丁歡陽郭騰飛孫 濤指導 邴雅珺

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

·薪火傳承·

邴雅珺主任醫(yī)師治療老年性胸痹經驗

丁歡陽1△郭騰飛2孫 濤2指導 邴雅珺2

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

邴雅珺主任醫(yī)師是甘肅省名中醫(yī)，師承于名老中醫(yī)劉國安教授，從事老年病研究數十年，劉老治療胸痹理論以“通”和“補”為主，邴雅珺主任醫(yī)師在讀傷寒，品金匱，頌內經的博眾家之長的基礎上，師承于劉氏，而不拘泥于劉氏，在“通”和“補”學術思想基礎上提出“清”“疏”“防”的見解。秉承這種思想，在臨床上治療胸痹屢見奇效?，F從“通”“補”“清”“疏”“防”的基礎上分享邴雅珺主任醫(yī)師治療胸痹的經驗，以便得到業(yè)界人士的批評與修正。

胸痹 邴雅珺 學術思想

邴雅珺主任醫(yī)師是甘肅省名中醫(yī)，師承于名國老中醫(yī)劉國安教授，從事老年病研究數十年，劉老治療胸痹以“通”和“補”為主要思想，邴雅珺主任醫(yī)師在讀傷寒，品金匱，頌內經的博眾家之長的基礎上，師承于劉氏，而不拘泥于劉氏，在“通”和“補”學術思想基礎上提出“清”“疏”“防”的理論。胸痹最早見于《內經》。胸痹相當于現代醫(yī)學中的“冠心病”，是因冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈功能性改變導致心缺血、缺氧或壞死而引起的胸部不適、胸痛為主要表現的臨床綜合征［1］，筆者有幸跟隨邴師學習，現將邴師采用“通”“補”“清”“疏”“防”5法治療胸痹的經驗作如下整理。

1 病因病機

胸痹的發(fā)生多與寒邪凝滯，飲食勞倦，七情所傷，勞倦內傷，年老體虛為主，其病機有本虛標實兩方面，本虛為氣虛，氣陰兩虛，陽氣虛衰，心脈失養(yǎng)；標實為寒凝，氣滯，血瘀，痰濁，痹阻胸陽，阻滯心脈［2］。邴師認為老年人臟腑功能虛弱，尤其是脾腎生理功能的減退，導致先天之氣不足，后天之氣生成減少，不能滋養(yǎng)先天之氣，導致氣虛。邴師認為氣虛主要以后天之氣虛弱，尤其以“宗氣虛”為主。宗氣聚于胸中，上出氣道，灌注心脈，使心臟得以有規(guī)律的收縮及舒張，推動血液的運行。而老年人脾胃虛弱，不能化氣生血，宗氣不能濡養(yǎng)心脈，使心臟缺血缺氧，導致胸痹的發(fā)生。

2 “通”法用藥體會

邴師指出，此處的“通”法是狹義的溫通散寒，活血化瘀之法，異于廣義的“通”法。寒邪是胸痹發(fā)生的重要病因病機，依據“不通則痛，通則不痛”的理論，在臨床上采用芳香溫通法，如干姜、吳茱萸、細辛、蜀椒、丁香、木香等；宣痹通陽法，如枳實薤白桂枝湯。胸痹的發(fā)生也與瘀血有關，瘀血的產生多由氣虛陽虛、正氣虧虛或氣陰兩虛而成，也可因痰濁、氣滯發(fā)展而成，采用活血化瘀法佐以益氣養(yǎng)陰化痰理氣之藥，加強祛瘀療效，臨床應用上常用復方丹參滴丸。邴師根據老年人的特點和秉承劉老的思想“痰瘀常常相兼，即有痰必有瘀，有瘀必有痰，而痰瘀又可兼火毒，故臨床上易導致胸痹的發(fā)生”［3-4］，采用通陽散結、祛痰寬胸法，方用瓜蔞薤白類加活血化瘀類方進行加減，如瓜蔞薤白桂枝湯加失笑散等。與岳美中［5］治療“胸痹心痛”的理論一致，岳老認為“胸痹心痛”，應以陽藥及通藥以廓清“陰邪”，不可摻雜“陰柔滋斂”之品。常用“通心陽”之枳實薤白桂枝湯，“行血滯”之變通血府逐瘀湯（當歸尾、川芎、桂心、桃仁、紅花、懷牛膝、枳殼、柴胡、桔梗、瓜蔞、薤白），“開寒閉”之蘇合香丸。尤其是在活血化瘀治療基礎上不忘加用宣痹通陽之法，值得臨床借鑒。趙錫武、柯雪帆均是主張冠心病宣痹通陽的代表醫(yī)家［6-7］。邴師指出老年性胸痹患者多都患有糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等疾病，臨床上多采用“通”法治療，以降低血液黏稠度，改善血液循環(huán)，改善老年性胸痹的癥狀。

3 “補”法用藥體會

邴師指出，胸痹發(fā)病多見于老年人，老年人受其自身的特點，多心氣虛，心陰虛，心陽虛，久病及腎，導致腎陽虛、腎陰虛。有倦怠乏力，聲低息微，汗出，夜寐欠佳等表現，即虛則補之，采用益氣法，輔以生脈散加減?，F代藥理學研究［8］證實，生脈散不僅能增加冠脈流量、改善心肌供血，還能調整心肌代謝、增強耐缺氧能力，從而抗心率失常。臨床上以心腎陰虛并見，臨床表現多為心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干便秘為主，多用滋補腎陰、心陰藥為主，如生地黃、玄參、天冬、麥冬等滋陰；心腎陽虛則多表現為自汗、神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹，舌質淡胖，臨床上多采用溫補陽氣，振奮心陽為主，如人參、附子、肉桂、仙茅、仙靈脾、補骨脂等溫補陽氣。邵教授認為本病病變主要是心氣不足，鼓動無力，血運失暢，氣化失和，久則瘀滯脈絡，痹阻心脈，不通則痛，故發(fā)心痛［9］。邴師強調心氣充則心血充盈，使心臟有足夠的血液得以供應，從而避免胸痹的發(fā)生，提高患者的生存及生活質量。值得注意的是要把通與補相結合起來，做到通中寓補，補中寓通。

4 “清”法體會

邴師指出，熱毒為糖尿病、高脂血癥、高脂血癥等病理改變，若未得到有效的治療，久而化熱聚毒。熱毒內蘊，客于絡脈，首先可灼傷血脈，造成脈道受損，致使絡脈拘攣不通或滲灌失常，多數心系疾病以此為病理基礎。其次熱毒內蘊，傷津灼液，造成絡脈中津液不足，不足則使血液凝澀不行，從而導致運行不暢，形成血瘀的病理狀態(tài)。老年性胸痹多繼發(fā)于糖尿病、高脂血癥、高黏血癥等病變的基礎上?！端貑枴ご虩嵴摗酚涊d“心熱病者，先不樂，數日乃熱，熱爭則卒心痛”。根據臨床觀察［10］，許多心絞痛患者平素具有心煩易怒、口干口苦、怕熱多汗、失眠多夢、小便黃赤、大便干結等熱毒內蘊的表現，一旦發(fā)生急性冠脈綜合癥則發(fā)病急驟，猝然心痛，痛勢劇烈，憋悶難忍，或卒發(fā)心悸，心顫難止，甚則猝死，預后兇險。在辨證的基礎上，適當配伍玄參、連翹、黃連、黃芩、豨薟草、丹參等。氣郁化火者可予基礎治療合丹梔逍遙散；熱在內在下，大黃瀉心湯、涼膈散較適；氣郁化火，合丹梔逍遙散；陰虛火旺，常用黃連阿膠湯、交泰丸［11］。陳可冀教授［12］臨證也常以小陷胸湯合四妙勇安湯治療心絞痛熱象偏重者，效果甚佳。邴師認為在通與補基礎上加以清熱解毒的藥物可以起到事半功倍的臨床療效，改善患者的臨床癥狀。

5 “疏”法用藥體會

邴師指出步入老年階段，由于生活環(huán)境、社會地位落差感、經濟基礎條件的變化，老年人心理狀態(tài)發(fā)生極大復雜。隨著老齡化時代的到來，絕大部分老年人患有老年慢性病，甚至合并兩種以上疾病。有的老人還要經受老年喪偶、喪子的沉重打擊，加劇他們產生情緒低落、悲觀、恐懼、孤獨、易激動、固執(zhí)、任性等各種各樣的心理狀態(tài)。一系列的變化導致患者肝失疏泄，肝氣郁結，臨床可見患者時欲嘆息，情志不舒時容易誘發(fā)或加重，得失氣或噯氣則舒，脈弦。《雜病源流犀燭·心病源流》曰“總之七情之由作心痛，七情失調可致氣血逆耗，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”［13］，在基礎用藥的基礎上給予疏肝解郁的藥物，如柴胡、枳殼、香附、陳皮、合歡皮、郁金等。冠心病患者多有情志不遂病史，臨床表現為胸悶、脅肋脹滿、氣息短促、善太息、抑郁寡歡或急躁易怒、脈弦。因此陳老強調冠心病發(fā)病時以邪實為主，氣郁為先［14］，認為郁是冠心病發(fā)病及病情轉機的關鍵。治療以理氣開郁為主，虛實兼顧，常用越鞠丸合失笑散加西洋參、紅花等，不僅適用于心絞痛，也適用于無癥狀性心肌缺血。盧尚嶺老中醫(yī)也是從郁論治冠心病的代表醫(yī)家，創(chuàng)制疏解湯，藥用柴胡、白芍、枳實、郁金、莪術、香附、薄荷，取得良好的效果，可供臨床參考［15］。邴師指出疏肝解郁法可以有效緩解老年性胸痹的發(fā)生，尤其在治療PCI術后的抑郁方面有著獨特的療效，可以預防胸痹的再次發(fā)生，提高患者的生活質量。

6 “防”法體會

邴師奉行道法自然觀點，指出春夏是自然界陽氣逐漸旺盛的季節(jié)，氣溫逐漸炎熱。依據“天人合一，天人相應”的思想，此時人體的衛(wèi)陽之氣也應該浮于外，“陽加于陰謂之汗”，人體易于汗出，然陽氣浮于外，易于耗散，而營陰內守，則補陽以配陰；夏至一陰生，秋冬季節(jié)自然界寒冷占主導地位，自然界陰寒之氣彌漫大地，甘肅處于西北地區(qū)，西方屬金，金主肅殺沉降，北方為水，與秋冬季節(jié)相應，其節(jié)主其位，是故西北地區(qū)秋冬季節(jié)寒冷。根據“同氣相求”的理論，引動機體內的陰氣，“西北之地散而寒之”，當地居民喜吃牛羊肉，陰氣易于枯涸，陽氣潛藏，補陰以配陽，從而達到陰陽調和。這與羅老的觀點相符。羅老推崇“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”之說，指出春夏陽旺而氣候炎熱，陽氣外浮，易于耗散，陰伏于內，補陽以配陰，故春夏重在補氣補陽；秋冬陰盛而氣候寒涼，陰氣引動，易于枯涸，陽氣潛藏，補陰以配陽，故秋冬重在補陰補血，從而達到陰陽調和［16］?！端貑枴毭握摗氛f“人以天地之氣生，四時之法成。”四時氣候的變化與人的生命活動是對立而統(tǒng)一的兩個方面，人體必須適應四時氣候變化來維持生命活動。胸痹多由誘因而發(fā)作，日常生活中應避免誘因誘發(fā)胸痹，如注意調攝精神，《靈樞·口問》記載“心者，五臟六腑之大主也……故悲哀憂傷則心動”。注意生活起居，寒溫適宜。胸痹的發(fā)生與氣候異常變化有關，《雜病源流犀燭·心病源流》記載“痛者，風涼邪氣乘于心也”。注意飲食調節(jié)，中醫(yī)認為，過食膏粱厚味易于產生痰濁，阻塞經絡，影響氣的正常運行，而發(fā)本病。邴師認為“上工治未病”?！爸挝床　本鸵阑加谖慈唬綍r保養(yǎng)是關鍵，飲食要清淡，食無過飽；多吃水果及富含纖維素食物；注意勞逸結合，堅持適當活動。發(fā)作期應立即臥床休息，緩解期注意適當休息，保證充足的睡眠，堅持力所能及的活動，做到動中有靜。

7 驗案舉例

患者，女性，62歲，2016年3月18日初診。主訴：發(fā)作性胸悶、胸痛5年余?；颊甙l(fā)作性胸悶、胸痛5年余，2011年因家庭瑣事生氣后出現心慌、胸悶、氣短、脅部疼痛，出汗，夜間出汗明顯，此后每遇情志不疏，前證加重，測血壓：140/90 mmHg，飲食欠佳，睡眠可，大便干，小便頻。舌淡紅苔薄黃而干，有裂紋，舌下脈絡曲張，脈弦滑澀。心電圖檢查示：室性早搏，ST-T段壓低。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬氣滯血瘀兼陰虛。治宜疏肝解郁，活血化瘀，滋陰清熱。給予劉老化裁的通冠丸方合柴胡疏肝散加減治療，處方：太子參30 g，生地黃20 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，枳實20 g，丹參20 g，當歸15 g，水蛭粉4 g（沖服），三七粉4 g（沖服），五靈脂10 g，柴胡15 g，郁金15 g，川芎10 g，金銀花15 g，黃芩15 g，甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎服。2診：服藥后胸悶氣短、胸脅部疼痛減輕，出汗減輕，心前區(qū)憋悶感明顯緩解，薄黃苔退去，減金銀花，黃芩，加蒲黃10 g（包煎），繼續(xù)服用20余劑，諸證好轉。將此藥共研細末，每次服用5 g，每日3次，以鞏固療效。囑患者避免勞累、情緒激動、適寒溫，慎飲食。

按語：患者為老年人，臟腑功能減退，患者肝氣郁滯，氣滯則血不行，導致血瘀，不通則痛，瘀阻心脈，則胸痹心痛，自汗，小便頻，苔薄黃而干、有裂紋，舌淡紅、有瘀斑，舌下脈絡曲張，脈弦滑澀，均為氣滯血瘀兼陰虛之象。故在疏肝行氣時給予活血，即氣行則血行，無論虛實，均應配合運用活血化瘀之藥。方中瓜蔞、薤白、枳實以豁痰下氣，寬胸散結，下氣破結，消痞除滿；丹參、川芎、當歸以養(yǎng)血活血，行氣止痛；水蛭、五靈脂、三七粉祛瘀生新，活血止痛、破血逐瘀；麥冬、太子參、生地黃以養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神；柴胡、郁金疏肝解郁。金銀花，黃芩清熱解毒。該驗案體現上述治法中通補結合，舒清并用的治法，輔以防法，緩解并改善患者的臨床癥狀。從而達到治病救人的目的。

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R249.8

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1004-745X（2017）05-0814-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.019

2016-08-24）

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