致胸痹的發(fā)生”［3-4］，采用通陽(yáng)散結(jié)、祛痰寬胸法，方用瓜蔞薤白類加活血化瘀類方進(jìn)行加減，如瓜蔞薤白桂枝湯加失笑散等。與岳美中［5］治療“胸痹心痛”的理論一致，岳老認(rèn)為“胸痹心痛”，應(yīng)以陽(yáng)藥及通藥以廓清“陰邪”，不可摻雜“陰柔滋斂”之品。常用“通心陽(yáng)”之枳實(shí)薤白桂枝湯，“行血滯”之變通血府逐瘀湯（當(dāng)歸尾、川芎、桂心、桃仁、紅花、懷牛膝、枳殼、柴胡、桔梗、瓜蔞、薤白），“開(kāi)寒閉”之蘇合香丸。尤其是在活血化瘀治療基礎(chǔ)上不忘加用宣痹通陽(yáng)之法，值得臨床借鑒。趙錫武、柯雪帆均是主張冠心病宣痹通陽(yáng)的代表醫(yī)家［6-7］。邴師指出老年性胸痹患者多都患有糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病，臨床上多采用“通”法治療，以降低血液黏稠度，改善血液循環(huán)，改善老年性胸痹的癥狀。

3 “補(bǔ)”法用藥體會(huì)

邴師指出，胸痹發(fā)病多見(jiàn)于老年人，老年人受其自身的特點(diǎn)，多心氣虛，心陰虛，心陽(yáng)虛，久病及腎，導(dǎo)致腎陽(yáng)虛、腎陰虛。有倦怠乏力，聲低息微，汗出，夜寐欠佳等表現(xiàn)，即虛則補(bǔ)之，采用益氣法，輔以生脈散加減?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究［8］證實(shí)，生脈散不僅能增加冠脈流量、改善心肌供血，還能調(diào)整心肌代謝、增強(qiáng)耐缺氧能力，從而抗心率失常。臨床上以心腎陰虛并見(jiàn)，臨床表現(xiàn)多為心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干便秘為主，多用滋補(bǔ)腎陰、心陰藥為主，如生地黃、玄參、天冬、麥冬等滋陰；心腎陽(yáng)虛則多表現(xiàn)為自汗、神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，臨床上多采用溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)為主，如人參、附子、肉桂、仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)陽(yáng)氣。邵教授認(rèn)為本病病變主要是心氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，血運(yùn)失暢，氣化失和，久則瘀滯脈絡(luò)，痹阻心脈，不通則痛，故發(fā)心痛［9］。邴師強(qiáng)調(diào)心氣充則心血充盈，使心臟有足夠的血液得以供應(yīng)，從而避免胸痹的發(fā)生，提高患者的生存及生活質(zhì)量。值得注意的是要把通與補(bǔ)相結(jié)合起來(lái)，做到通中寓補(bǔ)，補(bǔ)中寓通。

4 “清”法體會(huì)

邴師指出，熱毒為糖尿病、高脂血癥、高脂血癥等病理改變，若未得到有效的治療，久而化熱聚毒。熱毒內(nèi)蘊(yùn)，客于絡(luò)脈，首先可灼傷血脈，造成脈道受損，致使絡(luò)脈拘攣不通或滲灌失常，多數(shù)心系疾病以此為病理基礎(chǔ)。其次熱毒內(nèi)蘊(yùn)，傷津灼液，造成絡(luò)脈中津液不足，不足則使血液凝澀不行，從而導(dǎo)致運(yùn)行不暢，形成血瘀的病理狀態(tài)。老年性胸痹多繼發(fā)于糖尿病、高脂血癥、高黏血癥等病變的基礎(chǔ)上?！端貑?wèn)·刺熱論》記載“心熱病者，先不樂(lè)，數(shù)日乃熱，熱爭(zhēng)則卒心痛”。根據(jù)臨床觀察［10］，許多心絞痛患者平素具有心煩易怒、口干口苦、怕熱多汗、失眠多夢(mèng)、小便黃赤、大便干結(jié)等熱毒內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)，一旦發(fā)生急性冠脈綜合癥則發(fā)病急驟，猝然心痛，痛勢(shì)劇烈，憋悶難忍，或卒發(fā)心悸，心顫難止，甚則猝死，預(yù)后兇險(xiǎn)。在辨證的基礎(chǔ)上，適當(dāng)配伍玄參、連翹、黃連、黃芩、豨薟草、丹參等。氣郁化火者可予基礎(chǔ)治療合丹梔逍遙散；熱在內(nèi)在下，大黃瀉心湯、涼膈散較適；氣郁化火，合丹梔逍遙散；陰虛火旺，常用黃連阿膠湯、交泰丸［11］。陳可冀教授［12］臨證也常以小陷胸湯合四妙勇安湯治療心絞痛熱象偏重者，效果甚佳。邴師認(rèn)為在通與補(bǔ)基礎(chǔ)上加以清熱解毒的藥物可以起到事半功倍的臨床療效，改善患者的臨床癥狀。

5 “疏”法用藥體會(huì)

邴師指出步入老年階段，由于生活環(huán)境、社會(huì)地位落差感、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)條件的變化，老年人心理狀態(tài)發(fā)生極大復(fù)雜。隨著老齡化時(shí)代的到來(lái)，絕大部分老年人患有老年慢性病，甚至合并兩種以上疾病。有的老人還要經(jīng)受老年喪偶、喪子的沉重打擊，加劇他們產(chǎn)生情緒低落、悲觀、恐懼、孤獨(dú)、易激動(dòng)、固執(zhí)、任性等各種各樣的心理狀態(tài)。一系列的變化導(dǎo)致患者肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，臨床可見(jiàn)患者時(shí)欲嘆息，情志不舒時(shí)容易誘發(fā)或加重，得失氣或噯氣則舒，脈弦?！峨s病源流犀燭·心病源流》曰“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血逆耗，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”［13］，在基礎(chǔ)用藥的基礎(chǔ)上給予疏肝解郁的藥物，如柴胡、枳殼、香附、陳皮、合歡皮、郁金等。冠心病患者多有情志不遂病史，臨床表現(xiàn)為胸悶、脅肋脹滿、氣息短促、善太息、抑郁寡歡或急躁易怒、脈弦。因此陳老強(qiáng)調(diào)冠心病發(fā)病時(shí)以邪實(shí)為主，氣郁為先［14］，認(rèn)為郁是冠心病發(fā)病及病情轉(zhuǎn)機(jī)的關(guān)鍵。治療以理氣開(kāi)郁為主，虛實(shí)兼顧，常用越鞠丸合失笑散加西洋參、紅花等，不僅適用于心絞痛，也適用于無(wú)癥狀性心肌缺血。盧尚嶺老中醫(yī)也是從郁論治冠心病的代表醫(yī)家，創(chuàng)制疏解湯，藥用柴胡、白芍、枳實(shí)、郁金、莪術(shù)、香附、薄荷，取得良好的效果，可供臨床參考［15］。邴師指出疏肝解郁法可以有效緩解老年性胸痹的發(fā)生，尤其在治療PCI術(shù)后的抑郁方面有著獨(dú)特的療效，可以預(yù)防胸痹的再次發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

6 “防”法體會(huì)

邴師奉行道法自然觀點(diǎn)，指出春夏是自然界陽(yáng)氣逐漸旺盛的季節(jié)，氣溫逐漸炎熱。依據(jù)“天人合一，天人相應(yīng)”的思想，此時(shí)人體的衛(wèi)陽(yáng)之氣也應(yīng)該浮于外，“陽(yáng)加于陰謂之汗”，人體易于汗出，然陽(yáng)氣浮于外，易于耗散，而營(yíng)陰內(nèi)守，則補(bǔ)陽(yáng)以配陰；夏至一陰生，秋冬季節(jié)自然界寒冷占主導(dǎo)地位，自然界陰寒之氣彌漫大地，甘肅處于西北地區(qū)，西方屬金，金主肅殺沉降，北方為水，與秋冬季節(jié)相應(yīng)，其節(jié)主其位，是故西北地區(qū)秋冬季節(jié)寒冷。根據(jù)“同氣相求”的理論，引動(dòng)機(jī)體內(nèi)的陰氣，“西北之地散而寒之”，當(dāng)?shù)鼐用裣渤耘Ｑ蛉?，陰氣易于枯涸，?yáng)氣潛藏，補(bǔ)陰以配陽(yáng)，從而達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和。這與羅老的觀點(diǎn)相符。羅老推崇“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”之說(shuō)，指出春夏陽(yáng)旺而氣候炎熱，陽(yáng)氣外浮，易于耗散，陰伏于內(nèi)，補(bǔ)陽(yáng)以配陰，故春夏重在補(bǔ)氣補(bǔ)陽(yáng)；秋冬陰盛而氣候寒涼，陰氣引動(dòng)，易于枯涸，陽(yáng)氣潛藏，補(bǔ)陰以配陽(yáng)，故秋冬重在補(bǔ)陰補(bǔ)血，從而達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和［16］。《素問(wèn)·寶命全形論》說(shuō)“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！彼臅r(shí)氣候的變化與人的生命活動(dòng)是對(duì)立而統(tǒng)一的兩個(gè)方面，人體必須適應(yīng)四時(shí)氣候變化來(lái)維持生命活動(dòng)。胸痹多由誘因而發(fā)作，日常生活中應(yīng)避免誘因誘發(fā)胸痹，如注意調(diào)攝精神，《靈樞·口問(wèn)》記載“心者，五臟六腑之大主也……故悲哀憂傷則心動(dòng)”。注意生活起居，寒溫適宜。胸痹的發(fā)生與氣候異常變化有關(guān)，《雜病源流犀燭·心病源流》記載“痛者，風(fēng)涼邪氣乘于心也”。注意飲食調(diào)節(jié)，中醫(yī)認(rèn)為，過(guò)食膏粱厚味易于產(chǎn)生痰濁，阻塞經(jīng)絡(luò)，影響氣的正常運(yùn)行，而發(fā)本病。邴師認(rèn)為“上工治未病”?！爸挝床　本鸵阑加谖慈?，平時(shí)保養(yǎng)是關(guān)鍵，飲食要清淡，食無(wú)過(guò)飽；多吃水果及富含纖維素食物；注意勞逸結(jié)合，堅(jiān)持適當(dāng)活動(dòng)。發(fā)作期應(yīng)立即臥床休息，緩解期注意適當(dāng)休息，保證充足的睡眠，堅(jiān)持力所能及的活動(dòng)，做到動(dòng)中有靜。

7 驗(yàn)案舉例

患者，女性，62歲，2016年3月18日初診。主訴：發(fā)作性胸悶、胸痛5年余?；颊甙l(fā)作性胸悶、胸痛5年余，2011年因家庭瑣事生氣后出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短、脅部疼痛，出汗，夜間出汗明顯，此后每遇情志不疏，前證加重，測(cè)血壓：140/90 mmHg，飲食欠佳，睡眠可，大便干，小便頻。舌淡紅苔薄黃而干，有裂紋，舌下脈絡(luò)曲張，脈弦滑澀。心電圖檢查示：室性早搏，ST-T段壓低。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬氣滯血瘀兼陰虛。治宜疏肝解郁，活血化瘀，滋陰清熱。給予劉老化裁的通冠丸方合柴胡疏肝散加減治療，處方：太子參30 g，生地黃20 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，枳實(shí)20 g，丹參20 g，當(dāng)歸15 g，水蛭粉4 g（沖服），三七粉4 g（沖服），五靈脂10 g，柴胡15 g，郁金15 g，川芎10 g，金銀花15 g，黃芩15 g，甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎服。2診：服藥后胸悶氣短、胸脅部疼痛減輕，出汗減輕，心前區(qū)憋悶感明顯緩解，薄黃苔退去，減金銀花，黃芩，加蒲黃10 g（包煎），繼續(xù)服用20余劑，諸證好轉(zhuǎn)。將此藥共研細(xì)末，每次服用5 g，每日3次，以鞏固療效。囑患者避免勞累、情緒激動(dòng)、適寒溫，慎飲食。

按語(yǔ)：患者為老年人，臟腑功能減退，患者肝氣郁滯，氣滯則血不行，導(dǎo)致血瘀，不通則痛，瘀阻心脈，則胸痹心痛，自汗，小便頻，苔薄黃而干、有裂紋，舌淡紅、有瘀斑，舌下脈絡(luò)曲張，脈弦滑澀，均為氣滯血瘀兼陰虛之象。故在疏肝行氣時(shí)給予活血，即氣行則血行，無(wú)論虛實(shí)，均應(yīng)配合運(yùn)用活血化瘀之藥。方中瓜蔞、薤白、枳實(shí)以豁痰下氣，寬胸散結(jié)，下氣破結(jié)，消痞除滿；丹參、川芎、當(dāng)歸以養(yǎng)血活血，行氣止痛；水蛭、五靈脂、三七粉祛瘀生新，活血止痛、破血逐瘀；麥冬、太子參、生地黃以養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神；柴胡、郁金疏肝解郁。金銀花，黃芩清熱解毒。該驗(yàn)案體現(xiàn)上述治法中通補(bǔ)結(jié)合，舒清并用的治法，輔以防法，緩解并改善患者的臨床癥狀。從而達(dá)到治病救人的目的。

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R249.8

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1004-745X（2017）05-0814-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.019

2016-08-24）

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